顱底結(jié)構(gòu)的影像解剖及病變分析肖慧通用課件

1、顱底結(jié)構(gòu)的影像解剖及病變分析肖慧顱底結(jié)構(gòu)特點(diǎn)解剖關(guān)系復(fù)雜，孔、裂、管眾多位置深在，涉及面廣與顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)關(guān)系密切為溝通顱內(nèi)外神經(jīng)、血管進(jìn)出的通道顱底內(nèi)面觀前顱底額骨嵴、額竇后壁為前界蝶骨小翼和鞍結(jié)節(jié)為后界包括盲孔和篩孔The ethmoid bone （篩骨）嗅溝 雞冠嗅球前顱底病變腦膜源性：如腦膜瘤骨源性：如骨肉瘤，骨纖維異常增生癥嗅神經(jīng)來(lái)源：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤其他：鼻腔、鼻竇、眼眶腫瘤等M，42歲M，54歲，頭痛伴左側(cè)眼球突出3月手術(shù)病理：左側(cè)顱鼻眶溝通低分化鱗狀細(xì)胞癌篩骨及蝶骨纖維異常增生癥M，19歲中顱底前界是蝶骨大翼、小翼后界是顳骨巖部通行視神經(jīng)管、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔、破裂孔等眶上

2、裂圓孔及上頜神經(jīng)卵圓孔及下頜神經(jīng)棘孔翼管翼腭窩(pterygopalatine fossa)為上頜骨體、蝶骨翼突和腭骨之間的狹窄間隙內(nèi)容物：上頜動(dòng)脈終末支及伴行小靜脈、上頜神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié)翼腭窩的交通：向后-圓孔-顱中窩向后下-翼管-破裂孔向下-腭大孔-口腔向外-翼上頜裂-顳下窩向內(nèi)-蝶腭孔-蝶篩隱窩、鼻腔向前上-眶下裂-眼眶翼腭窩翼腭窩神經(jīng)鞘瘤起源于Schwann細(xì)胞，生長(zhǎng)緩慢，較大時(shí)產(chǎn)生壓迫癥狀翼腭窩內(nèi)邊界清楚的圓形腫塊翼腭窩擴(kuò)大，局部骨質(zhì)呈壓迫性改變CT呈等或低密度，腫塊較小時(shí)常不能顯示MRI因細(xì)胞成分含量不同，表現(xiàn)不一F，35歲翼腭窩神經(jīng)鞘瘤翼腭窩繼發(fā)惡性腫瘤鼻咽癌為侵犯翼腭窩最常見(jiàn)惡

3、性腫瘤，其他還有上頜竇癌、上腭癌、鼻腔癌等在鄰近原發(fā)腫瘤基礎(chǔ)上，翼腭窩不規(guī)則軟組織腫塊，翼腭窩擴(kuò)大，局部骨質(zhì)浸潤(rùn)性破壞 M，53歲鼻咽癌侵犯右側(cè)翼腭窩翼腭窩炎性假瘤常繼發(fā)于鄰近的眼眶、鼻竇等部位的炎性病變，為原因不明的非特異性炎癥CT：翼腭窩脂肪低密度被軟組織影取代，邊界不清，周圍骨質(zhì)表現(xiàn)為增生或硬化MRI：脂肪高信號(hào)被低或等信號(hào)取代，T2WI明顯低信號(hào)為典型表現(xiàn)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化M49歲海綿竇(cavernous sinus)為硬腦膜靜脈竇，位于垂體和蝶骨體兩側(cè)，自眶上裂內(nèi)段到顳骨巖部尖端通過(guò)結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)動(dòng)脈，動(dòng)眼、滑車、三叉神經(jīng)的眼支和上頜支、展神經(jīng)血流及交通：前：為眼靜脈和蝶頂竇外：大腦中靜

4、脈、導(dǎo)靜脈、腦膜中動(dòng)脈下：Vesalius導(dǎo)靜脈、并與翼叢相交通后：巖上竇、巖下竇內(nèi)：海綿間竇海綿竇前及中央部層面海綿竇病變海綿竇神經(jīng)鞘瘤主要來(lái)源于三叉神經(jīng)（1，2支多見(jiàn)），其次來(lái)源于展神經(jīng)原發(fā)部位不同，海綿竇神經(jīng)鞘瘤累及結(jié)構(gòu)不同海綿竇增寬、膨隆，較大病變可騎跨中后顱窩主要和腦膜瘤鑒別M，24歲右側(cè)眼球突出4月 顱眶溝通腦膜瘤F，56歲F，42歲右側(cè)海綿竇腦膜瘤海綿竇區(qū)動(dòng)脈瘤在形態(tài)上分為囊形、梭形和梭囊混合形MR表現(xiàn)與流速、腔內(nèi)是否存在血栓及腔內(nèi)形成血栓的時(shí)間有關(guān)，信號(hào)多樣MR表現(xiàn)為流空信號(hào)及搏動(dòng)偽影提示動(dòng)脈瘤MRA和CTA可明確診斷海綿竇區(qū)動(dòng)脈瘤Tolosa-Hunt綜合征又名痛性眼肌麻痹綜

5、合征，為原因不明的海綿竇非特異性炎癥好發(fā)年齡3075歲，男性稍多，單側(cè)多見(jiàn)臨床表現(xiàn)單側(cè)急性或亞急性發(fā)作的眶后疼痛和顱神經(jīng)麻痹癥狀，激素治療有效MR表現(xiàn)為海綿竇增寬，T1、T2等或稍低信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化診斷前需排除腫瘤，特別是鼻咽癌侵犯海綿竇M，57歲，左額部疼痛 左眼外展受限中顱窩骨源性病變軟骨肉瘤為緩慢生長(zhǎng)的惡性軟骨性腫瘤，源于軟骨、軟骨化骨或腦膜原始間充質(zhì)細(xì)胞占顱底腫瘤6%，2/3起源于巖枕裂，1/3源于蝶骨底前部顱底中線旁腫瘤伴骨質(zhì)破壞，侵襲性生長(zhǎng)，50%以上可見(jiàn)特征性軟骨樣鈣化基質(zhì)軟骨肉瘤累及顳骨巖部后顱底前界是顳骨巖部和枕骨斜坡后界是枕骨和顳骨乳突部包括枕骨大孔、舌下神經(jīng)管和頸靜脈孔

6、等重要孔道頸靜脈孔（jugular foramen）位于前外側(cè)顳骨巖部與后內(nèi)側(cè)枕骨之間顳骨巖部的頸靜脈嵴將其分為前內(nèi)方較小的神經(jīng)部和后外側(cè)較大的血管部神經(jīng)部通過(guò)結(jié)構(gòu)：舌咽神經(jīng)及鼓室支（Jacobsen神經(jīng)）、巖下竇血管部通過(guò)結(jié)構(gòu)：迷走神經(jīng)及聽(tīng)支（Arnold神經(jīng)）、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈頸靜脈孔頸靜脈球瘤（glomus jugulare tumor)多發(fā)生于頸靜脈球外膜的球樣小體浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的分葉狀實(shí)性腫塊，血供豐富，內(nèi)含豐富的血管網(wǎng)和血竇常以搏動(dòng)性耳鳴、聽(tīng)力減退為首發(fā)癥狀頸靜脈孔區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，常累及骨室，可跨顱內(nèi)外生長(zhǎng)MRI：鹽-胡椒征為特征性表現(xiàn)頸靜脈球瘤Differential Diagn

7、osis頸靜脈球假瘤頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤神經(jīng)鞘瘤后顱窩神經(jīng)鞘瘤CPA區(qū)最常見(jiàn)聽(tīng)神經(jīng)瘤表現(xiàn)內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，局部明顯強(qiáng)化腫塊三叉神經(jīng)鞘瘤多呈啞鈴型騎跨中后顱窩舌下神經(jīng)鞘瘤位于舌下神經(jīng)走行區(qū)，可跨顱內(nèi)外生長(zhǎng)，病側(cè)舌下神經(jīng)管擴(kuò)大雙側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤舌下神經(jīng)管舌下神經(jīng)鞘瘤舌下神經(jīng)鞘瘤脊索瘤（chordoma）35%發(fā)生于顱底，50%發(fā)生于骶尾骨，15%發(fā)生于椎體以斜坡為中心的破壞性腫塊，最常發(fā)生于蝶-枕骨軟骨聯(lián)合處MR T2WI不均勻高信號(hào)，T1WI信號(hào)多樣，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化主要和垂體大腺瘤、軟骨肉瘤、顱咽管瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別M，43歲T1WIT1WI+C小 結(jié)顱底區(qū)域病變，首先要注意與正常解剖結(jié)構(gòu)相鑒別顱底某些區(qū)域的

8、腫瘤有明顯的區(qū)域性，只特發(fā)于某些部位部分顱底病變需結(jié)合CT診斷顱神經(jīng)病變視N動(dòng)眼N三叉N展N面聽(tīng)N滑車N三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等是一組相應(yīng)顱神經(jīng)過(guò)度興奮，功能異常的疾病。分為繼發(fā)性與原發(fā)性。繼發(fā)性多由于橋小腦角區(qū)占位性病變直接壓迫相應(yīng)顱神經(jīng)引起。原發(fā)性其病因目前尚未完全肯定。目前認(rèn)為其最常見(jiàn)病因是由于相應(yīng)顱神經(jīng)REZ（Root Entry、Exit Zone) 受搏動(dòng)性血管壓迫，造成局部神經(jīng)脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)過(guò)度興奮。顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression, MVD)是目前有效的治療方法。術(shù)前明確的病因診斷，對(duì)于篩選手術(shù)病人，指導(dǎo)術(shù)中正確

9、判斷責(zé)任血管的來(lái)源、把握神經(jīng)血管關(guān)系十分重要。MR檢查方法常規(guī)MRIMRTA（Magnetic Resonance Tomographic Angiography)：3D-TOF-SPGR常規(guī)MR的局限性常規(guī)MRI對(duì)神經(jīng)血管壓迫顯示率低，僅為1053。較粗大的動(dòng)脈多可顯示，小血管無(wú)法直接分辨。特別是小腦前下動(dòng)脈(AICA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)及其分支等一些相對(duì)較細(xì)小的責(zé)任血管。MRTA的優(yōu)點(diǎn)3D-TOF-MRA技術(shù)增加了血流和靜態(tài)組織間的對(duì)比度，提高了血管壓迫神經(jīng)陽(yáng)性符合率。多方位薄層成像判斷顱神經(jīng)與血管的關(guān)系?？赏ㄟ^(guò)最大密度投影(MIP)技術(shù)實(shí)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)成像，有助了解責(zé)任血管的來(lái)

10、源與行徑。增強(qiáng)MRTA可提高靜脈責(zé)任血管的檢出率。正常三叉神經(jīng)F,58Y.Right trigeminal neuralgia.責(zé)任血管90%為動(dòng)脈，10%為靜脈。壓迫三叉神經(jīng)常見(jiàn)的動(dòng)脈為SCA、AICA、PICA、BA；位置偏移或增粗的橋腦橫靜脈和橋靜脈是常見(jiàn)的致病靜脈。壓迫面神經(jīng)常見(jiàn)的動(dòng)脈為PICA、AICA、VA、SCA、BA。壓迫舌咽神經(jīng)多見(jiàn)于PICA、VA。責(zé)任血管MRTA 檢查中神經(jīng)與周圍血管關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn): 壓迫關(guān)系:神經(jīng)血管接觸部位示神經(jīng)根有壓跡改變; 接觸關(guān)系:神經(jīng)根與鄰近血管之間的最短距離等于此血管的管壁厚度，神經(jīng)根無(wú)明顯壓跡; 無(wú)接觸關(guān)系:神經(jīng)根與鄰近血管之間的最短距離大于此血管的管壁厚度。F,37Y. Left trigeminal neuralgia.F,26Y. Left trigeminal neuralgia.MRTA的局限性三叉神經(jīng)根及面聽(tīng)神經(jīng)鄰近的小血管袢環(huán)繞神經(jīng)走