顱腦疾病病人的護理外科護理學通用課件

1、顱腦疾病病人的護理外科護理學第十章 顱腦疾病病人的護理葉國英 寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院第十章 顱腦疾病病人的護理421433本章小結3目 錄1111本章重點難點顱內壓增高病人的護理 顱腦損傷病人的護理 腦膿腫病人的護理 顱內和椎管內腫瘤病人的護理 腦血管病變病人的護理 1概念：顱內壓增高、腦疝、腦震蕩、中間清醒期、逆行性健忘。 2顱內壓增高三主癥，小腦膜切跡疝和枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)及枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝區(qū)別點。 3格拉斯哥昏迷評分法：從睜眼、言語、運動三方面的反應進行評分，以三者積分來表示意識障礙的程度。 4顱內壓增高時每日輸入量不超過15002000ml，其中生理鹽水不超過500 ml，輸液

2、速度不宜過快，但使用20%甘露醇應快速滴完（250ml，1530min）。 5顱底骨折本身無需特殊治療，重點在于觀察有無腦損傷，做好腦脊液漏護理。 6腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫）的臨床表現(xiàn)，以及動態(tài)的病情觀察，觀察項目有意識、瞳孔、生命體征、神經系統(tǒng)體征、自覺癥狀等，以意識觀察最為重點。本章重點難點第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理案例導入 王先生，56歲，門診以“顱內腫瘤”收治入院。入院待手術治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當班護士，請思考：1.王先生可能發(fā)生了什么情況？ 2.應對王先生采取哪些護理措施？第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理一、定義顱內壓是顱腔

3、內容物對顱壁所產生的壓力。成人顱內壓為70200mmH2O（0.72.0KPa）。兒童為50100mmH2O（0.51.0KPa）。第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理二、顱內壓的調節(jié)正常顱內壓：顱內容物包括腦組織、腦脊液、血液（14001500ml）三者總體積與顱腔容積相適應，使顱內壓保持穩(wěn)定的壓力。當顱內壓增高時：第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理三、病因 1.顱腔內容物體積腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦脊液增多：腦積水等腦血流量增加：高碳酸血癥等顱腔內額外的占位性變：腫瘤、血腫等2.顱腔容積縮減狹顱畸形、大片凹陷性顱骨骨折等第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理四、護理評估 健康史 ：了解疾病史，初步明確顱內

4、壓增高的原因了解有無誘發(fā)顱內壓增高的因素了解有無合并其他系統(tǒng)疾病第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理四、護理評估 顱內高壓三主癥頭痛嘔吐視神經乳頭水腫意識障礙 生命體征紊亂:庫欣（Cushing）反應其他:復視、陣發(fā)性黑朦、頭暈 等腦疝（死亡的主要原因）身體狀況癥狀與體征第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理四、護理評估 分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理四、護理評估 癥狀與體征顱內壓增高癥狀劇烈頭痛和頻繁嘔吐意識障礙進行性加重瞳孔病變的同側大小、對光反射等變化肢體病變的對側肢體肌力減弱或麻痹生命體征變化明顯，庫欣反應第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理四、護理評估 癥狀與體征劇烈頭痛和頻

5、繁嘔吐枕下疼痛頸項強直、強迫頭位 生命體征紊亂出現(xiàn)較早，迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭 特點：生命體征改變早，意識障礙及瞳孔變化較晚第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理輔助檢查影像學檢查 ：CT是診斷顱內占位性病變的首選腦血管造影：主要用于疑有腦血管畸形或動脈瘤等疾病 腰椎穿刺：有引起腦疝的危險，對顱內壓增高明顯者應禁用 心理-社會狀況了解病人心理反應了解病人對疾病的認知程度了解家屬對疾病的認知及對病人的關心和支持程度四、護理評估 第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理病因治療：是最理想有效的治療方法。降低顱內壓脫水治療：常用的脫水方法有滲透性脫水與利尿性脫水兩種 糖皮質激素治療過度換氣或給氧 冬眠低溫治療 緊急情況下

6、，腦室穿刺引流腦脊液 處理原則四、護理評估 第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理五、護理問題與護理目標 護理問題護理目標疼痛病人主訴頭痛減輕，舒適感增強 組織灌注量改變病人腦組織灌注正常，意識障礙得到改善，生命體征平穩(wěn)營養(yǎng)失調：低于機體需要量病人營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，體液恢復平衡 焦慮/恐懼病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定 潛在的并發(fā)癥： 腦疝、窒息等病人呼吸道通暢，無腦疝、嗆咳、誤咽等發(fā)生第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理六、護理措施 1.休息：絕對臥床休息2.體位：抬高床頭1530的斜坡位 3.吸氧：持續(xù)或間斷吸氧4.適當限制入液量：成人每日輸液量控制在15002000ml ，其中生理鹽水不超過500ml

7、,輸液速度慢5.維持正常體溫6.加強基礎護理1.意識2.瞳孔3.生命體征4.肢體活動和癲癇發(fā)作5.頭痛、嘔吐等癥狀6.顱內壓動態(tài)監(jiān)測一般護理病情觀察第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理六、護理措施 1.安靜休息 2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳嗽和便秘 4.及時控制癲癇發(fā)作 1.高熱：39以上應物理降溫，必要時應用冬眠低溫療法 2.頭痛：最好方法是應用高滲性脫水劑，適當應用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶3.躁動：尋找原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強制約束 4.嘔吐：及時清除嘔吐物，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀防止顱內壓驟升 對癥護理第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理1.脫水治療的護理：按醫(yī)囑定時、反復使用，停藥前逐漸減量或

8、延長給藥間隔使用20%甘露醇250ml，1530min內快速輸入使用呋塞米需注意有無血糖升高加強觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用2.激素治療的護理：加強觀察，有無消化道應激性潰瘍和感染等副作用藥物治療護理 六、護理措施 第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理快速靜脈輸注20%甘露醇 保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術的準備 腦疝的急救與護理六、護理措施 第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理5.拔管時間：引流一般不超過57天，開顱術后不超過34天1.嚴格無菌操作，防腦脊液逆流，注意整個裝置無菌2.固定，防止脫出3.通暢，防止受壓、折疊、扭曲、成角等4.禁忌

9、流速過快：引流袋最高處距側腦室的距離：1015cm腦室外引流的護理 六、護理措施 第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理冬眠低溫療法的護理1.安置于單人房間2.用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓3.用冬眠藥半小時內不能搬動病人或為病人翻身，不能物理降溫4.密切觀察病情，肛溫3234為宜，收縮壓 10.6kpa5.液體輸入量每日不宜超過1500ml6.預防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥7.終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物8.疑有顱內血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法六、護理措施 第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理案例導入 急診室來了一位頭部外傷10小時的男性病人。親屬敘

10、述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時，以后神志蘇醒。2小時前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護士，當你了解完病人的病情后，請思考：1.該病人可能發(fā)生了什么情況？ 2.你將如何護理？第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理一、顱腦損傷分類 第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理頭皮撕脫傷頭皮裂傷頭皮血腫腦損傷顱骨損傷分類 頭皮損傷顱底骨折顱蓋骨折凹陷骨折線形骨折顱后窩骨折顱中窩骨折前顱窩骨折腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 顱腦血腫 腦水腫腦疝二、護理評估1.詳細了解受傷經過2.評估病人有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無中間清醒期，有無口鼻耳流血和腦脊液外漏3.了解急救情況，了解既往健康狀況1.頭皮損傷2.顱

11、骨骨折3.腦損傷1.影像學檢查：CT檢查是首選2.腦脊液檢查 健康史身體狀況輔助檢查 心理-社會狀況 二、護理評估頭皮損傷頭皮血腫血腫類型臨床表現(xiàn)皮下血腫范圍較局限，張力高，邊緣隆起，中央凹陷，壓痛明顯 帽狀腱膜下血腫出血易擴散，可蔓延至全頭部，頭顱增大，腫脹，波動感明顯，失血量多 骨膜下血腫血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內，張力較高 頭皮裂傷：傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，出血量大，不易自行停止，嚴重者可伴有休克。頭皮撕脫傷：頭皮缺失，顱骨外露，劇烈疼痛及大量出血可致休克。第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理二、護理評估顱骨骨折顱蓋骨折 線形骨折凹陷骨折粉碎性骨折骨折部位腦脊液漏瘀斑部位累及的

12、腦神經顱前窩鼻漏眶周、球結膜下(“熊貓眼”征)顱中窩鼻漏或耳漏 乳突區(qū)顱后窩無乳突部、咽后壁顱底骨折第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理線形骨折第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理粉碎性骨折第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理顱前凹骨折眶周廣泛瘀血顱中凹骨折耳后瘀血顱底骨折第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理二、護理評估腦損傷腦震蕩 短暫昏迷史30分鐘 近事遺忘 (逆行性遺忘)頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐神經系統(tǒng)及生命體征無異常意識障礙較嚴重，昏迷時間較長，30分鐘局灶癥狀和體征：如失語、失聰、偏癱等 意識恢復后頭痛、嘔吐等較嚴重顱內壓增高與腦疝的癥狀與體征生命體征及神經系統(tǒng)有異常表現(xiàn)腦挫裂傷第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理二

13、、護理評估腦損傷顱內血腫 血腫類型臨床表現(xiàn)急性硬腦膜外血腫典型病例意識狀態(tài)改變有“中間清醒期”患側瞳孔進行性散大對側肢體癱瘓以及生命體征變化硬腦膜下血腫急性：顱內壓增高癥狀明顯，腦疝出現(xiàn)迅速慢性：臨床癥狀不典型，可有頭痛、嘔吐、神經定位體征或精神癥狀腦內血腫其臨床癥狀和體征與急性硬腦膜下血腫相近，神經系統(tǒng)定位癥狀和體征表現(xiàn)更為突出第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理二、護理評估處理原則頭皮損傷類型處理原則頭皮血腫小血腫：早期冷敷，24小時后熱敷；忌用力揉搓較大血腫：無菌操作下穿刺抽血后加壓包扎加強病情觀察，警惕合并顱骨損傷及腦損傷頭皮裂傷加壓包扎止血；清創(chuàng)縫合（時間可放寬至24小時）；應用抗生素 、TA

14、T等頭皮撕脫傷無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血；應用抗生素 、TAT及止痛藥；防治休克 ；根據頭皮撕脫情況作相應處理第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理二、護理評估處理原則顱骨骨折類型處理原則顱蓋骨折單純線性骨折：無需特殊處理，注意有無繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生凹陷性骨折：凹陷不深，范圍不大者等待觀察。有腦受壓癥狀或顱內壓增高者，凹陷直徑5cm或深度1cm，開放性粉碎性凹陷骨折，考慮手術顱底骨折 做好腦脊液漏護理；使用TAT及抗生素；加強病情觀察腦脊液漏超過4周未愈合者，進行腦膜修補術第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理二、護理評估處理原則腦損傷 類型處理原則腦震蕩一般無需特殊處理，臥床休息、對癥處理；“腦震蕩綜合征”者，

15、加強心理護理 腦挫裂傷 保持呼吸道暢通；防治腦水腫；防治高熱；防治癲癇；清創(chuàng)、減壓；營養(yǎng)支持；預防并發(fā)癥；促進腦功能恢復；嚴密觀察病情 顱內血腫 一經確診應立即手術清除血腫 第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理三、護理問題與護理目標 護理問題護理目標意識障礙病人意識逐漸恢復，能夠進行有效語言溝通清理呼吸道無效病人呼吸道保持暢通，無缺氧征象營養(yǎng)失調：低于機體需要量病人營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持，體液平衡得到維持焦慮/恐懼病人情緒穩(wěn)定，能配合治療和護理，遵從指導潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝等病人并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理四、護理措施保持呼吸道暢通 妥善處理傷口：開放性顱腦損傷有外露的腦組織，

16、用消毒紗布卷架空保護，避免局部受壓盡早應用抗生素和破傷風抗毒素防治休克，做好護理記錄 意識狀態(tài)瞳孔 生命體征 神經系統(tǒng)體征其他癥狀 1.現(xiàn)場急救 2.病情觀察 第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理病情觀察意識狀態(tài)的分級清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷語言刺激反應靈敏遲鈍無無無疼痛刺激反應靈敏不靈敏遲鈍無防御無生理反射正常正常正常減弱無大小便失禁能有時不能不能不能不能配合檢查 能尚能不能不能不能第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理病情觀察Glasgow昏迷評分法 睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1

17、肢體過伸2無反應1第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理病情觀察瞳孔等大、等圓，直徑34mm，直接和間接對光反射靈敏正常瞳孔傷后一側瞳孔散大、對側肢體癱瘓?zhí)崾灸X受壓或腦疝雙側瞳孔散大、光反應消失、眼球固定原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)雙側瞳孔縮小，對光反應遲鈍提示腦橋損傷或蛛網膜下腔出血雙側瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離提示中腦損傷有無間接對光反射可鑒別視神經損傷與動眼神經損第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理病情觀察生命體征早期：BP升高，P緩慢有力，R慢而深晚期：BP下降，P細速，R不規(guī)則第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理四、護理措施3.一般護理： 同顱內壓增高4.避免顱內壓突然升高：保持呼吸道、大便通暢，控制咳嗽、癲癇

18、發(fā)作等5.對癥護理：做好腦脊液漏的護理6.并發(fā)癥護理：顱內壓增高和腦疝；外傷性癲癇護理；應激性潰瘍護理 7.心理護理 8.健康指導 第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理體位：頭高位保持外耳道、鼻腔、口腔清潔估計腦脊液外漏量嚴禁填塞、沖洗和滴液嚴禁經鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等觀察有無顱內感染跡象按醫(yī)囑使用抗生素和TAT對癥護理腦脊液漏的護理第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理第三節(jié) 腦膿腫病人的護理一、病因與病理 1.耳源性腦膿腫 最多見2.血源性腦膿腫3.其他：鼻源性、外傷性、醫(yī)源性和原因不明的隱源性腦膿腫病因化膿期包膜形成期 急性腦炎期病理第三節(jié) 腦膿腫病人的護理二、護理評估詳細詢

19、問病史，近期有無感染史或有無顱腦外傷史等1.病變早期：表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎及全身中毒癥狀2.膿腫形成后：呈占位性病變，導致顱內壓增高； 產生局灶癥狀；膿腫破裂引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎 1.實驗室檢查：血常規(guī)檢查呈炎癥改變 2.CT、MRI：可確定膿腫部位、大小、數目及腦室受壓身體狀況輔助檢查 心理-社會狀況 健康史處理原則 第三節(jié) 腦膿腫病人的護理二、護理評估處理原則231抗感染治療：高效廣譜抗生素控制感染 降低顱內壓 給脫水劑等 手術治療：適用于已形成包膜的腦膿腫 第三節(jié) 腦膿腫病人的護理三、護理措施1.病情觀察：包括意識、瞳孔、生命體征等2.控制感染：按醫(yī)囑使用有效抗生素3.防止意外發(fā)生

20、：防止顱內壓驟升的因素4.引流管的護理：引流高度至少低于膿腔30cm；保持引流管固定和通暢；每日更換引流袋，嚴格無菌操作；術后24小時方可進行膿腔沖洗，注意不可加壓；膿腔閉合后及時拔管5.加強營養(yǎng)及增強抵抗力 ,必要時輸入高營養(yǎng)液、血液或血漿6.心理護理：給予心理支持第三節(jié) 腦膿腫病人的護理第四節(jié) 顱內和椎管內腫瘤病人的護理顱內腫瘤椎管內腫瘤 定義顱內占位性新生物，包括原發(fā)性、轉移性顱內腫瘤脊髓本身和椎管內與脊髓鄰近組織的原發(fā)性或轉移性腫瘤癥狀與體征 顱內壓增高，局灶癥狀刺激期：夜間痛和平臥痛脊髓部分受壓期：脊髓半切綜合征脊髓癱瘓期：脊髓功能完全喪失處理原則手術治療最直接、最有效手術治療是唯一

21、有效方法護理措施 術前護理：重點是消除引起顱內壓增高的因素 術后護理：重點是體位安置及并發(fā)癥的預防和護理重點是取俯臥位或側臥位，保持頭部和脊柱的軸線一致其余同脊髓損傷護理第四節(jié) 顱內和椎管內腫瘤病人護理第五節(jié) 腦血管病變病人的護理一、顱內動脈瘤病人的護理顱內動脈瘤是顱內動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首位原因 。巨大動脈瘤局灶癥狀；動脈瘤破裂出血表現(xiàn)為蛛網膜下腔出血癥狀；腦血管造影可確診。防止出血或再次出血，開顱夾閉動脈瘤壁是首選方法。 定義癥狀與體征處理原則 護理措施1.預防出血或再次出血：臥床休息，保持情緒穩(wěn)定；保持適宜的顱內壓（100mmH2O）；維持血壓穩(wěn)定。2.術前護理：除常規(guī)準備外，進行頸動脈壓迫試驗及練習。3.術后并發(fā)癥預防與護理：腦血管痙攣 、腦梗死 、穿刺部位局部血腫 。第五節(jié) 腦血管病變病人的護理二、顱內動靜脈畸形病人的護理顱內動靜脈畸形是先天性腦血管發(fā)育異常，由一支或數支彎曲擴張的動脈和靜脈形成的血管團。首發(fā)癥狀是畸形血管破裂導致腦內、腦室內或蛛網膜下腔出血。腦血管造影可確診