顱腦損傷 診治通用課件

1、顱腦損傷 診治 發(fā)生率占全身部位損傷的1020，僅次于四肢損傷，其死亡率居首位、致殘率高。顱腦外傷的救護(hù)在急診科占有非常重要的位置。 分類 從外向里分為顱腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷 頭皮損傷 scalp injury 顱骨損傷skull injury 腦損傷brain injury 三者單獨(dú)存在或合并存在 中心問題是腦損傷。頭皮損傷scalp injury 頭皮解剖示意圖血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散 一、頭皮血腫 scalp hem

2、atoma 按解剖層次分：1、皮下血腫：體積小，腫脹，疼痛。 2、帽壯腱膜下血腫 ：疏松，血腫大，蔓延全頭部。 3、骨膜下血腫 局限在一個(gè)顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。 頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 頭皮血腫處理程序頭皮擦傷剪發(fā)清創(chuàng)消毒包扎 血腫一般較大 觸診有波動(dòng)感 局部加壓包扎 頭皮下血腫不需特殊處理 頭皮血腫 帽狀鍵膜下血腫 骨膜 下 血 腫 穿刺抽血 處理 treatment 1、檢查創(chuàng)

3、口有無骨折，凹陷， 腦脊液，腦組織損傷，如有，按開放 性顱腦損傷處理。 2、如無其它損傷清創(chuàng)縫合，時(shí) 限可放寬至24小時(shí)。 頭皮裂傷 scalp laceration 多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。 頭皮血供豐富，出血較多，易休克。 頭皮裂傷(scalp laceration） 處理 頭皮裂傷剪發(fā)清創(chuàng)消毒全層縫合頭皮急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時(shí)內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。抗感染、注射TAT 。皮下松解術(shù)三、頭皮撕脫傷scalp avulsion 機(jī)械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮 或連同骨膜撕脫。臨床表現(xiàn)c

4、linic presentation 1、劇痛 2、失血性休克 3、創(chuàng)口大治療原則fundamental of therapy 1、止血 2、防治休克 3、清創(chuàng) 4、抗感染手術(shù) operation 1、骨膜無撕脫-中厚皮片移植。 2、骨膜撕脫-顱骨鉆孔、植皮。 3、條件允許時(shí)，應(yīng)用顯微外科 行血管吻合，頭皮原位縫合。第二節(jié) 顱骨損傷 skull traumas 由于暴力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改 變，稱為顱骨骨折。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。 二、分類 classification 1、部位： （1）顱蓋骨折fracture of skull va

5、ult （2）顱底骨折 fracture of skull base2、形態(tài) conformation： （1）線性 linear fracture （2）凹陷depressed fracture， 內(nèi)板，外板3、是否與外界相通： （1）開放性open（2）閉合性closed顱骨骨折形成機(jī)制4、骨折線多少： （1）單純線性 （2）粉碎性骨折：多條骨折線相互交叉形成多數(shù)碎骨塊 。 三、臨床表現(xiàn)clinic presentation： （一）顱蓋骨折 (fracture of skull vault) 1、一般表現(xiàn)： 頭皮腫脹，壓痛，頭 皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。 2、凹陷性骨折：可以全層（

6、可以內(nèi)板， 外板） 多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，依靠X線攝片確診，要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 合并癥: 顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 成人凹陷性骨折多為粉碎性。 嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的 凹陷性骨折）。顱底骨折 fracture skull base 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。 1、顱前窩骨折 fracture of anterior fossa （1）累及眶頂和篩骨。 （2）鼻出血，眶周廣泛淤血（熊貓眼）， 及球結(jié)膜下淤血斑。 （3）腦脊

7、液鼻漏（經(jīng)額竇或篩竇）。 （4）第一，二對顱神經(jīng)損傷（視神經(jīng)管 篩板）2、顱中窩骨折 fracture of middle fossa （1）累及蝶骨或顳骨。 （2）淤血部位：經(jīng)蝶竇， 鼻孔出 血， 顳肌下淤血。 （3）腦脊液耳 鼻漏：顳骨巖部 鼻咽管。 （4）第七，八對顱神經(jīng)損傷。 此外： 海綿竇瘺形成，頸動(dòng)脈-海綿 竇瘺，搏動(dòng)性突眼。 破裂孔，頸內(nèi)動(dòng)脈管處致命性 鼻、耳出血。3、后顱窩骨折 fracture of posterior fossa （1）淤血；乳突區(qū)或枕下區(qū) （2）累及骨： 后側(cè)顳骨巖部，枕骨基底部 （3）腦脊液漏：乳突區(qū)及 胸鎖乳突肌皮下 （4）第九至十二對顱神經(jīng)損傷 前顱

8、凹 中顱凹 后顱凹受累骨 眶頂,篩骨 蝶骨,顳骨 顳骨巖部、枕基部淤血部位 眼周,球結(jié)膜 顳肌下 乳突區(qū)腦脊液漏 鼻漏 耳漏 胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng) I，II VII，VIII IX-XII 中顱凹骨折 頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺診斷diagnosis 1、顱蓋骨折 (fracture of skull vault) （1）臨床表現(xiàn) （2）頭CT:確定是否合并腦組織損傷 及顱內(nèi)血腫，對骨折診斷低于X線平片。 （3）X線平片：95%-100%線性，凹陷2，顱底骨折(fracture of skull base) （1）臨床表現(xiàn)：以確診。 （2）頭CT：確定是否合并 血腫及腦損傷。 （3）螺旋CT：確診

9、率100。治療therapy 1、單純線性骨折simple linear fracture： 不需特殊處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷 和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和 靜脈竇的骨折。 2、顱底骨折fracture of skull base 本身不需處理，但腦脊液漏時(shí)： 1）防止感染，抗生素。 2）不填塞或沖洗，不腰穿，保持清潔。 3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補(bǔ)硬膜。 4）骨片或血腫壓迫視神經(jīng)，在12小時(shí) 內(nèi)減壓或海綿竇手術(shù)。 3、凹陷性骨折 depressed fracture （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者； （2）引起腦功能障礙偏癱

10、、癲癇、失語等； （3）凹陷性深度成人1cm，兒童0.5cm； （4）開放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。 凹陷骨折的整復(fù) 骨片重疊處鉆孔 咬除重疊處的骨緣用骨膜起子整復(fù) 復(fù)位后 骨瓣取下整復(fù)顱骨凹陷骨折 depressed fracture of skull 顱骨凹陷骨折depressed fracture of skull 第三節(jié) 腦損傷 brain injury腦損傷分類輕型中型重型特重型1、昏迷時(shí)間0-1/2h 2、有輕度頭痛、頭暈、惡心癥狀，偶有嘔吐。 3、神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查有明顯改變 4、CT無明顯改變GCS 1315分。1

11、、昏迷時(shí)間12h以內(nèi)。 2、有輕度神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征。 3、生命體征有輕度改變4、常出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直或腦膜刺激征GCS 9-12分1、深昏迷，時(shí)間超過12h，意識(shí)障礙逐漸加重，或清醒后再次昏迷。 2、明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。3、生命體征明顯改變 。GCS計(jì)分58分。1 傷后3小時(shí)出現(xiàn)重型顱腦損傷表現(xiàn)，去大腦強(qiáng)直2、已有晚期腦疝，包括雙瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已停止。GCS計(jì)分35分。腦震蕩腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷腦干損傷(一)中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 監(jiān) 測格 拉 斯 評 分(1)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作 6有局限定位反應(yīng) 5曲屈逃避反應(yīng) 4肢體異常曲屈 3肢體直伸 2肢體無反應(yīng) 1 (3)睜眼動(dòng)作

12、自主睜眼 4 語言刺激引起睜眼 3 疼痛刺激引起睜眼 2 無反應(yīng) 1(2)言語反應(yīng) 有定向力 5 對話混亂 4不適當(dāng)?shù)挠谜Z 3不能理解的言語 2無言語反應(yīng) 1(二)按腦組織與外界是否相通可分為：開放性和閉合性。 1開放性腦損傷 銳器或火器直接造成，頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏。 2閉合性腦損傷 鈍性暴力或間接暴力所致，伴有或不伴有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。(三)按損傷發(fā)生后腦組織的變化可分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。 1原發(fā)腦損傷 暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干傷。 2繼發(fā)腦損傷 受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦損傷，主要有腦水腫和顱

13、內(nèi)血腫。一、腦損傷的機(jī)制機(jī)制非常復(fù)雜：簡單概括為兩種作用力所造成。1、接觸力： 物體直接碰撞頭部，由于沖擊，凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。2、慣性力： 受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱壁磨擦及大腦鐮牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。 慣性力 ineria force 受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng), 使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞， 與顱壁磨擦及大腦鐮牽扯，而導(dǎo)致多 處或彌散性腦損傷。 沖擊-對沖大腦前下部，蝶葉對沖傷鈍挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血(大體)(1)加速性顱腦損傷 運(yùn)動(dòng)時(shí)物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉(zhuǎn)為高速運(yùn)動(dòng)，稱為加速性腦損傷。 此時(shí)易

14、在著力點(diǎn)形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫。而對沖擊傷較輕，如木棒、鐵器擊傷。(2)減速性顱腦損傷 運(yùn)動(dòng)的頭部作用于靜止物體，頭由運(yùn)動(dòng)突然停止，稱為減速性腦損傷。 如跌倒、墜落傷，此時(shí)著力點(diǎn)、對沖點(diǎn)都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點(diǎn)形成硬膜外血腫，對沖點(diǎn)形成硬膜下和腦內(nèi)血腫。擠壓性損傷 兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。揮鞭性損傷 當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷 因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。二 、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷1、原發(fā)性腦損傷pri

15、mary brain traumas 頭部受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主 要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷。 2、繼發(fā)性腦損傷secondary brain injury 受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 腦水腫hydrocephalus：繼發(fā)于腦挫裂傷。 顱內(nèi)血腫intracranial hematoma：繼發(fā)于顱骨、硬膜、腦的損傷及腦挫裂傷。原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷二者區(qū)別 （）原發(fā)性腦損傷病情不加重。 繼發(fā)性腦損傷病情逐漸加重。 （）前者：不需開顱。 后者：往往要開顱。 （）前者：預(yù)后取決于傷情。 后者：取決于治療是否及時(shí)是否得當(dāng)。各種類型腦損傷（一

16、）腦震蕩cerebral concussion（二）彌漫性軸索損傷diffuse axonal injury（三）腦挫裂傷cerebral contusion and laceration（四）原發(fā)性腦干損傷primary brain stem injury腦震蕩(cerebral concussion) 腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識(shí)障礙，傷后立即昏迷30min。醒后伴有逆行性遺忘retrograde amnesia。可出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。CSF無紅細(xì)胞、CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。腦挫裂傷(c

17、erebral contusion and laceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長期昏迷。 顱高壓癥狀腦疝:如頭痛、噴射性嘔吐。意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。局灶癥狀體

18、征:如失語、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽性，四肢肌張力增高呈去大腦強(qiáng)直。延髓損傷:嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。腦挫裂傷治療非手術(shù)為主。一般治療:靜臥、休息，頭高15-30側(cè)臥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。營養(yǎng)支持?？垢腥?。對癥。嚴(yán)密觀察病情:意識(shí)、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進(jìn)腦功能恢復(fù):神經(jīng)營養(yǎng)藥。手術(shù)治療:腦減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。顱內(nèi)血腫(intracranial hematom

19、a)最多見、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫顱高壓腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)顱內(nèi)血腫病理生理過程 腦缺氧顱內(nèi)血腫腦移位腦受壓腦疝 顱內(nèi)壓增高 局部循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙 腦血液循環(huán)障礙 腦水腫腦干受壓 腦干缺血 腦干功能衰竭顱內(nèi)血腫分類 硬腦膜外血腫(epidural hematoma,EDH) 暴力作用部位，顱蓋骨折(90)所致。出血來源:腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多見于顳部。表現(xiàn)與診斷:受傷當(dāng)時(shí)有短暫的意識(shí)障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加

20、重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”，3-12小時(shí)。幕上血腫20ml、幕下10ml顱高壓腦疝。CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。 硬膜外血腫的CT表現(xiàn) 小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果 箭頭示腦移位和腦疝的方向及部位，兩長線示錐體束 硬腦膜外血腫治療急診開顱血腫清除術(shù)。硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH) 顱內(nèi)血腫中最常見。急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。意識(shí)障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。CT見新月形或半月形影。急性硬膜下血腫CT表現(xiàn) 硬腦膜下血腫(大

21、體)慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān) 出血緩慢慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時(shí)。雙側(cè)硬腦膜下慢性血腫(大體)慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)腦內(nèi)血腫(intracerebral hematoma,ICH) 淺部血腫:出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無明顯挫傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。腦室內(nèi)

22、出血與血腫:出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見。出血來源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn) 腦室內(nèi)出血(大體)過量可卡因致顱內(nèi)出血(大體)腦室內(nèi)血管畸形破裂出血高血壓致大腦基底部出血蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂(大體)診斷和治療病史 受傷時(shí)間、原因、頭部外力作用的情況。傷后意識(shí)障礙變化情況。傷后作過何種處理。 傷前健康情況，主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。 體格檢查 意識(shí)障礙 頭部檢查 生命體征 瞳孔 運(yùn)動(dòng)和反射改變 輔助檢查 顱骨X線平片 腰椎穿刺 超聲波檢查 腦血管造影 ，CT，MRI檢查意識(shí):傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、

23、深昏迷Glasgow昏迷評分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致。生命體征:先測呼吸脈搏血壓，腦干中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經(jīng)系統(tǒng)體征:對側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結(jié)果、顱內(nèi)壓監(jiān)測體征。復(fù)查CT指征:病情進(jìn)行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉(zhuǎn)而再度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況)格拉斯哥昏迷分級記分glasgow coma scale, G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:

24、13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。格拉斯哥昏迷分級(GCS計(jì)分) 睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1瞳孔變化觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無上瞼下垂，對比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪縮瞳。阿托品、麻黃堿散瞳?；紓?cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙腦疝；雙側(cè)

25、瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位中腦損傷；有無間接對光反射鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視額中回后份損傷；眼球震顫小腦或腦干損傷。治療現(xiàn)場急救急診處理按病情處理顱腦損傷患者的現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢:病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開放性顱腦損傷應(yīng)剪短頭發(fā)，消毒時(shí)酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥；外露腦組織周圍消毒紗布卷保護(hù)，外加干紗布包扎，避免受壓。保護(hù)插入顱腔的致

26、傷物不可拔出，應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)取出。抗感染、TAT。防治休克:一旦休克應(yīng)查明有無顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應(yīng)平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。心肺復(fù)蘇通知急救中心顱腦損傷的急診室處理重點(diǎn)、簡明詢問病史重點(diǎn)體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷 初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理:保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芙⑤斠和ǖ?，快速輸入脫水劑護(hù)送患者作CT檢查通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會(huì)診，并作好術(shù)前準(zhǔn)備治療1.輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床12周，注意觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。2.中型：絕對臥床休息，在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征，并注意意識(shí)和瞳孔

27、改變，清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識(shí)未完全清醒者由靜脈輸液，總量每日2000毫升左右。顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)用抗菌素。3.重型：（1）保持呼吸道通暢：病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機(jī)械阻塞，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物， 對預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時(shí)行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（2）嚴(yán)密觀察病情，傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。（3）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：臥位：除休克者外頭高位。脫水治療：常用：速尿2040mg，日3次；20甘露醇250ml，快速滴注，每日24次；持續(xù)腦室外引流冬眠低溫療法巴比妥治療激素治療輔助過度換氣（4）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用 （5）手術(shù)治療：目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變