外科護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中的主要問題與對策

1、外科護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中的主要問題與對策【摘要】外科手術(shù)患者多，危重患者多，護(hù)理記錄內(nèi)容多，時間長，歷經(jīng)各班護(hù)士之手，客觀上造成護(hù)理記錄單質(zhì)量不統(tǒng)一，因此，保證護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量尤為重要，是減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；問題；對策【中圖分類號】r47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】1004-4949202201-0067-02外科手術(shù)患者多，危重患者多，護(hù)理記錄內(nèi)容多，時間長，歷經(jīng)各班護(hù)士之手，客觀上造成護(hù)理記錄單質(zhì)量不統(tǒng)一，因此，保證護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量尤為重要，是減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將外科護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中的主要問題與對策綜述如下。1護(hù)理記錄中存在的問題1.1護(hù)理評估不確切

2、：缺乏對患者全身情況的深化理解及全面掌握，以致入院評估不準(zhǔn)確，甚至錯誤。只注重外科情況，沒有記錄同時存在的內(nèi)科疾患如未記述是否有高血壓、糖尿病病史等，因此不能正確全面地反映患者的病情。對于新入院患者院外帶入的褥瘡，接診護(hù)士未如實填寫部位、大孝深度并與患者或家屬溝通。不正確的評估，既與病情或治療要求不相符，也使我們在制定護(hù)理措施時忽略本來存在的一些護(hù)理問題，失去針對性。1.2根底護(hù)理內(nèi)容少：護(hù)士主要記錄的是醫(yī)囑的執(zhí)行情況，而對于根底護(hù)理的記錄很少。例如昏迷患者，長期臥床患者無皮膚情況的記錄，留置導(dǎo)尿的患者無更換尿管的記錄等。普遍存在著只重視記錄患者的病情和治療，跟著醫(yī)療活動在記流水賬，沒有反映出

3、護(hù)理活動的行為。如為患者更換引流袋、擠壓引流管、做安康宣教、指導(dǎo)功能鍛煉、協(xié)助患者翻身等，在書寫護(hù)理記錄時沒有詳細(xì)、及時記錄這些護(hù)理行為，從記錄中不能表達(dá)出護(hù)士付出的勞動及價值。1.3護(hù)理記錄缺乏連接性：包括對急診的患者未記錄入院原因，入院后的病情。對患者病情的變化、診療情況、護(hù)理效果、活動情況缺乏及時、連續(xù)、動態(tài)的追蹤記錄。1.4護(hù)理記錄缺乏客觀性：對患者的病情進(jìn)展主觀性的描繪，在記錄中使用諸如“病情尚平穩(wěn)、“呼吸困難較前減輕等等無法衡量和模棱兩可的語言。再如描繪：患者行胃大部切除術(shù)，術(shù)中順利，出血不多，安返病房。護(hù)士所描繪的就不是客觀資料，因為病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。應(yīng)該按

4、要求記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸血輸液量、麻醉清醒時間、返回病房時間、臥位、傷口引流情況、生命體征及本卷須知。1.5護(hù)理記錄缺乏及時性：當(dāng)患者發(fā)生病情變化時未及時記錄，待病情進(jìn)一步惡化時再進(jìn)展回憶性描繪。常見臨下班時回憶性的將各時間段的病情及落實的護(hù)理措施進(jìn)展補記，記錄不及時，出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記，由此導(dǎo)致記錄與實際的出入。1.6護(hù)理記錄缺乏完好性：往往對重點細(xì)節(jié)缺乏有效記載：如患者出現(xiàn)病情變化時通知醫(yī)生的時間及處理措施；患者私自外出時發(fā)現(xiàn)的時間及通知醫(yī)生的時間；患者回絕做某種治療、檢查時未記載或有記載但未引用患者的原話等等。同時，護(hù)理告知缺乏表達(dá)：如患者術(shù)前本卷須知、禁食時間、留置尿

5、管、胃管的意義等，均應(yīng)給患者詳細(xì)說明，同時做好記錄。否那么，術(shù)晨患者因進(jìn)食影響手術(shù)而責(zé)怪護(hù)士未交代清楚，必然引起糾紛。1.7護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符：由于資料搜集的渠道不同，判斷才能的差異，部分患者與家屬提供資料的不準(zhǔn)確性，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄矛盾。在住院、主訴、甚至診斷等各方面不一致，外科患者的手術(shù)方式，以及行何種手術(shù)等記錄不一致，手術(shù)時間、病情變化等有出入。危重患者記錄單執(zhí)行處置的時間與臨時醫(yī)囑不一致，病情描繪有分岐，例如患者意識的描繪，護(hù)士形容的是譫妄，而醫(yī)生記錄的是淺昏迷。醫(yī)護(hù)記錄相沖突，這些都會在醫(yī)療糾紛中引起評議。2對策2.1強化外科護(hù)士法律觀念與防范意識：加大護(hù)理病歷法律地位的宣傳力度，

6、增加護(hù)士的法律風(fēng)險意識、證據(jù)意識及自我防范意識，使其認(rèn)識到一旦出現(xiàn)護(hù)患糾紛，護(hù)士要面對患者訴訟，書寫護(hù)理記錄不單純是記錄病情為患者建檔，還是訴訟時的法律根據(jù)。要從法律的角度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄的書寫，遵照科學(xué)性、及時性、真實性、完全性的原那么，要求護(hù)士做到3個隨時、3個重點、3個不能有。即有病情變化隨時記，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題隨時記，特殊檢查，治療用藥及手術(shù)前后隨時記；重點記錄客觀事實，重點記錄護(hù)理行為，重點記錄確實做過的事；主觀描、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，模糊其詞記錄不能有。使護(hù)士從觀念上轉(zhuǎn)變，思想上重視，行動上落實，樹立醫(yī)療糾紛重在防范的意識。2.2加強學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士臨床?？谱o(hù)理才能的觀察

7、：外科是手術(shù)科室，要加強對?？评碚摗⒉∏橛^察內(nèi)容的培訓(xùn)，護(hù)士要純熟掌握好本專業(yè)的理論知識和操作技術(shù)如心肺復(fù)蘇術(shù)，呼吸機，監(jiān)護(hù)儀的使用方法，尤其要進(jìn)步觀察發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的才能。對于手術(shù)患者，危重患者應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，根據(jù)?？铺攸c標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄的書寫程序，對每位患者的護(hù)理重點進(jìn)展重點觀察、重點護(hù)理、重點記錄。護(hù)理觀察貫穿于護(hù)理工作的每個環(huán)節(jié)，要掌握觀察的方法、內(nèi)容、范圍和途徑，記錄真實、可靠、及時清楚，病情描繪確切、簡要、重點突出、層次清楚、認(rèn)真、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)地記錄，養(yǎng)成隨時觀察、隨時記錄的習(xí)慣。2.3加強醫(yī)護(hù)溝通，到達(dá)醫(yī)護(hù)記錄的一致：醫(yī)護(hù)記錄的不符主要是醫(yī)護(hù)雙方在搜集患者資料過程中信息來源

8、的誤差而產(chǎn)生的。因此要嚴(yán)格落實責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房制度，有利于掌握患者的重點資料，醫(yī)護(hù)信息得到及時交流，進(jìn)步護(hù)士專業(yè)程度的同時也要進(jìn)步護(hù)士的記錄程度。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致時，及時找醫(yī)生核實，防止醫(yī)護(hù)記錄相沖突；當(dāng)醫(yī)生開出醫(yī)囑時間與記錄時間不相符時，及時找醫(yī)生核實改正，防止醫(yī)囑開出時間與護(hù)士執(zhí)行時間不相符3；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時，及時通知醫(yī)生并做好記錄，尤其是危重患者搶救時，搶救后補寫搶救記錄，對病情變化及時間的描繪要醫(yī)護(hù)記錄一致，防止缺項，漏記等錯誤，確保護(hù)理質(zhì)量。2.4加強護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量監(jiān)控：施行崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人。培養(yǎng)護(hù)士實事求是的工作作風(fēng)，按照護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)個人自查，保證每班、每人書寫無誤?？剖屹|(zhì)控員嚴(yán)把書寫關(guān)，每天檢查急、危、重及出院患者的護(hù)理記錄質(zhì)量，把好記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實性、及時性的質(zhì)量關(guān)；護(hù)士長每周至少對病區(qū)的護(hù)理記錄審閱1次，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并告