心電圖診斷基礎(chǔ)和臨床

1、心電圖診斷基礎(chǔ)和臨床 心律失常概述-定義與分類心肌電生理心律失常-激動(dòng)起源異常 竇性心律失常 過早搏動(dòng) 心動(dòng)過速 撲動(dòng) 顫動(dòng) 心律失常概述 心律失常定義： 心臟激動(dòng)的起源或/和傳導(dǎo)異常。 竇房結(jié)（激動(dòng)起源） 心房房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶纖維心室（一）激動(dòng)起源異常 1、竇性心律失常 : 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 竇性心律不齊 竇性靜止 2、異位心律失常 主動(dòng)性：過早搏動(dòng) 心動(dòng)過速 撲動(dòng) 顫動(dòng) 被動(dòng)性：逸搏 逸搏心律 （二）激動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 2、傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 (三)激動(dòng)起源、傳導(dǎo)均有異常 心律失常分類心肌電生理

2、特性（一）自律性：指心肌在沒有外來刺激的條件下能自動(dòng)地、有節(jié)律地產(chǎn)生興奮和發(fā)放沖動(dòng)的特性。1、自律性產(chǎn)生機(jī)制：自律心肌細(xì)胞在動(dòng)作電位4位相時(shí)能自動(dòng)緩慢除極。2、心臟各部位自律性高低竇房結(jié)： 60100次/min房室交界區(qū)：4060次/min希氏束以下：2540次/min正常起搏點(diǎn)潛在起搏點(diǎn)-被動(dòng)性異位心律異位起搏點(diǎn)-主動(dòng)性異位心律0+20+40-20-40-60-80-100mV01234絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期（二）興奮性：心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力。1 絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期2 相對(duì)不應(yīng)期-55mV-60mV-80mV相對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期3 易顫期4 超常期-90mV 超常期絕對(duì)不應(yīng)期：

3、從除極相開始到復(fù)極達(dá)-55mV，這一期間內(nèi)，無論給予多大的刺激，心肌細(xì)胞均不產(chǎn)生反應(yīng)，也就是說，此期內(nèi)興奮性等于零，稱為絕對(duì)不應(yīng)期。從-55mV復(fù)極到-60mV這段時(shí)間內(nèi)，給予刺激有足夠強(qiáng)度可使膜發(fā)生部分除極或局部興奮，但不能爆發(fā)動(dòng)作電位。有效不應(yīng)期: 從除極開始至復(fù)極達(dá)-60mV不能產(chǎn)生動(dòng)作電位的時(shí)期，稱為有效不應(yīng)期。 相對(duì)不應(yīng)期：有效不應(yīng)期后從復(fù)極-60mV到-80mV的時(shí)期，用大于正常閾值的強(qiáng)刺激才能產(chǎn)生動(dòng)作電位，但反應(yīng)速度慢、幅度低，傳導(dǎo)緩慢。 故稱為相對(duì)不應(yīng)期。 超常期：相對(duì)不應(yīng)期后從復(fù)極的-80mV到-90mV的時(shí)期。用低于正常閾值的刺激，就可引起動(dòng)作電位爆發(fā)，表明心肌的興奮性超過

4、正常，稱為超常期。 心室易顫期： R on T 現(xiàn)象。心房易顫期：（三）傳導(dǎo)性一處心肌激動(dòng)時(shí)能自動(dòng)地向四周擴(kuò)布.不同部位心肌的傳導(dǎo)速度：心房?。?001000mm/s房室結(jié)：20-200mm/s蒲氏纖維：4000mm/s心室?。?00mm/s正常傳導(dǎo)途徑竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)左、右束支房室束蒲氏纖維傳導(dǎo)功能異常的幾種表現(xiàn)傳導(dǎo)延遲： 激動(dòng)通過心肌某區(qū)域的時(shí)間延長。完全性傳導(dǎo)阻滯： 激動(dòng)不能通過心肌某區(qū)域隱匿性傳導(dǎo)：激動(dòng)可穿入心肌某區(qū)域，但止于該區(qū)域內(nèi)，不能穿出。（只能間接分析診斷）單向阻滯： 激動(dòng)在折返環(huán)內(nèi)只能單方向傳導(dǎo)。折返激動(dòng)： 激動(dòng)由某處循一條路傳出，又循另一條路折 回原處，使該處再一次激動(dòng)。

5、心律失常 -激動(dòng)起源異常（一）正常竇性心律 1、符合竇性心律條件： 每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波 P波在、aVF、V4V6直立，aVR倒置 2、同一導(dǎo)聯(lián)PP間距相差s。 3、心率：60100次/min。 （二）竇性心律失常1、竇性心動(dòng)過速 （1）符合竇性心律條件;（2）心率100次/min2、竇性心動(dòng)過緩（1）符合竇性心律條件,（2）心率60次/min3、竇性心律不齊（1）符合竇性心律條件（2）同一導(dǎo)聯(lián)中最長與最短P-Ps 4、竇性靜止（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長的P-P間期（3）長P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征( sick s

6、inus syndrome, SSS )竇房結(jié)病變，起搏和傳導(dǎo)功能受到損傷： ECG表現(xiàn)： 持續(xù)而嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩(HR50次/分)； 竇性停搏，竇房阻滯； 慢-快綜合征； 雙結(jié)病變。 臨床癥狀： 重要器官供血不足。 主動(dòng)性：期前收縮 心動(dòng)過速 撲動(dòng) 顫動(dòng) 被動(dòng)性：逸搏 逸搏心律異位心律失常（一）期前收縮起源部位: 房性 房室交界性 室性早搏數(shù)目多少: 偶發(fā)早搏：5次/min(常規(guī)心電圖 或聽診)或30次/h(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖) 頻發(fā)早搏：5次/min或30次/h二聯(lián)律：1個(gè)竇性激動(dòng)+1個(gè)早搏, 連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個(gè)竇性激動(dòng)+1個(gè)早搏, 連續(xù)3次或以上1、室性早搏(premature

7、 ventricular complex, PVC)（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前無相關(guān)P波（2）QRSs（3）T波與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全聯(lián)律間期代償間歇聯(lián)律間期：異位搏動(dòng)距其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。代償間歇：一次早搏之后，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長的間歇。代償間歇是否完全的判斷代償間歇完全：聯(lián)律間期+代償間歇=2個(gè)正常心動(dòng)周期代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇2個(gè)正常心動(dòng)周期代償間歇完全不完全實(shí)質(zhì)是 是否引起了竇房結(jié)節(jié)律重整！PVC完全代償間歇形成機(jī)理PVC 大多不能逆?zhèn)髦列姆?竇房結(jié)節(jié)律未重整;或PVC逆?zhèn)餍姆?在竇房結(jié)附近與竇性激動(dòng)發(fā)生干擾，減少一次竇性下

8、傳，但竇房結(jié)節(jié)律未重整, 仍按原周期發(fā)放激動(dòng)。S單源、多源性 PVC單源性 PVC： 起源于同一個(gè)起搏點(diǎn)； 形態(tài)、聯(lián)律間距相同。多源性 PVC： 同一導(dǎo)聯(lián)，2種以上形態(tài)，聯(lián)律間距不等。 PVC 二聯(lián)律（ bigeminy ） 二聯(lián)律ECG： PVC與竇性 搏動(dòng)交替出現(xiàn)。 PVC也可形成： 三聯(lián)律（trigeminy )插入性PVC ： 插入兩個(gè)相鄰的正常竇性搏動(dòng)之間的PVC。trigeminy2、房性早搏 (premature atrial complex, PAC) （1）提前出現(xiàn)P波,其形態(tài)與竇性P波不同; （2）P-Rs; （3）P波后QRS波群呈室上型; （4）代償間歇不完全0.68s

9、0.48s0.80s1.28sPAC 不完全代償間歇產(chǎn)生機(jī)制PAC 逆?zhèn)鳎秩肓烁]房結(jié)，竇房結(jié)提前激動(dòng)，節(jié)律重整, 然后按原周期發(fā)放激動(dòng)3、房室交界性早搏(premature junctional complex, PJC)提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上型；逆行P波（I、II、aVF倒置，aVR直立）可出現(xiàn)在QRS波 之前（P-R0.12s）, 也可出現(xiàn)在QRS波之后 (R-P0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代償間歇多數(shù)完全。早搏的鑒別診斷房性早搏交界早搏室性早搏P波P，形態(tài)異于竇PP，可前可后,多倒置其前多無相關(guān)P波PR間期正常，延長（干擾）P-R0.12sR-P0.20sQRS波群室上性室

10、上性寬大畸形T波正常正常與QRS主波相反代償間歇不完全完全完全（二）陣發(fā)性心動(dòng)過速 是一種陣發(fā)性、快速的異位心律失常. 根據(jù)異位沖動(dòng)起源部位不同可分為：房性 房室交界性 室性心動(dòng)過速，前兩者有時(shí)難于區(qū)別，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）臨床特點(diǎn)：突發(fā)、突止， 節(jié)律規(guī)整，QRS一般正常，也可增寬變形, 常無器質(zhì)性心臟病。 （1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；（2）QRS呈室上型,心律絕對(duì)整齊(同導(dǎo)聯(lián)RR間距相差秒)；（3）頻率160220次/min 。男性，19歲，發(fā)作性心悸9年，診斷為“心律失常，陣發(fā)性室上型心動(dòng)過速（PSVT）”。常規(guī)體檢、生化

11、、胸片、超聲心動(dòng)圖均無異常。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見類型常見兩種類型： 房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），源于預(yù)激旁路。 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），源于房室結(jié)雙徑路。 房性心動(dòng)過速： 包括房性自律性和房內(nèi)折返性。 常見伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速( AVNRT )快徑路慢徑路發(fā)生機(jī)制： 房室結(jié)在功能上分離成快、慢兩條徑路，形成折返環(huán)，使沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)不停折返。折返環(huán)房室折返性心動(dòng)過速( AVRT )發(fā)生機(jī)制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一個(gè)折返環(huán)，使沖動(dòng)在折返環(huán)中不停循環(huán)，產(chǎn)生AVRT。心房 傳導(dǎo)系統(tǒng) 房室旁路 心室順向型AVRT逆向型AVRT 2、室性心動(dòng)過速（VT）

12、（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏； （2）頻率150200次/min； （3）心律可略有不齊； （4）房室分離， P波頻率慢于QRS頻率，可有心室奪獲或室性融合波。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(torsade de pointes, TDP)心電圖特點(diǎn)： 一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向 發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止 極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫 2. 常見病因： 先天性長Q-T綜合癥 高度房室傳導(dǎo)阻滯 低鉀、低鎂 藥物所致，如奎尼丁等 （三）撲動(dòng)與顫動(dòng) 是較心動(dòng)過速更快的一種異位心律失常。多由器質(zhì)性心臟病所致。根據(jù)發(fā)生部位及機(jī)制的不同，可分為:心房撲動(dòng) 心房顫

13、動(dòng) 心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng) 電生理基礎(chǔ)：心肌興奮性增高，不應(yīng)期 縮短，傳導(dǎo)障礙，行成環(huán)形激動(dòng)及多發(fā)微折返心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的發(fā)生基礎(chǔ)心房撲動(dòng)的房內(nèi)大折返激動(dòng)心房顫動(dòng)的多個(gè)微折返環(huán)激動(dòng)1、心房撲動(dòng)（AFL） 1).P波消失，代之大小相等、形態(tài)相同、間距一致的鋸齒狀波（F波）；2).心房率250350次/min；3).QRS波群呈室上性。心室率取決于房室傳導(dǎo)比例，節(jié)律可整齊或不整齊；4).T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視。心房顫動(dòng)一 、形成機(jī)理二、房顫時(shí)，心房失去協(xié)調(diào)收縮，易形成附壁血栓 2、心房顫動(dòng)（AF）P波消失，代之為大小不等、形態(tài)不同和間距不一致的小顫動(dòng)波（f 波）心房率為350600次/minQRS波群多呈室上性,心室律絕對(duì)不整齊T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視心室撲動(dòng)一、形成機(jī)理： 心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng) 二、條件： 心肌明顯受損，缺氧或代謝失常 異位激動(dòng)落在易顫期3、心室撲動(dòng)(ventricular flutter)是心室肌內(nèi)形成環(huán)行激