醫(yī)療醫(yī)院培訓(xùn)課件：腔隙性腦梗死

1、腔隙性腦梗死 匯報人 某某某目錄病理病因及發(fā)病機(jī)制腔隙性梗死的定義診斷及鑒別診斷輔助檢查臨床表現(xiàn)預(yù)后治療腔隙性腦梗死是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20。腔隙性梗死定義流行病學(xué)我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人04年缺血性和出血性腦卒中比例上升到6.06:1腔梗約占急性缺血性腦卒中的20%尸檢發(fā)生率為6%-11%7080歲多見，50歲以下僅占8%左右男性多于女性，為女性的26 倍腔隙性梗死是缺血性卒中的重要組成部分臨床識別、診斷不易但其對患者生活影響巨大JAMA. 1997 Mar 12;277(10

2、):813-817 .JAMA著名的Nun研究，在老年修女中進(jìn)行，研究腦梗死與AD之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使只有1-2個腔隙性梗死灶，也會使癡呆的風(fēng)險大大增加，約20倍。而且，只需較少的老年斑和神經(jīng)纖維原纏結(jié)即可出現(xiàn)癡呆的臨床征象。從另一個角度講，這也證明了VCI與AD之間存在交叉。腔梗顯著增加癡呆風(fēng)險(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)癡呆思考從病因談起腔隙性梗死與認(rèn)知損害關(guān)系密切腔梗是如何導(dǎo)致認(rèn)知損害的呢？病因常見的有：高血壓導(dǎo)致小動脈及z微小動脈壁的脂質(zhì)透明變性，引起管腔閉塞。動脈粥樣硬化病變及形成的小血栓累及和阻塞深穿支動脈。糖尿病小動脈病變。微小血管占腦血管的絕大部

3、分Neuron 57, January 24, 2008 a2008 Elsevier Inc. 179Neurosurgery, 43(4),October 1998,877-878腦血管鑄形圖微血管掃描電子顯微照片每克腦組織中，毛細(xì)血管表面積大約占100cm2 成年人腦中，微脈管系統(tǒng)總表面積為12m2, 微血管總長度650km,毛細(xì)血管腔直徑約6m, 毛細(xì)血管外直徑40m病理腔隙性梗死灶呈不規(guī)則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑多為34mm，小者可為0.2mm，大者可達(dá)1520mm。病變血管多為直徑100200um深穿支，多見于豆紋動脈、丘腦深穿動脈及基底動脈的旁中線支分布區(qū)。病灶主要分布于基底

4、節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦和腦干，尤以基底節(jié)區(qū)發(fā)病率最高。腔隙性梗死1例72歲老年男性基底前腦處的“腔隙狀態(tài)”臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：好發(fā)年齡：多發(fā)生于4060歲及以上的中老年人男性多于女性，常伴有高血壓。起病：多在白天活動中，常較突然。臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征。癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。一般癥狀：有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神癥狀少見。主要臨床體征為舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟(jì)失調(diào)者少見。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)純運(yùn)動性輕偏癱（PMH）：較常

5、見出現(xiàn)一側(cè)面部和上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及失語；多在2周內(nèi)開始恢復(fù)。病灶位于內(nèi)囊后肢、腦橋基底或大腦腳。可以合并運(yùn)動性失語、水平凝視麻痹、動眼神經(jīng)交叉癱（Weber綜合征）、外展神經(jīng)交叉癱、閉鎖綜合征等。純感覺性卒中（PSS）：較常見對側(cè)偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多為主觀感覺體驗(yàn)，很少有感覺缺失體征，但亦有感覺缺失者?？煞譃門IA型、持續(xù)感覺障礙型、TIA后轉(zhuǎn)為持續(xù)型。病灶位于丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部及腦干背外側(cè)部累及感覺神經(jīng)核或傳導(dǎo)束。臨床表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（AH）病變對側(cè)輕偏癱伴小腦型共濟(jì)失調(diào)，下肢重，足、踝尤為明顯，上肢輕，面部最輕。指鼻

6、試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替動作等（）。病變部位：放射冠和半卵圓中心（影響皮質(zhì)腦橋束和部分錐體束）、內(nèi)囊后肢及偏上處（影響枕橋束及錐體束）、丘腦伴內(nèi)囊后肢受損、腦橋基底部上1/3與下2/3交界處。臨床表現(xiàn)構(gòu)音障礙手笨拙綜合征（DCHS）起病突然，發(fā)病后癥狀即達(dá)高峰。嚴(yán)重構(gòu)音障礙、吞咽困難。病變對側(cè)中樞性面舌癱。同側(cè)手輕度無力及精細(xì)動作笨拙，書寫時易發(fā)現(xiàn)，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，行走時輕度平衡障礙。病變在腦橋基底部為基底動脈旁中線支閉塞；亦可見于內(nèi)囊最上部的膝部病變。臨床表現(xiàn)頭顱CT可見深穿支供血區(qū)單個或多個直徑215mm病灶，呈圓形、卵圓形、長方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)時可見輕度斑片狀強(qiáng)

7、化。以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。CT對腔隙性梗死的發(fā)現(xiàn)率與病灶的部位、大小及檢查的時間有關(guān)。輔助檢查診斷依據(jù)：中年以后發(fā)病，有長期高血壓病史等危險因素。臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一。CT或MRI影像學(xué)檢查可證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺失一致的病灶。除外小量腦出血、感染、囊蟲病、moyamoya病、腦膿腫、顱外段頸動脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病和轉(zhuǎn)移瘤等非梗死性腔隙病變。診斷及鑒別診斷目前尚無有效的治療方法，主要是預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)：二級預(yù)防。急性期可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物增加腦組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。須慎用抗凝劑以免發(fā)生腦出血。治療該病預(yù)后良好，死亡率及致殘率較低，但易復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作的腔隙性腦梗死可形成腔隙狀態(tài)，引起功能殘廢和并發(fā)癥。預(yù)后腔隙性梗死是