骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué)理論（醫(yī)學(xué)影像專業(yè)五年制）

1、 骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué)理論（醫(yī)學(xué)影像專業(yè)五年制） 骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué) 第六節(jié) 慢性關(guān)節(jié)病一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、強直性脊柱炎三、退行性骨關(guān)節(jié)?。ㄑa充頸椎?。?第六節(jié) 慢性關(guān)節(jié)病 慢性關(guān)節(jié)病的特點是發(fā)病慢，病程長，全身關(guān)節(jié)受損。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis）（一）病因：病因不明。（二）病理：關(guān)節(jié)滑膜非特異性慢性炎癥。表現(xiàn)為滑膜腫脹、滲出、血管翳，骨、關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面下囊性變，最終關(guān)節(jié)纖維性強直等。（三）臨床：多見于中、青年女性，常兩側(cè)腕、手、足小關(guān)節(jié)受累。早期有低熱、肌肉酸痛、消瘦，進而關(guān)節(jié)軟組織梭形腫脹、疼痛、僵硬，肌萎縮和半脫位等。實驗

2、室檢查 血沉快，類風(fēng)濕因子陽性等。 （四）影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 早期：手足腕關(guān)節(jié)多發(fā)性軟組織腫脹、手足腫脹呈梭形，關(guān)節(jié)間隙先寬后窄，骨端骨質(zhì)疏松，邊緣蟲蝕狀骨破壞。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期X線表現(xiàn)（兩例） 進展期：骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷，骨端小囊狀透明區(qū)，關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨質(zhì)疏松加重。 晚期：嚴重骨破壞，肌肉萎縮，半脫位，最終多發(fā)生纖維性關(guān)節(jié)強直。 其它：跟骨后下緣增生和破壞，胸水和肺炎等。因受累關(guān)節(jié)病程不一，同一患者可見不同病期表現(xiàn)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進展期X線表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進展期X線表現(xiàn)雙腕及手關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面邊緣破壞，面下囊變 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期X線表現(xiàn) 類風(fēng)濕性跟

3、骨炎2、MRI （1）早期：以滑膜炎表現(xiàn)為主，呈長T1、長T2信號。注射Gd-DTPA后、炎性滑膜明顯強化。 （2）進展期：滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、骨性關(guān)節(jié)面及骨端破壞區(qū)的血管翳互相延續(xù)，呈長T1、長T2信號。增強見明顯強化。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn) 手及腕關(guān)節(jié)冠狀面 膝關(guān)節(jié)矢狀面 T1WI示腕骨破壞呈低 信號，滑膜增厚、毛 糙。T1WI示膝關(guān)節(jié)骨破壞呈低信號，滑膜增厚、毛糙。T2WI示膝關(guān)節(jié)骨破壞呈高信號，滑膜增厚、毛糙。（五）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷 臨床結(jié)合影像表現(xiàn)和類風(fēng)濕因子陽性可確診。 早期診斷臨床和MRI較好。 鑒別 關(guān)節(jié)結(jié)核。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇發(fā)作，男性多，第一跖趾關(guān)節(jié)常先受累，有

4、痛風(fēng)結(jié)節(jié)和血尿酸高。二、強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）（一）病因：病因不明。 （二）病理：病理變化與類風(fēng)濕相似，但滲出輕而纖維增殖、鈣化和骨化明顯。（三）臨床：好發(fā)于青壯年、男性，常侵犯中軸關(guān)節(jié)。發(fā)病隱匿，常有下腰痛、晨僵、活動受限，少數(shù)侵犯眼、心、大血管、肺和腎。實驗室檢查90%病例HLA-B27陽性。（四）影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 （1）骶髂關(guān)節(jié)：最早受侵，幾乎全部病例受累，常為雙側(cè)。一般病變始于髂側(cè)、而后侵犯骶側(cè)，表現(xiàn)為鼠咬狀骨破壞及周邊硬化；關(guān)節(jié)間隙先“假增寬”而后變狹窄，晚期骨性強直。 （2）髖關(guān)節(jié)：與骶髂、椎間小關(guān)節(jié)變化相似。 強直性脊柱炎早期X線變化 骶

5、髂關(guān)節(jié)面蟲蝕狀骨破壞伴周圍骨質(zhì)硬化 強直性脊柱炎X線表現(xiàn) 病變骶髂、髖、脊柱及坐骨結(jié)節(jié)（附麗?。?）脊柱：初為方椎體，進而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面破壞，間隙變窄、強直，周圍韌帶骨化，形成骨贅，出現(xiàn)“車轍征”、“竹節(jié)椎”。輕微外傷可致骨折、折后易形成“假關(guān)節(jié)”。（4）其它：環(huán)樞關(guān)節(jié)受累。肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位也可受累，稱為附麗?。╡nthesis）。強直性脊柱炎早期X線變化方椎體椎間小關(guān)節(jié)模糊 強直性脊柱炎進展期X線表現(xiàn)（竹節(jié)椎）強直性脊柱炎（竹節(jié)椎） 強直性脊柱炎X線表現(xiàn) 車轍征 晚期（各關(guān)節(jié)全強直） 2、CT 主要用于骶髂關(guān)節(jié)。 骨性關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀破壞伴硬化。 3、MRI 骶髂關(guān)節(jié)血管翳呈長

6、T1、長T2信號，增強掃描明顯強化。 發(fā)現(xiàn)強直后脊椎骨折及脊髓受壓較敏感。 強直性脊柱炎CT表現(xiàn)(骶髂關(guān)節(jié)) 強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)T1WIT2WI 關(guān)節(jié)間隙假性增寬，軟骨破壞，骨質(zhì) 破壞呈長T1長T2信號，周圍脂肪沉著（五）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合平片一般可確診。 早期病變應(yīng)選MRI、CT。 本病應(yīng)與類風(fēng)濕、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和Reiter綜合征（尿道炎，結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎）鑒別。 三、退行性骨關(guān)節(jié)病 （Degenerative osteoarthropathy）（一）定義：本病以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)面和其邊緣骨質(zhì)增生為特征的非炎癥性病變。（二）分類及病因 原發(fā)性：病因不明。多

7、見于40歲以上，常多數(shù)大關(guān)節(jié)受累。 繼發(fā)性：常見于外傷、炎癥等之后。可累及任何年齡、任何關(guān)節(jié)。（三）病理：關(guān)節(jié)軟骨退變，含水減少，表面粗糙、變薄、斷裂、脫落。骨性關(guān)節(jié)面破壞，反應(yīng)性增生硬化，邊緣骨贅形成，骨端假囊腫及關(guān)節(jié)游離體。但關(guān)節(jié)不會強直。（四）臨床：局部疼痛，運動受限和關(guān)節(jié)變形等。（五）影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線 四肢關(guān)節(jié)： 常見于膝、髖、踝關(guān)節(jié)等。早期關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面邊緣變尖突。進展期關(guān)節(jié)面廣泛硬化、不平整，邊緣骨贅，關(guān)節(jié)面下囊變和游離體。晚期關(guān)節(jié)失穩(wěn)、畸形，但不會強直。 雙膝原發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn) 早期 進展期 原發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn) 雙髖進展期 繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病X線表

8、現(xiàn) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起左膝關(guān)節(jié) 左髖關(guān)節(jié) 繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn) 雙髖關(guān)節(jié)退變（股骨頭缺血壞死引起） 脊椎：椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)和頸椎鉤椎關(guān)節(jié)變化同四肢關(guān)節(jié)?？沙霈F(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄。 頸椎?。╟ervical spondylosis）：頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病若有特殊臨床癥狀，稱為頸椎病。依癥狀不同分五型，神經(jīng)根型（頸肩痛）椎動脈型（椎、基動脈供血障礙）脊髓型（脊髓壓迫征）交感神經(jīng)型（心率不齊、瞳孔大或小等）復(fù)合型。 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)（兩例） 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病伴椎管狹窄X線表現(xiàn)L1L1 頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn) 臨床癥狀與頸椎病變一致，則可診斷為頸椎病C2 頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病X線表現(xiàn)

9、臨床癥狀與頸椎病變一致，則可診斷為頸椎病正位側(cè)位斜位C3C2C2 2、CT和MRI :常用于檢查脊柱。四肢關(guān)節(jié)也可應(yīng)用。 退行性骨關(guān)節(jié)病CT表現(xiàn) 平掃示腰4、5椎體邊緣骨質(zhì)增生腰4腰5 退行性骨關(guān)節(jié)病CT表現(xiàn) CT平掃示頸5-7椎體邊緣骨質(zhì)增生 CT平掃示雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化、邊緣變尖 退行性骨關(guān)節(jié)病MRI表現(xiàn) 頸3-7椎體輕度骨質(zhì)增生，頸5椎體血管瘤T1WIT2WI 頸椎?。顾栊停?頸5-6間盤脫出T1WIT2WIT1WI+C 診斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷 臨床結(jié)合X線平片一般可確診。 CT和 MRI觀察脊髓受壓和椎管狹窄優(yōu)于X線平片。 本病應(yīng)與其它慢性關(guān)節(jié)病鑒別。 復(fù) 習(xí) 題 1、

10、結(jié)合病理闡述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)。 2、闡述強直性脊柱炎影像學(xué)改變。強直性脊柱炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎如何鑒別？ 3、闡述退行性骨關(guān)節(jié)病分類及影像學(xué)表現(xiàn)。頸椎病分幾型？闡述頸椎病與頸椎退行性骨關(guān)節(jié)病的關(guān)系。 參 考 書 1、張雪林，主編。醫(yī)學(xué)影像學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，373376 2、曹來賓，主編。實用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)。濟南： 山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998，446457 請預(yù)習(xí) 營養(yǎng)及代謝性骨病和骨缺血性壞死！骨、關(guān)節(jié)及軟組織系統(tǒng)影像診斷學(xué) 第七節(jié) 營養(yǎng)及代謝性骨病一、維生素D缺乏癥二、腎性骨病 第八節(jié) 骨缺血性壞死一、兒童股骨頭骺缺血性壞死二、成人股骨頭缺血性壞死 第七節(jié) 代謝

11、性骨疾病一、維生素D缺乏癥（Hypovitaminosis D）（一）定義：由于維生素D及其活性代謝產(chǎn)物缺乏，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)軟化形成本病。（二）病因：食物中缺乏VD，日照不足和腎病等。（三）病理：VD缺乏，骨樣組織缺鈣，正常骨質(zhì)減少，類骨組織增多而骨軟化。（四）臨床 1、維生素D缺乏，兒童形成佝僂?。怀扇诵纬晒琴|(zhì)軟化癥。 2、癥狀：兒童有煩燥、多汗和肢體畸形。成人有腰腿痛、手足抽搐、活動障礙和肢體畸形。 3、實驗室檢查：血鈣、磷低，堿性磷酸酶高。 （五）影像學(xué)表現(xiàn) 1、佝僂?。≧ickets）（1）X線：全身骨骼礦化不足似骨質(zhì)疏松但結(jié)構(gòu)模糊。干骺端及骨骺變化明顯。假性骨折。骨骼變形如“

12、O或 X”形腿等。恢復(fù)期上述變化逐漸消失。 （2）MRI：臨時鈣化帶模糊。骺板及骺軟骨增厚。 佝僂病X線表現(xiàn)：礦化不足、骨骼變形 佝僂病X線表現(xiàn) 礦化不足、骨骼變形、假性骨折 恢復(fù)期骨變形 左肘關(guān)節(jié) 雙前臂及手 佝僂病X線表現(xiàn) 串珠肋 串珠肋、支氣管肺炎 2、骨質(zhì)軟化病(Osteomalacia) 骨骼變形：三角形骨盆，魚椎樣變形等。 假性骨折：2-5mm寬的密度減低線、邊緣稍致密、與骨干垂直、常見于恥、肱、股、脛骨等。 礦化不足 骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn) 礦化不足、骨骼變形、假性骨折 骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn) 礦化不足、假性骨折（六）診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷 臨床、實驗室檢查結(jié)合X線平片可確診。 MR

13、I 觀察軟骨好。CT應(yīng)用尚少。 與骨質(zhì)疏松癥區(qū)別，骨質(zhì)疏松骨結(jié)構(gòu)清晰，無假性骨折，較少骨變形。 二、腎性骨病腎性骨病（renal osteopathy）又名腎性骨營養(yǎng)不良 （renal osteodystrophy），是腎病引起的骨骼損害。（一）腎小球性骨?。℅lomerular osteopathy） 1、病因及發(fā)病機制：先天性腎小球疾病引起VD代謝障礙（ VD活性低），血鈣低、血磷高致甲旁亢，酸中毒，從而發(fā)生骨病。 2、臨床：全身浮腫、尿少、血壓高、腹水和酸中毒等，骨骼出現(xiàn)畸形如腕踝腫大、雞胸和膝內(nèi)外翻等。3、影像學(xué)表現(xiàn)（1）腎性骨質(zhì)軟化：腎性佝僂病和軟骨?。?）繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進：骨

14、質(zhì)疏松，骨膜下骨吸收，纖維囊性骨炎（棕色瘤）和骨硬化。（3）異位鈣化：血管和關(guān)節(jié)軟組織鈣化，尿石等。 腎小球性骨病X線表現(xiàn)：佝僂病 腎小球性骨病X線表現(xiàn) 繼發(fā)性甲旁亢（骨質(zhì)疏松）、異位鈣化（腎結(jié)石） 腎小球性骨病X線表現(xiàn)：繼發(fā)性甲旁亢 骨質(zhì)疏松、骨膜下骨吸收 腎小球性骨病X線表現(xiàn)：繼發(fā)性甲旁亢 骨質(zhì)疏松、骨膜下骨吸收、棕色瘤 骨骺滑脫 骨軟化、異位鈣化（腎結(jié)石）、 繼發(fā)性甲旁亢（骨質(zhì)疏松、骨硬化）、 腎小球性骨病X線表現(xiàn)腎結(jié)石骨骺滑脫骨硬化骨軟化骨盆變形4、診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷 結(jié)合腎病史、化驗、X線可確診。 影像學(xué)檢查以平片為主，應(yīng)用CT和MRI少。 應(yīng)與原發(fā)性甲旁亢、VD缺乏引起的骨

15、軟化區(qū)別。 (二)腎小管性骨病 （Renal tubular osteopathy） 1、臨床：先天性腎小管功能異常引起的骨病有 抗維生素D型佝僂病：顯性遺傳，兒童多，血磷低，骨呈佝僂病表現(xiàn)。 抗維生素D型佝僂病伴糖尿?。合忍煨约膊。椎秃吞悄?，骨呈佝僂病表現(xiàn)。 Fanconi綜合征：隱性遺傳，血磷低，糖尿和蛋白尿，骨呈佝僂病表現(xiàn)、常伴病理性骨折。 腎小管酸中毒：先天遺傳病、后天性或中毒，堿性尿，酸中毒，骨質(zhì)軟化和尿結(jié)石。2、影像學(xué)表現(xiàn) 常見表現(xiàn)為佝僂病或骨質(zhì)軟化癥。 少見表現(xiàn)有繼發(fā)性甲旁亢和異位鈣化等。 腎小管性骨病X線表現(xiàn)：抗維生素D佝僂病 腎小管性骨病X線表現(xiàn)： Fanconi綜合征

16、佝僂病，病理骨折，臨床有血磷低、糖尿、蛋白尿3、診斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷 臨床、實驗室檢查結(jié)合X線平片可確診。 影像學(xué)檢查主要是X線平片。 X線平片征象難與其它腎性骨病鑒別。 病史：右髖關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙半年余 討論：請同學(xué)們觀察有哪些X線征象并作出診斷 X線診斷右股骨頭骨骺缺血性壞死 髖關(guān)節(jié)解剖及股骨頭血液供圖 股動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈下干骺動脈 外骺動脈內(nèi)骺（圓韌帶）動脈。 5歲以前由供血，5-9歲由供血，9歲以后由供血 第八節(jié) 骨缺血性壞死 骨缺血壞死可發(fā)生在多個部位，影像學(xué)表現(xiàn)大致相似，因股骨頭及股骨頭骨骺缺血性壞死常見，現(xiàn)闡述于后一、股骨頭缺血性壞死 (一)定義：骨組織失去正常血液供應(yīng)而

17、形成骨缺血性壞死（ischemic necrosis of bone）。 (二)發(fā)病機制：尚不明確?？赡芘c酗酒、激素應(yīng)用不當(dāng)、血管病變、骨營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌障礙和創(chuàng)傷等有關(guān)。 (三)病理：早期：骨細胞壞死、骨陷窩空虛。進展期：壞死周圍肉芽增生、伸向死骨，致死骨吸收、碎裂和塌陷，死骨骨小梁表面新骨形成。晚期：壞死區(qū)重建正常結(jié)構(gòu)。有時可并發(fā)骨端變形，關(guān)節(jié)軟骨退變。 （四）臨床：發(fā)病和進展慢。局部疼痛、腫脹、活動受限，肌肉痙攣和萎縮等。 （五）影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線和CT 早期：壞死骨結(jié)構(gòu)不清、密度相對增高、周圍骨質(zhì)疏松，新月征等。 進展期：壞死骨密度絕對增高、節(jié)裂和塌陷壞死骨內(nèi)及/或周圍出現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)

18、破壞區(qū)周圍出現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化。 晚期：壞死區(qū)修復(fù)，出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)。部分病例可后遺畸形或并發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病等。 右側(cè)股骨頭缺血性壞死X線表現(xiàn) 早期 進展期新月征反應(yīng)性骨硬化壞死骨骨破壞 股骨頭缺血性壞死X線表現(xiàn)：進展期 左側(cè)股骨頭 右側(cè)股骨頭 兩側(cè)股骨頭缺血性壞死X線表現(xiàn)右側(cè)進展期，左側(cè)開始修復(fù)股骨頭缺血性壞死CT表現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化骨破壞壞死骨 2、CT：表現(xiàn)似X線。但顯示早期病例和關(guān)節(jié)囊、腔的異常優(yōu)于X線平片。進展期早期 股骨頭缺血性壞死影像學(xué)表現(xiàn)（左髖） X線平片 CT 平掃壞死骨骨破壞反應(yīng)性骨硬化壞死骨骨破壞反應(yīng)性骨硬化 右側(cè)股骨頭缺血性壞死CT表現(xiàn) 多平面重建像 三維重建像（SSD）T1WI

19、T1WIT2WI壞死區(qū)T1WI呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形低信號，T2WI呈高信號或不均勻混雜信號。壞死區(qū)周圍反應(yīng)性骨硬化呈長T1 、短T2信號。兩側(cè)股骨頭缺血性壞死MRI表現(xiàn)2、MRI 兩側(cè)股骨頭碎裂。T1WI呈不均勻低信號； T2WI呈不均勻高信號，關(guān)節(jié)積液呈高信號 右股骨頭缺血性壞死MRI表現(xiàn) T1WI不均勻低信號 T2WI不均勻高信號 左股骨頭、頸缺血性壞死MRI表現(xiàn) T1WI呈不均勻低信號， 脂肪抑制T2WI呈不均勻高信號T2WI壓脂像關(guān)節(jié)積液雙線征水腫T1WI像二、股骨頭骨骺缺血性壞死 （一）病因：內(nèi)因為血供單一，外因是創(chuàng)傷。 （二）發(fā)?。耗泻⒑冒l(fā)。3-14歲多見、5-9歲最多。常單側(cè)發(fā)病。 （三）臨床：髖痛、乏力和跛行。病程1-3年。 （四）影像學(xué)表現(xiàn) 1、X線早期：壞死區(qū)密度相對高、周圍骨質(zhì)疏松，股骨頭骺前上方變扁、新月形透光區(qū)，骨骺發(fā)育延遲和關(guān)節(jié)囊腫脹。進展期：股骨頭骺壞死區(qū)密度絕對高、周圍骨破壞，頭骺碎裂而扁， 周圍