醫(yī)保政策相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)動(dòng)態(tài)PPT課件（帶內(nèi)容）

1、醫(yī)保政策知識(shí)醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)office work summary office work summary office work summary work summary office work summary宣講人：某某某 時(shí)間：20XX.XX目錄01醫(yī)保工作的重要性02醫(yī)保政策的必要性03現(xiàn)行主要醫(yī)保種類04近年醫(yī)保報(bào)銷政策05醫(yī)保結(jié)算付費(fèi)方式06醫(yī)療保險(xiǎn)含義原則07醫(yī)保用藥主要原則08醫(yī)保日常督查要點(diǎn)09接診參?；颊咭c(diǎn)醫(yī)保工作的重要性第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplac

2、e execution comes from performance國家公共政策：無條件執(zhí)行高覆蓋：全民醫(yī)保，從新生兒到退休人員政策要求高：依規(guī)依法進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保政策的必要性第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance2014年4月24日第十二屆全國人大常委會(huì)第八次會(huì)議，對刑法第266條“詐騙罪”作了新的解釋，將社保欺詐納入詐騙罪范圍：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其

3、他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為?！崩习傩盏木让X，任何人不得逾越?，F(xiàn)在重慶市人社局下發(fā)的很多醫(yī)保管理文件都是公安、監(jiān)察、物價(jià)等幾個(gè)部委聯(lián)合制定，違反規(guī)定套用醫(yī)保資金的，將會(huì)受到法律制裁，院部組織大家學(xué)習(xí)，是保護(hù)大家?，F(xiàn)行主要醫(yī)保種類第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)含：在職、退休、特殊人群城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)含：城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民工傷保險(xiǎn)指因工作遭受事故傷害或患

4、職業(yè)病生育保險(xiǎn)指城鎮(zhèn)女職工持有生育證的近年醫(yī)保報(bào)銷政策第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance醫(yī)保住院報(bào)銷情況項(xiàng)目職工醫(yī)保居民醫(yī)保起付線報(bào)銷比例起付線報(bào)銷比例在職退休一檔二檔一級(jí)30090%95%10080%85%二級(jí)44087%95%30060%65%三級(jí)88085%95%80040%45%醫(yī)保特殊疾病門診報(bào)銷情況項(xiàng)目職工醫(yī)保居民醫(yī)保重大疾病90%門診按住院比例報(bào)銷慢性疾病80%一個(gè)病種每年限額報(bào)1000元，增加一

5、個(gè)病種多200元。起付線一年扣一次起付線重大疾病一年一次起付線，慢性疾病無起付線。社會(huì)保險(xiǎn)法第三十條：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)保結(jié)算付費(fèi)方式第五部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance先行墊付，實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)院對參保人員：每月匯總報(bào)表，審核合格再按照“總額控制”下達(dá)的指標(biāo)按進(jìn)度撥款。同時(shí)配合15個(gè)

6、協(xié)議指標(biāo)進(jìn)行考核。醫(yī)保局對醫(yī)院：醫(yī)療保險(xiǎn)含義原則第六部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance1、廣覆蓋、低水平、?；尽?、要區(qū)別于一般醫(yī)療行為：優(yōu)選使用醫(yī)保目錄內(nèi)、價(jià)格低廉、療效穩(wěn)定的藥品和材料。3、醫(yī)?！昂侠碛盟帯痹瓌t：能不用就不用、能少用就少用、能口服不肌注、能肌注不靜脈。醫(yī)保用藥主要原則第七部分performance in workplace execution comes from careful execut

7、ion workplace execution comes from performance對于每一最小分類下的同類藥品原則上不能疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。嚴(yán)格按照說明書中適應(yīng)癥和功能主治范圍以及使用量用藥，對超出藥品說明書適應(yīng)癥和功能主治范圍的用藥、超出藥品說明書中最大使用量的用藥以及違反藥品說明書中相關(guān)禁忌事項(xiàng)的用藥，醫(yī)保基金不予支付；個(gè)別藥品說明書“藥理作用”和“注意事項(xiàng)”中記載的相關(guān)治理癥狀，不能作為臨床用藥的有效依據(jù)，相關(guān)用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁ａt(yī)保限制藥品：嚴(yán)格按醫(yī)保備注的限制信息使用，超限用藥醫(yī)保基金不

8、予支付。（我院在信息系統(tǒng)里標(biāo)注了限制信息的，不需要大家記，請各位醫(yī)生處方時(shí)注意看一下）醫(yī)保日常督查要點(diǎn)第八部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance有收費(fèi)，病歷里沒有相應(yīng)的報(bào)告單。胸片、CT同時(shí)開，隔天再次檢查等，如果病情確實(shí)需要重復(fù)檢查，一定要在病程記錄里描述寫明原因。對康復(fù)理療類診療項(xiàng)目審核的重點(diǎn)是是否超醫(yī)保目錄限制的次數(shù)。如冠心病，同時(shí)使用心血康、銀杏葉、血脂康、丹參滴丸、通心絡(luò)、血塞通等。指醫(yī)保患者通過醫(yī)保卡多看病

9、、多取藥的方法，然后將藥品販賣，達(dá)到騙取醫(yī)?；鸬哪康?。如某市醫(yī)保“門特”患者張X等人，利用門診聯(lián)網(wǎng)制度和技術(shù)方面的缺陷，一天往返不同的醫(yī)院710次，瘋狂刷卡取藥。有的“門特”糖尿病患者一個(gè)月取藥金額達(dá)4萬余元，能購一個(gè)糖尿病患者4年的用藥量。后被經(jīng)辦人員查出并進(jìn)行了處理。腎透析病人，腎移植病人，以病養(yǎng)病。醫(yī)生違規(guī)開藥：濟(jì)寧魚臺(tái)的通報(bào)接診參保患者要點(diǎn)第九部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance參保人員持本人醫(yī)?？?、慢病卡掛號(hào)就診繳費(fèi)時(shí)直接報(bào)賬。掛號(hào)員和接診醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)提醒患者是否有醫(yī)保卡，醫(yī)生在接診門診慢病患者時(shí)要注意：首先要認(rèn)真查看慢病上的慢病名稱，所開的門診檢查和藥品不要超范圍，其次要查看“歷次就診記錄”，不要超量。門診病人因病情需要到上級(jí)住院的，提醒病人直接到醫(yī)保大廳辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)備案，不備案直接到三級(jí)醫(yī)院住院的，起付線提高5%，報(bào)銷比例下降5%（鼓勵(lì)基層就醫(yī)）。在病人出科時(shí)必須及時(shí)點(diǎn)擊“轉(zhuǎn)院”（點(diǎn)擊為“轉(zhuǎn)院”后，該病人如果在24小時(shí)再次入院，可以抵扣起付線，保障醫(yī)保病人權(quán)益是我們醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)），不能在病人已經(jīng)在上級(jí)醫(yī)院辦理入院后再回來辦理出院，也不能隨意召回進(jìn)行改動(dòng)（主要是夜間轉(zhuǎn)院，科室召回補(bǔ)、退