消化系統(tǒng)病例分析典型教學

1、消化系統(tǒng)病例分析典型教學消化系統(tǒng)疾病典型病案納差、腹脹、意識錯亂病 案 1謝X X，男性，55歲。主 訴 : 納差、腹脹2年，意識錯亂3天。 現(xiàn)病史 近2年來常于勞累后乏力，進食后飽脹，納差。半年來上述癥狀逐漸加重，大便不成形，每日 2次，無黏液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。腹部日漸增大伴尿量減少，每日700ml以下。近日因尿少，腹脹明顯而自服呋塞米(無規(guī)律，尿少即服)，尿量急增每日達25003000m1。3天前煩躁不安，吸煙時自己不能劃火柴，亂扔物品，隨地便溺。 2小時前始處于熟睡狀態(tài),呼之可醒，但不能正確回答問題。 既往史10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。4年前復(fù)查肝功能和肝炎病毒標志物,

2、除HBsAg和HBeAg陽性外,其余結(jié)果均正常。一年前行肝臟CT檢查(圖88)。 問題1 請閱讀一下該患者的CT所見。 解說 :肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平；脾大超過 6個 肋單元、脾厚；腹腔中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。 問題2 該患者的病史有何特點? 怎樣演變? 目前發(fā)展到什么程度? 解說 目前處于嗜睡狀態(tài)。根據(jù)疾病發(fā)展的時間順序，該患者的病史有如下特點： 有明確的肝病病史：10年前患乙型肝炎，4年前仍有HBsAg 和HBeAg陽性。 2年來出現(xiàn)明顯的乏力和消化系統(tǒng)癥狀：納差、腹脹和溏便等。 有明顯的出血傾向：經(jīng)常鼻和齒齦出血。 少尿和無規(guī)律應(yīng)用排鉀利尿劑，并大量利尿

3、。 3天來有精神錯亂和行為異常：吸煙時自己不能劃火柴，亂扔 物品，隨地便溺。從以上病史特點和CT所見，該患者為慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期。由于患者非正規(guī)地應(yīng)用排鉀利尿劑，迅速大量利尿，可能導(dǎo)致機體電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，誘發(fā)肝性腦病而出現(xiàn)精神錯亂和行為異常，最終導(dǎo)致嗜睡狀態(tài)。應(yīng)注意體格檢查中的相應(yīng)改變。 體格檢查：體溫37.2，脈搏88次分，呼吸16次分，血壓8.0kPa (12060mmHg)。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部有多處蜘蛛痣，前胸可見2個蜘蛛痣。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟觸不清，脾肋下4cm,硬，移動性濁音陽性，腸鳴音無亢進及減弱?？梢姼握?/p>

4、，腱反射亢進及肌張力增強，雙手有輕微細震顫。 問題3 以上體格檢查有何特點，說明了什么? 解說 腱反射亢進及肌張力增強，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦的反應(yīng)。綜合以上體征的特點，對問題2的推論進行了進一步的論證。 該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說明目前存在有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。 有肝病面容、黃疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經(jīng)處于肝硬化晚期。 問題4為進一步證實，還需做哪些輔助檢查?結(jié)果如何? 解說主要檢查包括肝臟B超、血氨、腦電圖、血氣、離子和肝功能等。 既往CT和床邊B超檢查為典型的肝硬化改變，大量腹水； 急查血氨為110-molL； 腦電圖檢查可見9波及少量8波； 血氣或血

5、清離子提示為低鉀、低氯性堿中毒； 肝功能檢測結(jié)果ALT 44UL，AST 34UL，ALP 66UL， -GT 54UL，TP 56gL，ALB 24gL,STB 46umolL。 問題5該患者肝性腦病的誘因是什么? 解說該患者肝性腦病的誘因，可能是由于不適當?shù)厥褂门赔浝騽┰斐傻外浶詨A中毒所致。低鉀引起酸堿平衡失調(diào)，從而改變氨的細胞內(nèi)外分布。鉀從細胞外液丟失，即從細胞內(nèi)移出，移出的鉀由細胞外液的鈉和氫進入細胞內(nèi)與之交換，故使細胞外液中氫離子減少，有利于氨進入腦細胞產(chǎn)生毒性作用.再者,鉀與氫經(jīng)腎的排除量負性相關(guān)。低因而促使氨透過血腦屏障，進入腦細胞，產(chǎn)生毒性作用。 問題6肝性腦病需要與哪些疾病

6、相鑒別? 解說肝性腦病常先表現(xiàn)精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。其他主要與各種原因引起的昏迷相鑒別：包括糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥、腦血管病、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量、有機磷中毒及CO、安眠藥中毒等。 問題7鑒于該患者不適當?shù)乩蚝蟀l(fā)生了肝性腦病，那么，對肝硬化肝功能失代償期患者利尿時的原則和注意事項有哪些? 解說 該患者之所以出現(xiàn)肝性腦病，其主要誘因是快速和大量的排鉀利尿所致。故在使用利尿藥時，應(yīng)注意用利尿藥的原則：聯(lián)合、間歇、交替用藥，不主張強力利尿。應(yīng)先用保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯等)，效果不明顯時，考慮加用排鉀利尿劑。 解說 在用藥期間： 要密切觀察患者的出入水量，尤其

7、是24小時尿量； 注意血清離子和酸堿平衡的變化，一定要防止低 鉀、低氯性堿中毒； 及時調(diào)整利尿劑品種、劑量，并糾正電解質(zhì)紊亂 和酸堿平衡失調(diào)。 問題8結(jié)合病情演變，此時該患者應(yīng)如何治療? 解說 消除誘因，停用排鉀利尿劑，糾正低鉀、低氯性堿中毒； 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道 細菌，腸道酸化，灌腸通便； 促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調(diào)：應(yīng) 用降氨藥及支鏈氨基酸，氨基丁酸倀效苯丙二氮雜 卓類復(fù)合受體拮抗藥； 對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護腦細 胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。經(jīng)上述處理不 見好轉(zhuǎn)，可考慮腹膜或血液透析等。 案例短評本案例是一個不合

8、理應(yīng)用利尿劑，而使水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的典型案例。提示醫(yī)生要熟知肝性腦病的誘因，掌握肝硬化患者應(yīng)用利尿劑的原則及注意事項。乏力、發(fā)熱、腹脹病 案 2李X X，男性，49歲。主訴 : 乏力、納差，牙齦和鼻出血6年，腹脹、 尿少1年。 現(xiàn)病史 :6年來無明顯誘因出現(xiàn)消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢進食蛋白及脂肪食物后即出現(xiàn)腹脹和大便不成形，每日排便23次，但無黏液、膿血和里急后重。常于刷牙時有齒齦出血，鼻出血，稍有碰撞皮膚發(fā)青，性欲明顯減退。近 1年來間斷出現(xiàn)腹脹，下肢浮腫和少尿，每日約600900ml，用利尿藥后尿量增加，腹脹減輕，但乏力更明顯。近 3個月低熱、腹痛，腹圍

9、漸增大，有時不能平臥。自服利尿藥無效而來院診治。 既往史: 10年前因外傷大量輸血，7年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽性”，因肝功能正常而未經(jīng)特殊治療。該患者的病史有何特點? 問題1 解說 有明顯的全身癥狀：消瘦、乏力； 消化道癥狀：對蛋白和脂肪食物不耐受，有腹脹和輕微 腹瀉等； 出血傾向：有齒齦和鼻出血、皮膚紫癜等； 內(nèi)分泌代謝紊亂的表現(xiàn)：性欲減退等； 少尿，用利尿劑后尿量增加，但乏力更明顯； 近來出現(xiàn)低熱、腹痛、腹部漸增大，不能平臥，用利 尿劑無效；7既往有輸血史，且有丙型肝炎抗體陽性。 問題2根據(jù)以上特點，應(yīng)考慮哪些疾病? 解說病史中的消化道癥狀、少尿、浮腫、腹脹等表現(xiàn)，最常見的原因為心、肝

10、、腎疾病。 各種原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成體循環(huán)的淤血，胃腸道的淤血、水腫，可出現(xiàn)明顯的食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀及下肢浮腫、腹水等，但內(nèi)分泌代謝紊亂和出血傾向極少見。 腎臟疾病可引起浮腫、大量腹水不能平臥等，一般表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，晚期才表現(xiàn)為彌散性出血,浮腫多表現(xiàn)在結(jié)締組織比較疏松的部位，如眼瞼等。 既往有外傷和輸血的病史， 因當時對獻血員尚不能進行丙型肝炎的檢查 ( 1990年國內(nèi)才進行丙型肝炎檢查)，輸血可能為丙型肝炎的傳染創(chuàng)造了機會。 7 年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽性”， 說明丙型肝炎的病史已很明確。結(jié)合近年來逐漸出現(xiàn)的全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向和內(nèi)分泌

11、代謝紊亂、少尿的表現(xiàn)等，用一元論的觀點解釋，首先應(yīng)考慮是否是丙型肝炎的復(fù)發(fā)，或在丙型肝炎慢性遷延的過程中逐步發(fā)生的肝功能減退。 有發(fā)熱、腹痛和出血傾向，還應(yīng)該考慮有無血液系統(tǒng)疾患，尤其是出血性疾病。 后者往往自幼年發(fā)病，反復(fù)發(fā)作， 有接觸藥物(或毒物)史、過敏史等。以上疾病的鑒別主要依賴于詳細的體格檢查或特殊的實驗室檢查。 問題3該患者體格檢查有哪些陽性結(jié)果?說明什么? 解說體溫38.5，脈搏 98次分，血壓100kPa(12075mmHg)。神志清楚，形體消瘦，面色灰暗黝黑，毛發(fā)稀疏。眼瞼無浮腫，鞏膜輕度黃染。頸軟，頸靜脈無怒張。心肺無異常。蛙形腹，臍膨出，腹壁靜脈顯露。肝臟觸不清，肝頸靜脈

12、回流征陰性，脾肋下6cm,硬，移動性濁音陽性。左側(cè)腹部有限局性壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，下腹部輕度叩痛，腸鳴音無亢進及減弱?？梢姼握疲勄坝猩爻林?。 以上的體格檢查結(jié)果，首先排除了心、腎疾病，并且比較集中地反應(yīng)了肝臟疾病的特征；其次反應(yīng)了感染的征象，有發(fā)熱和限局性腹膜炎的表現(xiàn)。結(jié)合病史，該患者可能為慢性丙型肝炎發(fā)展至肝硬化，近期合并了自發(fā)性腹膜炎。 問題4 有哪些輔助檢查對該患者的診斷有幫助? 結(jié)果如何? 有何意義? 除B超(或CT)，血、尿、糞常規(guī)外，還應(yīng)包括肝功能和腹水常規(guī)檢查等。 解說 檢查結(jié)果：血常規(guī)Hbl02gL，L，N076，L024. PLT 66X 109L。出、凝血時間正常

13、，尿、糞常規(guī)正常。ALT 88UL，-GT 54UL，ALP 94 ULSTB31molL，TP66gL，ALB 30gL，PPT 16s，BUN、Cr均正常,抗HCVIgG陽性。腹水淡黃色，比重，蛋白25gL,李凡他試驗陽性，細胞總數(shù)600X106L，N080，。B超檢查如圖89所示。 以上檢查結(jié)果提示，該患者有丙型肝炎的活動并伴隨有低白蛋白血癥；腹水檢查為滲出液與漏出液之間,細胞數(shù)明顯增高，并以中性粒細胞為主；B型超聲示典型的肝硬化改變伴大量腹水。結(jié)合以上病史和體征,該患者肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎的診斷基本確立。 問題5目前公認的診斷自發(fā)性腹膜炎的標準是什么?(1)臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹痛、

14、惡心、嘔吐、腹膜刺激征。 解說診斷自發(fā)性腹膜炎的標準是：(2)黃疸加深和頑固性腹水或腹水迅速增長，嚴重者可出現(xiàn)休克。 按Conn的標準，如果腹水白細胞每微升大于300，中性分葉核粒細胞大于 75；則可確診，若以淋巴細胞為主，則考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。(3)典型的自發(fā)性腹膜炎腹水檢查結(jié)果可見： 腹水為滲出液或為滲出液與漏出液之間。 細菌培養(yǎng)有陽性所見。其他還包括腹水中乳酸含量大于L(33mgd1)，敏感性較高；腹水唾液酸及 CRP含量增高等， 可作為輔助檢查指標。本例患者的臨床表現(xiàn)和腹水檢查結(jié)果符合，自發(fā)性腹膜炎的特點。 問題6該患者的治療原則是什么? 解說目前該患者的治療包括兩個方面：糾正肝功能

15、異常(參見其他病例)和治療自發(fā)性腹膜炎。并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，常迅速加重肝的損害，應(yīng)積極加強支持治療和抗生素的應(yīng)用。強調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗生素,一經(jīng)診斷立即進行,不能等待腹水(或血液)細菌培養(yǎng)報告后才開始治療；選用主要針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素、環(huán)丙沙星、氯霉素等,選擇2-3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗生素；開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時間不宜少于兩周。為加強治療，可同時腹腔內(nèi)注射抗生素。 案例短評本案例旨在讓讀者學習肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。持續(xù)性上腹部疼痛、

16、嘔吐、發(fā)熱病 案 趙X X，男性，45歲。主訴 : 持續(xù)性上腹痛10小時，加重3小時。 現(xiàn)病史: 10小時前，與朋友在飯店進餐(飲白酒3兩、啤酒1瓶)后，出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，呈絞痛，與體位無關(guān)；腹痛無放射，拒按；伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。自服“顛茄片”2片，腹痛無明顯緩解。3小時前腹痛加重，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6。1小時前出現(xiàn)手足抽搐，未排便，排尿一次，量約300ml。既往有“胃病”史。 體格檢查 血壓8.0kPa(9060mmHg)，脈搏110次分，呼吸24次分，體溫38.8。痛苦面容，平臥位，皮膚、黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及。肺肝界在右鎖骨中線第6肋間，心率 110次

17、分，心肺余無異常。腹平坦，肝、脾肋下未觸及，全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，以中上腹部明顯,移動性濁音陰性，腸鳴音1次分。 輔助檢查 血WBCl0.2109L，血淀粉酶96UL。B超：肝、膽、脾未見異常；因受腸內(nèi)氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔有少量液性暗區(qū)。 問題1本病例的主要特點是什么?可能的病因有哪些? 解說本病例的主要特點是： 中年男性，大量飲酒及飽餐為誘因； 急性上腹痛，為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加??； 有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張； 有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)； 有發(fā)熱、白細胞增高等感染征象。 急性出血壞死型胰腺炎：患者在飽餐及大量飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇,伴惡

18、心、嘔吐、發(fā)熱及血白細胞增高，首先應(yīng)想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象的存在，則提示為出血壞死型。根據(jù)上述特點，考慮其病因可能有以下幾方面： 胃、十二指腸潰瘍穿孔：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。體征：病人呈強迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，呈“板狀腹”。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。白細胞計數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高，腹穿抽出含膽汁或食物殘渣的液體時，可作出診斷，多數(shù)病人膈下可見半月形的游離氣體影。 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及腹腔穿刺、X線腹部立位平片等檢查，一般均可明確診斷。 問題2鑒于上述思維，在查體時應(yīng)注意什

19、么?醫(yī)生查體應(yīng)遵循完整查體的思維和方法，同時要有側(cè)重。在全面查體的基礎(chǔ)上，要突出： 解說 生命指標； 本病表現(xiàn)； 鑒別診斷的相應(yīng)表現(xiàn)； 心、肺、肝、脾、腎等重要臟器。該患者查體時,應(yīng)圍繞上述可能病因注意有無相應(yīng)疾病的表現(xiàn)，尤其應(yīng)注意肝濁音界是否存在，有無腰腹部出血斑等。 問題3 為什么? 為明確診斷，應(yīng)進一步行哪些生化 檢查及影像學檢查? 解說應(yīng)進一步行血、尿淀粉酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，X線腹部平片、胸片及胰腺CT檢查，以便更全面、更準確地分析病情，確定診斷，判斷預(yù)后。腹部平片觀察有無游離氣體，胸片觀察有無胸腔積液，CT觀察胰腺改變。此外，在B超引導(dǎo)下行腹水穿刺檢查,既簡單又可快

20、速診斷，可作為首選檢查。 該患者腹部平片、胸片檢查均未見異常，在超聲引導(dǎo)下，行腹腔穿刺術(shù)，抽出10ml血性液體，化驗淀粉酶為2012UL。 問題4此時能否確定診斷，依據(jù)是什么? 解說至此，本病例可明確診斷為急性出血壞死型胰腺炎，依據(jù)是： 大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐； 有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張； 有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)； 腹腔穿刺，抽出血性液體，淀粉酶顯著增高。 問題5何謂Cullen征?何謂GreyTurner征? 解說Cullen征和GreyTurner征是急性出血壞死型胰腺炎的兩個特殊體征。Cullen征是指臍周或下腹部皮膚青紫，G

21、reyTurner征則是指左腰部皮膚呈灰紫斑，系因血液穿過筋膜與肌層滲入腹壁皮下所致。為什么該患者血淀粉酶不升高? 問題6 解說 急性胰腺炎時，病情的嚴重程度與淀粉酶升高程度并不一致。出血壞死型胰腺炎，由于腺泡過度破壞，血清淀粉酶可以不升高，但腹水淀粉酶可明顯升高。 問題7患者為什么出現(xiàn)手足搐搦? 解說該患者出現(xiàn)手足搐搦，是由低鈣引起。因為在急性出血壞死型胰腺炎時胰脂肪酶使大量脂肪組織壞死，分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，使血清游離鈣減少所致。此外，與胰腺炎時胰高血糖素釋放而刺激，甲狀旁腺分泌降鈣素也有關(guān)。約有25急性胰腺炎血鈣減低,如低于L，則提示預(yù)后不良。 問題8急性出血壞死型胰腺炎時，除了低鈣血癥，還可出現(xiàn)哪些代謝異常? 解說 高脂血癥，大約20的急性出血壞死型胰腺炎可發(fā)生高脂血癥，可產(chǎn)生脂肪栓塞； 糖代謝異常，大約50可發(fā)生高血糖，亦有1-5患者并發(fā)低血糖癥； 凝血異常，胰腺炎患者纖維蛋白原和凝血因子升高，引起高凝狀態(tài)，容易形成血栓和局部循環(huán)障礙，