良好的溝通方式－預(yù)防醫(yī)療糾紛的最佳方法

1、良好的溝通方式預(yù)防醫(yī)療糾紛的最佳方法 引 言第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關(guān)鍵因素第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀第三章 與患者達成一致的治療方案溝通技巧目錄這是什么？深圳市山廈醫(yī)院帶鋼盔上班的護士2005年8月12日，50歲的福建中醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師戴春福，一位享受國務(wù)院特殊津貼的專家，在福建中醫(yī)學(xué)院院附屬的“國醫(yī)堂”醫(yī)院坐診時，在門診被一名患者殺害福建名醫(yī) 戴春福 門戶網(wǎng)上調(diào)查結(jié)果：有80的網(wǎng)民理解、同情和支持患者殺醫(yī)生的行為“這是報應(yīng)！”“這也算殺一儆百。”“我都想弄死這幫醫(yī)生。”“那些被廣泛流傳的話總是有一定道理的：穿著白大褂的天使們榮登“十大黑”榜單！”一些網(wǎng)友現(xiàn)身說

2、法，以自己身邊發(fā)生的諸如醫(yī)生收紅包、亂開藥等事例發(fā)表在網(wǎng)上討論 ：為什么目前的醫(yī)患關(guān)系如此緊張？當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因沒有合理醫(yī)療保障體系，醫(yī)療衛(wèi)生體制的商業(yè)化轉(zhuǎn)換使大多數(shù)人看不起病醫(yī)療行業(yè)的確存在大處方、過度檢查、亂收費的事情，當(dāng)患者無法得到滿意治療后，矛盾激化患者的素質(zhì)參差不齊媒體過度炒作醫(yī)生溝通技能不足和諧醫(yī)患關(guān)系重建已迫不及待環(huán)境所迫47.38%的醫(yī)師認(rèn)為職業(yè)環(huán)境較差醫(yī)患信任危機的升級，以及由此引發(fā)的人命傷亡，在醫(yī)護人員之中留下恐懼陰影也給社會和諧帶來嚴(yán)重困擾國際趨勢中國開始強調(diào)和諧社會西方發(fā)達國家臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)將醫(yī)患溝通技能列入執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容衛(wèi)生部正逐步推進全國醫(yī)師人文精神醫(yī)患溝通技

3、能的提高 引 言第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關(guān)鍵因素第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀第三章 與患者達成一致的治療方案溝通技巧目錄據(jù)統(tǒng)計：2/3的處方，沒有遵照醫(yī)囑服藥大量研究表明：依從性差是影響臨床治療的一個主要問題在一項研究中，Buckalew 和 Sallis 對美國和英國的億張新處方進行了跟蹤調(diào)查。他們發(fā)現(xiàn)億處方患者未曾服用，億處方患者部分服用，億處方患者是依照醫(yī)囑服用的據(jù)統(tǒng)計：將近三分之二的處方，沒有遵照醫(yī)囑服用乙肝臨床治療特點容易導(dǎo)致依從性低 病程持續(xù)時間比較長 病人對自身疾病嚴(yán)重程度、治療效果的感知不明確 患者可能會出現(xiàn)過度疲勞、飲酒等不利疾病恢復(fù)的生活方式 患

4、者可能會出現(xiàn)不定時服藥、漏服藥等行為 抗病毒藥物可能產(chǎn)生耐藥，復(fù)發(fā) 乙肝治療方案的復(fù)雜性乙肝治療低依從性給患者帶來巨大危害患者復(fù)發(fā)和耐藥幾率增大患者不恰當(dāng)治療，錯過最佳的抗病毒治療期盲信廣告與游醫(yī)，帶來經(jīng)濟上損失，甚至威脅生命的后果不利于乙肝患者長期綜合利益醫(yī)生有價值的治療方案不能有效執(zhí)行, 醫(yī)生無成就感由此引起的療效不佳, 有可能引起醫(yī)療糾紛Factors that Influence Adherence影響患者依從性的因素The strength of the doctor-patient relationship醫(yī)患關(guān)系的強度The patients perception of the

5、seriousness of the illness病人對自身疾病嚴(yán)重程度的感知The patients perception of the efficacy of the treatment病人對療效的感知The duration of the treatment and the illness治療與病程持續(xù)的時間長短The complexity of the treatment regimen治療方案的復(fù)雜性英、美的醫(yī)生仍然受到依從性的困擾三甲醫(yī)院的依從性并不比低端醫(yī)院的依從性高很多平均患者說18秒就會被打斷 （美 beckman 和 frankel 的研究）患者不敢盡情向醫(yī)生傾訴困擾自己

6、的問題患者經(jīng)常對醫(yī)生說的話糊里糊涂患者很少能處理好自己的情緒很多醫(yī)療糾紛是溝通不良引起的患者依從性差很少是因為醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平低，大多是溝通不良造成 引 言第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關(guān)鍵因素第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀第三章 與患者達成一致的治療方案溝通技巧目錄患者的誤區(qū)醫(yī)師能夠看好一切疾病任何醫(yī)師都是不能出錯的看病、手術(shù)最好是老醫(yī)生、大主任很多醫(yī)生有過度醫(yī)療檢查的傾向很多醫(yī)生希望制定對醫(yī)院、個人更多經(jīng)濟利益的治療方案調(diào)查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生臨床制定治療方案的常見問題問題一：和患者溝通時間短，平均不超過5分鐘問題二：向患者解釋治療選擇時不夠全面詳細，有時僅向患 者提供一種治療選

7、擇問題三：醫(yī)生憑經(jīng)驗判斷患者應(yīng)該采取的治療方案，沒有讓 患者充分參與治療方案制定問題一：和患者溝通時間短（5分鐘）醫(yī)生的考慮時間長度：我覺得自己的溝通時間還很充分解釋內(nèi)容：我已經(jīng)講得很明白了，患者清楚了現(xiàn)實顧慮：病人太多，我沒有足夠的時間來溝通醫(yī)生的感覺：我已經(jīng)花了足夠的時間和患者溝通調(diào)查顯示在一項研究中表明，醫(yī)生僅花了一分鐘向患者解釋，但他們感覺給患者解釋了九分鐘。 (Waitzkin 1984; Makoul 1995)建議患者醫(yī)生應(yīng)該給予足夠的溝通時間利益患者會更加信任醫(yī)生，提高患者再次就診的幾率醫(yī)生的感覺2：我已經(jīng)講得很明白了，患者應(yīng)該清楚了調(diào)查顯示很多醫(yī)生以為自己講得很明白了，但實際

8、上患者聽的稀里糊涂，也不敢問醫(yī)生過多問題 患者的醫(yī)學(xué)知識水平與我們差距很大，很多專業(yè)詞匯聽不懂 患者得病后情緒激動/恍惚，很多時候注意力不集中，理解能力下降建議醫(yī)生應(yīng)該給予患者足夠的溝通時間，用通俗的語言，給患者講解，并不斷跟患者確認(rèn)理解程度利益患者會更加信任醫(yī)生，提高患者再次就診的幾率,大大提高患者、醫(yī)生的時間使用效益醫(yī)生的顧慮：病人太多了，我們沒有足夠的時間與患 者來溝通，這在中國不現(xiàn)實調(diào)查顯示其實按照規(guī)范溝通，化費的時間并不多，相對于由此帶來的患者高依從性，患者高滿意度是非常值得的建議醫(yī)生應(yīng)該給予患者足夠的溝通時間利益患者會更加信任醫(yī)生，提高患者再次就診的幾率,大大提高患者、醫(yī)生的時間使

9、用效益問題一總結(jié)：和患者溝通時間短（5分鐘）醫(yī)生的考慮時間長度：我覺得自己的溝通時間還很充分解釋內(nèi)容：我已經(jīng)講得很明白了，患者清楚了病人太多，我沒有足夠的時間來溝通患者感受患者沒有足夠時間表達感受，沒有足夠的時間了解詳細的治療信息患者感覺醫(yī)生不是足夠了解自己，不足夠關(guān)注自己導(dǎo)致患者進一步的行為患者不信任醫(yī)生，患者可能會再就診其他醫(yī)生口頭接受，實際不接受治療方案問題二：向患者解釋治療選擇時不夠全面詳細，有時僅向患者提供一種治療選擇醫(yī)生的考慮很多東西我講了，患者也聽不懂時間有限，我只能把準(zhǔn)備讓患者實施的治療方案給患者解釋清楚醫(yī)生的顧慮：很多內(nèi)容我說了，他也聽不明白患者感受對于整個治療方法不是特別了

10、解會懷疑醫(yī)生是否因為技術(shù)水平或利益關(guān)系只推薦一種治療方案會覺得醫(yī)生隱瞞了什么？問題人們對不太明白的事情，很難馬上下決策不明白就再向其他醫(yī)生咨詢或者在治療過程中“突然明白”，造成低依從性建議在科學(xué)基礎(chǔ)上，可能的治療方案詳細介紹一下利益患者會更加信任醫(yī)生，提高患者再次就診的幾率醫(yī)生的顧慮： 時間有限，我只能把準(zhǔn)備讓患者實施的治療方案給患者解釋清楚調(diào)查顯示其實按照規(guī)范溝通，化費的時間并不多，相對于由此帶來的患者高依從性，患者高滿意度是非常值得的建議醫(yī)生應(yīng)該給予患者足夠的溝通時間利益患者會更加信任醫(yī)生，提高患者再次就診的幾率,大大提高患者、醫(yī)生的時間使用效益四種常用核苷類藥物的比較藥物名稱療效耐藥性日

11、治療費用恩替卡韋目前抑制病毒復(fù)制能力最強的，對核苷初治患者，治療1年2/3的患者達到轉(zhuǎn)陰，治療3年90%達到轉(zhuǎn)陰是目前核苷類藥物中最低的，如果以往沒有用過拉米夫定，基本不用擔(dān)心這個問題，3年耐藥的發(fā)生率1%38元拉米夫定降病毒效果遜于恩替卡韋，但也還不錯耐藥發(fā)生率很高，一般用到3年，一半的患者都將發(fā)生耐藥;耐藥將引起病毒反彈，病情急性惡化，導(dǎo)致治療失敗。絕大多數(shù)患者都需要入院治療，不僅遭受痛苦，還要增加額外的診治費用和后續(xù)治療費用，會嚴(yán)重影響日常學(xué)習(xí)和工作14元替比夫定抑制病毒復(fù)制能力較強，血清轉(zhuǎn)換率最高，孕婦較適合耐藥發(fā)生率較高，但三月內(nèi)有效者耐藥率低。24元阿德福韋抗病毒療效是最弱最慢的，

12、因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病進展控制不佳阿德福韋短期使用，耐藥發(fā)生率低;但長期使用，耐藥發(fā)生率逐年遞增。其耐藥發(fā)生率僅低于拉米夫定，但遠高于恩替卡韋21元問題二總結(jié)：向患者解釋治療選擇時不夠全面詳細，有時僅向患者提供一種治療選擇醫(yī)生的考慮很多東西我講了，患者也聽不懂時間有限，我只能把準(zhǔn)備讓患者實施的治療方案給患者解釋清楚患者感受對于整個治療方法不是特別了解會懷疑醫(yī)生是否因為技術(shù)水平或利益關(guān)系只推薦一種治療方案會覺得醫(yī)生隱瞞了什么？導(dǎo)致患者進一步行為患者可能會不信任醫(yī)生，就診其他醫(yī)生是否有更好的治療方法是否其他的醫(yī)生也會推薦同一種治療方法聽說還有一種“更好”的治療，會懷疑或放棄現(xiàn)在正在

13、執(zhí)行的治療方案如果治療方案效果不佳，可能會懷疑醫(yī)生別有用心，引起醫(yī)療糾紛問題三：醫(yī)生憑經(jīng)驗判斷患者應(yīng)該采取的治療方案，沒有讓患者充分參與治療方案制定醫(yī)生的考慮我是醫(yī)生，既然患者來找我，我肯定讓患者接受我認(rèn)為最佳的治療方案我已經(jīng)讓他選擇了，我尊重患者的選擇權(quán)醫(yī)生的感覺：讓患者選擇，還要我們醫(yī)生干什么？資料顯示醫(yī)生以專業(yè)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)列出所有有價值的、可供選擇的治療方案，是尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)的有益行為，同時讓患者積極參與決定，會大大提高長期治療依從性，從而大大強化醫(yī)生的專業(yè)價值 1997.3建議醫(yī)生應(yīng)該給予足夠的溝通時間客觀全面地解釋全部治療方案提出治療建議，與患者共同制定治療方案利益患者會更加信

14、任醫(yī)生，提高患者再次就診的幾率提高治療方案長期依從性減少醫(yī)療糾紛的幾率醫(yī)生的感覺：我已經(jīng)讓他選擇了，我尊重了患者的選擇權(quán)調(diào)查顯示 選擇權(quán)不是“是和否”，“簽字作證” 術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇、同意的選擇 醫(yī)生在介紹治療方案時，會主觀為患者選擇治療方案，介紹時會顯示明顯的偏向性，從而大大強化醫(yī)生的專業(yè)價值 建議醫(yī)生應(yīng)該給予足夠的溝通時間客觀全面地解釋全部治療方案提出治療建議，與患者共同制定治療方案利益患者會更加信任醫(yī)生，提高患者再次就診的幾率提高治療方案長期依從性減少醫(yī)療糾紛的幾率不主觀判斷患者需要的治療方案，客觀準(zhǔn)確介紹所有方案，讓你成為患者的最后一名醫(yī)生藥物名稱療效耐藥性日治療費用恩替卡韋目前抑制病毒

15、復(fù)制能力最強的，對核苷初治患者，治療1年2/3的患者達到轉(zhuǎn)陰，治療3年90%達到轉(zhuǎn)陰是目前核苷類藥物中最低的，如果以往沒有用過拉米夫定，基本不用擔(dān)心這個問題，3年耐藥的發(fā)生率1%38元拉米夫定降病毒效果遜于恩替卡韋，但也還不錯耐藥發(fā)生率很高，一般用到3年，一半的患者都將發(fā)生耐藥;耐藥將引起病毒反彈，病情急性惡化，導(dǎo)致治療失敗。絕大多數(shù)患者都需要入院治療，不僅遭受痛苦，還要增加額外的診治費用和后續(xù)治療費用，會嚴(yán)重影響日常學(xué)習(xí)和工作14元替比夫定抑制病毒復(fù)制能力較強，血清轉(zhuǎn)換率最高，孕婦較適合耐藥發(fā)生率較高，但三月內(nèi)有效者耐藥率低。24元阿德福韋抗病毒療效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制

16、病毒，疾病進展控制不佳阿德福韋短期使用，耐藥發(fā)生率低;但長期使用，耐藥發(fā)生率逐年遞增。其耐藥發(fā)生率僅低于拉米夫定，但遠高于恩替卡韋21元問題三總結(jié)：醫(yī)生憑經(jīng)驗判斷患者應(yīng)該采取的治療方案，沒有讓患者充分參與治療方案制定醫(yī)生的考慮我是醫(yī)生，既然患者來找我，我肯定讓患者接受我認(rèn)為最佳的治療方案我已經(jīng)讓他選擇了，我決對尊重了患者的選擇權(quán)患者感受醫(yī)生沒有充分考慮自己的意見懷疑醫(yī)生是否因為技術(shù)水平或利益關(guān)系只推薦一種治療方案導(dǎo)致患者進一步行為患者可能會不信任醫(yī)生，再就診其他醫(yī)生是否有更好的治療方法是否其他的醫(yī)生也會推薦同一種治療方法聽說還有一種“更好”的治療，會懷疑或放棄正在執(zhí)行的治療方案如果治療方案效果

17、不佳，可能會懷疑醫(yī)生別有用心，引起醫(yī)療糾紛核心問題問題科學(xué)思想人文思想兩種溝通方式理性的、關(guān)注局部 溫情的、以人為整體溝通時間不充分我把該說的都說了，患者應(yīng)該聽明白了患者情緒激動，需要更多時間才能理解，患者專業(yè)知識不豐富，需要更多解釋才能理解治療方案解釋不全面我把我認(rèn)為最需要說的都講了患者有知道所有治療方案的權(quán)利，更好將所有治療方案讓患者理解，患者更好的選擇、執(zhí)行方案替患者決策我是醫(yī)生，我是對的患者有選擇權(quán)，我們共同制定的治療方案，患者才可能更好的執(zhí)行治療方案良好溝通的關(guān)鍵如何患者感覺到：醫(yī)生在真心關(guān)心她的感受如何患者感覺到：醫(yī)生在真誠為患者著想如何患者感覺到：醫(yī)生在全力以赴如果患者感覺到：醫(yī)

18、生能在科學(xué)治療的基礎(chǔ)上，充分尊重 他個人的意見 引 言第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關(guān)鍵因素第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀第三章 與患者達成一致的治療方案溝通技巧目錄疾患 & 疾病 癥狀特征 時間序列 使癥狀變好/變壞的因素 伴隨癥狀 對病因的想法 恐懼 期望 影響 良好的患者治療效果來自 三種醫(yī)患溝通模式以前大多數(shù)溝通方式：主動被動模式 我是醫(yī)生，你應(yīng)該聽我的現(xiàn)在大多數(shù)溝通方式：指導(dǎo)合作模式 我是醫(yī)生，你聽，我教你/根據(jù)我的判斷,來選擇治療方案目標(biāo)溝通方式：協(xié)商探討選擇模式 我是醫(yī)生，根據(jù)我的知識和經(jīng)驗，有以下幾種治療方案,我客觀的建議是這樣的;你有什么看法/你更愿意選擇

19、哪種方案？不同的醫(yī)療風(fēng)格 以醫(yī)生為中心以患者為中心醫(yī)生患者專家被動服從在診斷疾病的同時理解病人的感受家長式合作關(guān)系準(zhǔn)確診斷適當(dāng)處方成功風(fēng)格準(zhǔn)確診斷適當(dāng)處方關(guān)心患者疾苦建立牢固的信任關(guān)系側(cè)重醫(yī)生的需要及參照框架病人的需要及參照框架綜合結(jié)論兩個并行的路徑以患者為中心的接診醫(yī)患溝通技能的框架 改善接診的模式尋找疾病的跡象詢問病史各項檢查實驗室分析患者想法他的感覺以及期望自身經(jīng)歷鑒別診斷患者醫(yī)生和諧醫(yī)患溝通模式的好處 減少診斷差錯醫(yī)生打斷患者陳述； 可能錯過重要的診斷信息 提高療效溝通技巧好的醫(yī)生， 對病情的控制效果要好得多 增加患者的依從性有良好溝通技能的醫(yī)生， 讓患者更容易服從醫(yī)囑 避免法律糾紛有

20、良好溝通技能的醫(yī)生， 很少被患者起訴了解病人對問題的看法向病人解釋其問題保證病人能夠理解制定治療方案三方面技能 制定前：評價患者評價患者的出發(fā)點 “你認(rèn)為有哪些可行的檢查和治療？” 作用：了解患者對于疾病治療的主觀想法，無論患者的想法如何荒唐或者謬誤，這是解決患者心理病患的開始，也是提高患者依從性的開始制定雙方同意治療方案流程制定方案前了解患者治療疾病的主觀想法制定中：解釋清楚提供治療的備選方案包括不采取措施（繼續(xù)觀察）如果只有一套合理的備選方案，向患者解釋清楚 制定雙方同意治療方案流程醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)診療時間短患者素質(zhì)參差不齊. 如果能比較全面、通俗易懂的介紹所有可能的治療方案，患者的依從性會大

21、大提高四種常用核苷類藥物的比較藥物名稱療效耐藥性日治療費用恩替卡韋目前抑制病毒復(fù)制能力最強的，對核苷初治患者，治療1年2/3的患者達到轉(zhuǎn)陰，治療3年90%達到轉(zhuǎn)陰是目前核苷類藥物中最低的，如果以往沒有用過拉米夫定，基本不用擔(dān)心這個問題，3年耐藥的發(fā)生率1%38元拉米夫定降病毒效果遜于恩替卡韋，但也還不錯耐藥發(fā)生率很高，一般用到3年，一半的患者都將發(fā)生耐藥;耐藥將引起病毒反彈，病情急性惡化，導(dǎo)致治療失敗。絕大多數(shù)患者都需要入院治療，不僅遭受痛苦，還要增加額外的診治費用和后續(xù)治療費用，會嚴(yán)重影響日常學(xué)習(xí)和工作14元替比夫定抑制病毒復(fù)制能力較強，血清轉(zhuǎn)換率最高，孕婦較適合耐藥發(fā)生率較高，但三月內(nèi)有效

22、者耐藥率低。24元阿德福韋抗病毒療效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病進展控制不佳阿德福韋短期使用，耐藥發(fā)生率低;但長期使用，耐藥發(fā)生率逐年遞增。其耐藥發(fā)生率僅低于拉米夫定，但遠高于恩替卡韋21元制定中：推薦治療方案指出醫(yī)生個人推薦的治療方案，應(yīng)該是建議性的，而非指令性的 制定雙方同意治療方案流程例: 制定中：推薦醫(yī)生傾向的治療方案恩替卡韋在療效、安全性以及3年不到1%的耐藥性方面大大優(yōu)于拉米夫定與阿德福韋.經(jīng)濟因素方面更應(yīng)該關(guān)注治療的長期利益.恩替卡韋治療CHB，更快將HBV DNA降至不可測水平，使得患者有機會繼續(xù)工作，上學(xué)，獲得經(jīng)濟來源LVD耐藥后接受恩替卡韋治療的費用

23、增加，因此看似短期的費用的節(jié)省導(dǎo)致的結(jié)果卻是長期費用的增加未接受恩替卡韋治療的患者盡管意識到LVD耐藥的危害，但并未完全認(rèn)同耐藥會影響給恩替卡韋后續(xù)治療有效的治療可以降低其它藥物的治療費用有效的治療可以降低住院概率及因此帶來的費用病情得到重新控制的強烈感受我的建議是：恩替卡韋是目前您的優(yōu)良選擇，您的看法是怎樣的?制定中：給出備選方案給患者選擇權(quán) “這些治療方案中你比較傾向于哪種？” 制定雙方同意治療方案流程制定中：協(xié)商協(xié)商一個雙方都接受的治療方案 “你想用療效最好的，不想病情反復(fù)復(fù)發(fā)，我很理解，但這意味著相對高的年度抗病毒治療費用，你可以綜合考慮一下” 制定雙方同意治療方案流程制定中：明確障礙

24、明確障礙 “回到家，在實施這個治療方案的過程中，你估計會遇到什么問題？” 制定雙方同意治療方案流程制定后：總結(jié)達成協(xié)議： “為確保一切都清楚了，你能總結(jié)一下你該作些什么嗎？我也總結(jié)一下我該做的?！?制定雙方同意治療方案流程制定后：意外情況怎么辦？建立一個安全網(wǎng) “如果出現(xiàn)任何舒服的情況，請馬上到醫(yī)院就診”（必須向患者提供出現(xiàn)緊急情況時能獲得醫(yī)療護理的途徑） 制定雙方同意治療方案流程制定后：復(fù)診安排定期復(fù)診 “如果沒有特殊情況，你每2個月要來醫(yī)院檢查一下。” 制定雙方同意治療方案流程解釋問題 制定雙方同意的治療方案內(nèi) 容要 旨期早1.評價患者的出發(fā)點2.提供治療的備選方案“你認(rèn)為有哪些可行的檢查/治療”如只有一套方案要解釋清合理性3.指出醫(yī)生推薦的方案是建議性的 不是指令性的4.弄清患者傾向的方案中后6.明確障礙“如出現(xiàn)不舒服，請立即到醫(yī)院就診”5.協(xié)商雙方接受的方案“回家后，你會遇到什么問題”7.制訂協(xié)議8.建立一個安全網(wǎng)9.安排隨訪/復(fù)診“總結(jié)一下我們各自都該做些什么”具有良好溝通技能的醫(yī)生可以