兒科休克的診治、臨床判斷和注意問題

1、兒科休克的診治、臨床判斷和注意問題主要內(nèi)容休克的定義氧運(yùn)輸及心血管功能復(fù)習(xí)休克分類和病因不同休克的特點(diǎn)低灌注的臨床判斷和休克早期診斷休克的治療休克診治中應(yīng)注意的問題 Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock: Do We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician? Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977Early Reversal shock and outcomRe

2、trospective clinical study (from 19932001)91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT) Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortalityHan, et al. Pe

3、diatrics 2003;112;793-799Early Reversal shock and outcomShock state and management with survivalSurvivalincreased odds of survival Shock reversed at a median time of 75 min (n=24) 96%9-foldPersistent shock(n=67)63%Resuscitation consistent with ACCM-PALS guidlines92%6-fold increasedResuscitation not

4、consistent with ACCM-PALS guidlines62%Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799Early Reversal shock and outcomShock state and management with mortalityodds of mortalitypassed each hour of persistent shock 2-foldeach hour of delay in institution of resuscitation consistent with ACCM-PALS Guidelines 50%

5、Unfortunately, resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27 (30%) patients Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799Early Reversal shock and outcomCompared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic therapies, not increased fluid therapy: dopamine/dobutamine

6、: 42% vs 20%epinephrine/norepinephrine: 42% vs 6% fluid: 32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799休克的定義休克（Shock)系因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致組織灌注不良，腦及全身重要器官缺氧核心問題：氧運(yùn)輸(oxygen delivery)不能滿足代謝需要（DO2VO2 )本質(zhì)：多器官系統(tǒng)的低灌注注意：血壓未列入定義中氧運(yùn)輸氧運(yùn)輸（ Oxygen Delivery， DO2 ）指心臟每分鐘向外周組織輸送的氧量正常范圍 7001400ml/min Hb Sa

7、O2 1.34+ (0.003 PaO2)DO2=動脈氧含量（CaO2）心輸出量（CO） 心率（HR）每搏量（SV） 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力 （容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷） 用舒張末壓表示 常以血壓表示心血管參數(shù)之間的關(guān)系血壓全身血管阻力心輸出量心搏量心率前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷不足代償心率外周血管阻力可能增加搏出量中心靜脈壓（CVP）CVP反映右室舒張壓或充盈壓 是右室舒張功能、血管內(nèi)容量、 回心血量、全身靜脈容積的綜合反應(yīng)。CVP可助鑒別血容量不足或心功能障礙 臨床表現(xiàn)為低中心靜脈壓休克和高中心 靜脈壓休克。低中心靜脈壓休克（Low CVP)肝臟不大X線檢查心影小病因：低血容量或相對 低血容量

8、高中心靜脈壓休克（High CVP)肝大X線檢查心臟大或有氣胸病因：心源性或梗阻性休克的分類根據(jù)病因分類 低血容量性、心源性、感染性、過敏性、神經(jīng)源性根據(jù)血流動力學(xué)分類 低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心內(nèi)、心外）、解離性（Dissociative）休克的分類 和常見病因休克的共同特征無論何種類型休克都存在絕對或相對低血容量休克的分期：代償、失代償、不可逆休克的代償機(jī)制：壓力感受器、化學(xué)感受器、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、體液反應(yīng)、自體“輸液”低血容量和感染性是兒科最常見的休克類型Outcome of Pediatric ShockChang 1999不同類型休克的特點(diǎn)低血容量性循環(huán)血容量減少失血

9、、失液血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)運(yùn)（如創(chuàng)傷）心室舒張期充盈壓降低、容積減少 以上導(dǎo)致心輸出量下降、組織灌注不足，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛缺氧和器官功能損害。不同類型休克的特點(diǎn)梗阻性（心外）心輸出量降低并非心肌功能欠佳引起原因：氣胸、心包填塞、肺栓塞特點(diǎn)血流通道受阻舒張期充盈壓增高后負(fù)荷過度增加不同類型休克的特點(diǎn)心源性（1）原因心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點(diǎn)心肌收縮力降低心臟功能衰竭心室舒張期充盈壓與容積均升高但心輸出量仍不足不同類型休克的特點(diǎn)心源性（2）代償反應(yīng)可能是有害的心率增快，耗氧增加，心肌負(fù)擔(dān)加重循環(huán)阻力增高，后負(fù)荷增加 左室舒張末壓 左房壓肺毛細(xì)血管楔壓肺淤血不同類型休

10、克的特點(diǎn)分布性周圍血管運(yùn)動調(diào)節(jié)功能喪失小動、靜脈過度舒張周圍血管阻力輕度下降不同器官、同一器官不同區(qū)域改變不一致，導(dǎo)致血流分布不均心輸出量明顯增加時仍可有低血壓、組織有效灌注不足不同類型休克的特點(diǎn)感染性 心搏出量可正常、增加、減低低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒 不明原因精神意識改變小兒感染性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)存在絕對或相對低血容量液體丟失絕對不足血液重新分布相對不足由于血液重新分布和毛細(xì)血管滲漏液體丟失, 持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日 循環(huán)血量急劇下降小兒感染性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)58%低排高

11、阻（冷休克）20%高排低阻（暖休克）22%低排低阻(血管擴(kuò)張的冷休克） 同一患兒不同時期可不同的血流動力學(xué)狀態(tài)，早期暖休克，晚期冷休克 約78%液體復(fù)蘇后有不同程度的心功能障礙 感染性休克治療困難的原因 感染引起 細(xì)菌毒素釋放，激活免疫系統(tǒng)，引起中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)，引起心血管改變 小動靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加，使有效循環(huán)血量減少NO和MDF的負(fù)性肌力作用，使心肌收縮力減弱血管擴(kuò)張，對血管活性物質(zhì)反應(yīng)下降休克的早期診斷早期診斷只要高度懷疑足以診斷主要依據(jù)組織低灌注的證據(jù)不能依據(jù)血壓診斷休克，低血壓是休克晚期和死亡前征象根據(jù)既往史和現(xiàn)病史可初步鑒別 休克類型詢

12、問病史既往史心臟疾病手術(shù)史用藥史其他醫(yī)學(xué)問題現(xiàn)病史暴露發(fā)病情況休克的臨床判斷心血管直接體征心率脈搏血壓終末器官灌注皮膚腦腎心血管直接體征心率竇速是對各種應(yīng)激狀況的常見反應(yīng)對低氧血癥的反應(yīng) 新生兒常表現(xiàn)心動過緩 年長兒初為心動過速，嚴(yán)重時過緩 小兒心肺衰竭時心動過緩提示即將心 跳呼吸停止 呼吸改變： 增快、深大、困難心血管直接體征脈搏 中央脈搏： 存在/消失？ 容量/強(qiáng)度？ 外周脈搏： 存在/消失？ 容量/強(qiáng)度？心血管直接體征血壓休克時血壓可以正常甚至升高當(dāng)收縮壓下降10mmHg時，應(yīng)迅速仔細(xì)評估休克的其它體征失血時即使輕度低血壓也必須快速積極治療根據(jù)體重估計小兒循環(huán)血容量 新生兒約85ml/k

13、g 嬰兒80ml/kg 兒童75ml/kg 通常急性失血占循環(huán)血容量25%血壓終末器官灌注皮膚CRT：延長（正常2月不能注視或辨認(rèn)父母為 CNS灌注不足早期表現(xiàn) 終末器官灌注CNS肌張力和姿勢 持續(xù)腦灌注不足或嚴(yán)重低氧血癥 時肌張力減退和間歇性屈曲位或 伸展位瞳孔改變終末器官灌注腎臟腎血流灌注：正常詢問尿量、最后一次排尿的時間判斷膀胱內(nèi)是否有尿液留置導(dǎo)尿管動態(tài)觀察尿量兒科感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診分會兒科組代償期：臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項1、意識改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償期2、皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，

14、皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克3、心率脈搏 外周動脈搏動細(xì)弱，心率脈搏增快中華兒科雜志,2006;44(8):15兒科感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診分會兒科組 4、毛細(xì)血管再充盈時間3秒（需除外環(huán)境溫度影響） 5、尿量 6、代謝性酸中毒失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 收縮壓該年齡組第5百分位或該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 即：112月70mmHg 110歲10歲90mmHg 中華兒科雜志,2006;44(8):15休克的處理基本原則永遠(yuǎn)都要遵循ABC原則！氣道 不能維持通暢時及時插管呼吸開始給予100%氧氣氧飽和度監(jiān)測呼吸支持循環(huán)快

15、速建立靜脈通道心肺監(jiān)測，反復(fù)測血壓休克的治療基本原則目標(biāo): 增加氧運(yùn)輸，減少氧消耗氧氣 液體控制體溫抗生素糾正代謝異常 正性肌力休克的治療基本原則實驗室:血?dú)庋请娊赓|(zhì)血常規(guī)凝血功能血交叉試驗血培養(yǎng)胸片心臟超聲其他輔助檢查休克的治療液體復(fù)蘇第1小時：國外指南：首劑 20ml/kg 等張晶體或膠體510 min IV 輸入國內(nèi)方案：首劑NS 1520 min IV 輸入 評估組織灌注，再給第二、第三劑 每劑1020ml/kg，每劑后均再評估第1h4060ml/kg，甚至更多根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克中華兒科雜志,2006;44(8):15休克的治療液體復(fù)蘇繼續(xù)和維持輸液： 1/21/3

16、張液體，根據(jù)電解質(zhì)調(diào)節(jié)根據(jù)血?dú)饧m酸，致即可6h內(nèi)速度510ml/kg.h, 24h內(nèi) HCT100g/L糾正低血糖，中華兒科雜志,2006;44(8):15液體復(fù)蘇成功的指標(biāo)復(fù)蘇成功的臨床指標(biāo)：心率增快好轉(zhuǎn)組織灌注改善： 中心和外周脈搏無差異, 神志精神好轉(zhuǎn)，四肢 轉(zhuǎn)暖，膚色好轉(zhuǎn)，CRT2s尿量1mL/（）混合靜脈血氧飽和度（SVO2）血乳酸4mEq/L或堿缺失正常有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)液體復(fù)蘇成功的指標(biāo)有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測： CVP （612cmH2O）心指數(shù) 3.3 和 - 1 .m- 2 肺動脈楔壓（812mmHg）獲得相應(yīng)年齡的正常灌注壓（平均動脈壓 / 中心靜脈壓）紫紺心臟病或嚴(yán)重肺疾

17、病用動 - 靜脈氧 含量差代替混合靜脈氧飽和度Fluid in early septic shockRetrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 1982-1989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension.Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours.Three groups:1: received up to 20 cc/

18、kg in 1st 1 hour2: received 20-40 cc/kg in 1st hour3: received greater than 40 cc/kg in 1st hourNo difference in ARDS between the 3 groups Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5. Fluid in early septic shockGroup 1(n = 14)Group 2(n = 11)Group 3(n = 9)Hypovolemic at 6 hours -Deaths66220 0Not hypovo

19、lemic at 6 hours -Deaths82959 1Total deaths871Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5.目前對液體選擇的看法（1）只要液體量達(dá)到相同的充盈壓（CVP）水平時，都能恢復(fù)相同水平的組織灌注。因此，確定應(yīng)給予的液體量比選擇液體的種類更重要無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實晶體液或膠體液復(fù)蘇對存活率有不同影響或哪一種液體較其他好，但有報道乳酸鹽LR治療者恢復(fù)較慢 歐洲喜歡用膠體，北美更常用晶體液，國內(nèi)推薦首選NS目前對液體選擇的看法（2）若脈壓小，膠體可能對恢復(fù)脈壓更有效晶體復(fù)蘇效果不佳可適當(dāng)補(bǔ)充膠體，如血漿白蛋白問題：無文獻(xiàn)報道

20、白蛋白可改善預(yù)后和降低病死率，故不推薦常規(guī)使用白蛋白，只用于低蛋白血癥患兒 其他血制品不做推薦，以避免相關(guān)的危險性，但失血性休克首選輸血 如何正確液體復(fù)蘇？快速識別組織低灌注狀態(tài)，早期診斷休克建立有保障的靜脈通道，緊急時骨髓輸液掌握液體復(fù)蘇方法反復(fù)評估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小鑒別診斷及時調(diào)整骨 髓 輸 液首次 19世紀(jì)20年代80年代重新重視1988年美國心臟病學(xué)會（AHA）主張6歲乃至成人均可用2000年 AHA規(guī)定 90”3次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液只用于危重嬰幼兒作為暫時性措施骨髓輸液的并發(fā)癥并發(fā)癥1并發(fā)癥包括： 脛骨骨折 腔隙綜合征 皮膚壞死 骨髓炎休克的治療血管活性藥物（1）充分

21、液體復(fù)蘇仍有低血壓低灌注 首選多巴胺：510ug/kg.min 20ug , IV 泵維冷休克、多巴胺抵抗 首選腎上腺素0.052ug/kg.min, IV 泵維暖休克、多巴胺抵抗 首選去甲腎上腺素，IV 泵維去甲腎上腺素抵抗 試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素中華兒科雜志,2006;44(8):15休克的治療血管活性藥物(2)莨菪類可選用(國內(nèi)方案)心功能障礙時兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類多巴酚丁胺多巴酚丁胺抵抗者用腎上腺素若兒茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制劑高外周阻力時，在液體復(fù)蘇和正性肌力藥物基礎(chǔ)上用擴(kuò)管藥 如：硝普鈉中華兒科雜志,2006;44(8):15液體配制“乘 6原則”藥名

22、計算方法腎上腺素去甲腎上腺素0.6體重 (kg)=配成 100 ml液體所需的 mg數(shù)1 ml/hr 相當(dāng)于 0.1ug/kg /min液體配置“乘 6原則”藥 名計算方法多巴胺多巴酚丁胺6體重 (kg)=配成 100 ml液體所需的 mg數(shù)1 ml/hr 相當(dāng)于 1ug/(kg. min)休克的治療激素應(yīng)用用藥指征 重癥感染性休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦) 、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克劑量和療程 目前主張小劑量、中療程 氫化可的松35 mg/ (kgd) 或甲基強(qiáng)的松龍23 mg/ (kgd) ,分23 次給予中華兒科雜志,2006;44(8):15休克的治療DIC

23、防治早期可給予小劑量肝素510 U/ kg ,皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射) ,每6 小時1 次已明確有DIC ,則應(yīng)按DIC 常規(guī)治療中華兒科雜志,2006;44(8):15各型休克處理重點(diǎn)過敏性 立即終止過敏原 腎上腺素 液體復(fù)蘇 激素 抗過敏藥物 各型休克處理重點(diǎn)心源性增加心輸出量糾正心律失常適合的前負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力降低后負(fù)荷維持心肌最小做功維持正常的體溫鎮(zhèn)靜氣管插管、機(jī)械通氣糾正貧血各型休克處理重點(diǎn)低血容量性第一小時快速液體復(fù)蘇失血性休克首選輸血補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理需要糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂注意隱匿失血治療原發(fā)病各型休克處理重點(diǎn)感染性第一小時快速液體復(fù)蘇繼續(xù)輸液和維持輸液第

24、一個24小時常需入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于出量血管活性藥盡早應(yīng)用有效抗生素，1小時內(nèi)及早心肺支持防治DIC清除感染灶Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Pediatric Considerations in Severe SepsisCrit Care Med. 2008;36(1):296-327 Pediatr

25、ic Considerations in Severe SepsisA. Antibiotics We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained (grade 1D). Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults.B.

26、Mechanical Ventilation No graded recommendations. Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe sepsis may require early intubationPediatric Considerations in Severe SepsisC. Fluid Resuscitation We suggest that initial resuscitation begin with infusion of crystalloi

27、ds with boluses of 20 mL/kg over 5-10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output, including heart rate, urine output, capillary refill, and level of consciousness (grade 2C)D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Shock)We suggest dopamine

28、as the first choice of support for the pediatric patient with hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C).Pediatric Considerations in Severe SepsisDopamine-refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine infusion.309We suggest that patients with low cardiac output and el

29、evated systemic vascular resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output but normal blood pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade 2C).Pediatric Considerations in Severe SepsisE. Therapeutic End Points We suggest that the therapeutic

30、end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 1 mL kg-1 hr-1, and normal mental status290 (grade 2C).Pediatric Considerations in Severe SepsisF. Approach to Pediatric Septic Shock（略）G. SteroidsWe suggest that hydrocortisone therapy be reserved fo

31、r use in children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C).Patients at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shock and purpura,318,319 children who have previously received steroid therapies for chronic illness, and children

32、with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear risk factors for adrenal insufficiency should be treated with stress-dose steroids (hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs) Pediatric Considerations in Severe SepsisH. Protein C and Activated Protein C We recommend against the use rhAPC in chi

33、ldren (grade 1B)I. DVT Prophylaxis We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children with severe sepsis (grade 2C)J. Stress Ulcer Prophylaxis No graded recommendations.Pediatric Considerations in Severe SepsisK. Renal Replacement Therapy No graded recommendationsL. Glycemic Control No g

34、raded recommendationsM. Sedation/Analgesia We recommend sedation protocols with a sedation goal when sedation of critically ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D)Pediatric Considerations in Severe SepsisN. Blood Products No graded recommendationsO. Intravenous Immunoglobulin We suggest that immunogl