中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療基本的原則

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌治療基本的原則中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎腦炎和脊髓炎腦膿腫、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎主要內(nèi)容細菌性腦膜炎（Bacterial Meningitis） 主要病原菌 治療原則 各種細菌性腦膜炎的診治腦膿腫 (Brain Abscess)腦膜炎的分類按病原體分為細菌性、病毒性、真菌性、寄生蟲性按腦脊液性質(zhì)分為化膿性原發(fā)性主要見于腦膜炎球菌腦膜炎，亦可見于流感桿菌腦膜炎和混合細菌性腦膜炎繼發(fā)性常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、鼻竇炎、乳突炎、顱低外傷感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等，常見病原菌為肺炎球菌、流感桿菌、及金葡菌漿液性：常由病毒所致，亦可由結(jié)核桿菌、螺旋體、真菌、寄生蟲所致，

2、另見于未充分治療的化腦出血性：少見，可由結(jié)核桿菌、回歸熱螺旋體、炭疽桿菌等引起按病程分為急性(4周以內(nèi)）、慢性(4周以上）細菌性腦膜炎的流行病學(xué)美國27個州19781981年發(fā)病率約為3/10萬美國多個州1986年發(fā)病率自4/10萬，年發(fā)病580013000例巴西19731982年4100例研究表明發(fā)病率為萬，病死率為33%院內(nèi)腦膜炎占總腦膜炎的比例：196270年為28，197179年為45，198088年為48.細菌性腦膜炎的發(fā)病率(例/10萬)院外獲得性細菌性腦膜炎的病原菌病原菌美國1978-81英國1980-84塞內(nèi)加爾達喀爾1970-79巴西薩爾瓦多1973-82流感桿菌482920

3、23肺炎球菌13202917腦膜炎球菌20251132B組鏈球菌3742李斯特菌220.5其他81698不明62619細菌性腦膜炎的病原菌變遷()細菌性腦膜炎的流行趨勢細菌性腦膜炎發(fā)病率1995年較1986年下降55流感桿菌腦膜炎發(fā)病率下降了94腦膜炎球菌腦膜炎下降了33B組鏈球菌腦膜炎下降了25肺炎球菌腦膜炎增加了4李斯特菌腦膜炎下降了5細菌性腦膜炎平均發(fā)病年齡由1986年的15個月升至1995年的25歲青霉素耐藥肺炎球菌(PRSP)增多：21為中度耐藥，14為高度耐藥年齡相關(guān)細菌性腦膜炎的病原菌N Engl J Med 1997;337:970-660歲B組鏈球菌(無乳鏈球菌)702033

4、3肺炎球菌1045286068腦膜炎球菌3059182李斯特菌202722流感桿菌58123大腸桿菌等GNB院內(nèi)細菌性腦膜炎的病原菌(%)兒童院內(nèi)腦膜炎的病原菌21st ICC P103 n=115成人細菌性腦膜炎的危險因素N Engl J Med 1993,328:21-8因素院外（253例次）院內(nèi)（151例次）急性中耳炎191慢性中耳炎70鼻竇炎124肺炎158心內(nèi)膜炎71近期頭外傷513遠期頭外傷40神經(jīng)外科手術(shù)038神經(jīng)外科裝置132免疫缺陷1931糖尿病106酗酒185腦脊液漏813無上述危險因素258兒童院內(nèi)腦膜炎的危險因素(n=101)21st ICC P103神經(jīng)外科手術(shù)（70

5、.2%）腦脊液旁路（42.9%）應(yīng)用廣譜抗生素（）中心靜脈插管（）低體重早產(chǎn)新生兒（）全胃腸外營養(yǎng)（）再發(fā)性腦膜炎的危險因素常見：解剖學(xué)異常腦脊液瘺（篩孔板漏、進入鼻竇或中耳，空蝶鞍綜合征）頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏）乳突骨髓炎或膽脂瘤侵蝕神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥（硬腦膜撕裂）罕見免疫球蛋白缺乏無脾癥補體缺乏成人再發(fā)性腦膜炎的病原菌院外（38例次）院內(nèi)（41例次）肺炎球菌342革蘭陰性桿菌046腦膜炎球菌80鏈球菌112金葡菌315流感桿菌110CoNS07培養(yǎng)陰性2920細菌性腦膜炎的診斷流行病學(xué)資料：年齡、季節(jié)、伴發(fā)疾病、入侵途徑臨床表現(xiàn)發(fā)熱：95頸項強直：88皮疹：11（3/4為腦膜炎球

6、菌感染）局灶癥狀：28抽搐24腦脊液改變病原學(xué)診斷細菌侵入腦膜的途徑血行播散：發(fā)生于菌血癥或敗血癥之后，其唯一或主要表現(xiàn)為腦膜炎直接擴散顱外向顱內(nèi)顱腦外傷、顱底骨折、顱骨骨髓炎鄰近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等腦內(nèi)向腦膜：繼發(fā)于腦結(jié)核瘤、腦膿腫逆行播散：繼發(fā)于海綿竇血栓性靜脈炎腦脊液通路：經(jīng)過腰穿，直接接種病原菌細菌性腦膜炎腦脊液典型表現(xiàn)檢查項目典型表現(xiàn)壓力2.39kPa(180mmH2O)白細胞計數(shù)10005000106/L中粒百分數(shù)80蛋白15g/L葡萄糖0.4g/L乳酸0.35g/L革蘭染色6090陽性細菌培養(yǎng)7085陽性鱟試驗G-b陽性免疫學(xué)檢查50100陽性PCR檢測敏感

7、性及特異性91，有假陽性細菌性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)（1）院外%(n=296)院內(nèi)%(n=197)腦脊液壓力mmH2O0139140299300399400952201923521115WBC/mm309910049995000999910，00010(13)61(59)15(15)13(13)17(19)65(62)11(12)7(8)中粒百分數(shù)0192079802197923166細菌性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)（2）院外%(n=296)院內(nèi)%(n=197)蛋白質(zhì)（mg/dl)045461992004405664252葡萄糖40mg/dl蛋白質(zhì)60mg/dl革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性細菌性腦膜炎的經(jīng)驗

8、治療患者情況可能病原菌選用抗生素免疫功能正常 年齡50歲肺炎球菌、李斯特菌、或革蘭陰性桿菌氨芐西林廣譜頭孢菌素細胞免疫功能損害李斯特菌、或革蘭陰性桿菌氨芐西林頭孢他啶頭部外傷、神經(jīng)外科手術(shù)、腦脊液旁路葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、或肺炎球菌萬古霉素頭孢他啶流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率萬，病死率36流感桿菌腦膜炎95由B型所致8090病例發(fā)生于3月3歲兒童；高峰發(fā)病年齡為712月，約占70；5歲以后發(fā)病率下降年長兒童及成人易患因素為鼻竇炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、腦脊液滲漏、免疫缺陷者高發(fā)季節(jié)為秋冬季11次年1月，2/3起病前有上感，1/3繼發(fā)于支氣管肺炎近年來由于應(yīng)用流感桿菌疫苗，發(fā)病率顯著

9、下降達90以上流感桿菌腦膜炎的治療產(chǎn)酶情況首選替換注意-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素美國產(chǎn)酶菌株達30-50B型：接觸4歲患者時，予利福平預(yù)防療程7-10日-內(nèi)酰胺酶陽性頭孢噻肟頭孢曲松氯霉素肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病率萬，病死率1921呈散發(fā)性，多見于冬春季節(jié)多發(fā)于2歲以下兒童及老年患者，青年人亦不少見常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折及腦脊液滲漏嚴重感染見于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等免疫缺陷者肺炎鏈球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感MIC35%,高耐38療程至少10日治療24-36h后作腰穿：了解細菌清除、頭孢菌素耐藥青霉素中度耐藥MI

10、C0.1-1.0ug/ml頭孢噻肟頭孢曲松萬古霉素青霉素高度耐藥MIC2ug/ml萬古霉素利福平萬古霉素頭孢曲松腦膜炎球菌腦膜炎發(fā)病率萬，病死率313青少年中常見，其中以6個月2歲發(fā)病率最高國內(nèi)90以上病例由A、B、C三群引起分離菌中A群占，大流行由A群引起，B群和C群僅引起散發(fā)和小流行多發(fā)于冬春季，11月開始上升，次年24月達高峰，5月開始下降各地區(qū)由于各年齡組免疫力不同而有發(fā)病率差異腦膜炎球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換注意青霉素敏感青霉素氨芐西林頭孢噻肟頭孢曲松青霉素耐藥罕見與患者密切接觸及家庭成員應(yīng)用環(huán)丙沙星或利福平預(yù)防療程7日青霉素中耐MIC0.1-1ug/ml青霉素氨芐西林頭孢噻肟

11、頭孢曲松氯霉素產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株氯霉素萬古霉素B組鏈球菌腦膜炎發(fā)病率萬，病死率712為新生兒腦膜炎的重要病原菌成人易患因素包括老年人、糖尿病、產(chǎn)婦、酗酒、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等我國少見B組鏈球菌腦膜炎的治療首選氨芐西林慶大霉素替換品為第三代頭孢菌素對內(nèi)酰胺類過敏者選用萬古霉素李斯特菌腦膜炎發(fā)病率萬，病死率1522經(jīng)食物傳播，常見于新生兒、老年人、孕婦、酗酒、惡性腫瘤、免疫缺陷者易患因素包括器官移植、血液透析、激素、細胞毒藥物、糖尿病、肝腎功能不全、結(jié)締組織病等過去30年間在大型綜合醫(yī)院發(fā)病率增高8-10倍李斯特菌腦膜炎的治療首選氨芐西林、或青霉素替換品為復(fù)方新諾明利

12、福平療效并不比單用青霉素好萬古霉素體外敏感，但療效不滿意，腦室給藥有成功者美羅培南體外藥敏及動物試驗證明有效氯霉素體外抗菌作用不穩(wěn)定，治療成功率不高所有頭孢菌素均無效療程1421日葡萄球菌腦膜炎金葡菌腦膜炎35%發(fā)生于顱腦手術(shù)、顱腦外傷及腦脊液分流術(shù)患者，25%發(fā)生于SIE及脊髓旁感染其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、靜脈吸毒、惡性腫瘤、腰穿、新生兒臍帶及皮膚感染病死率達1477表葡菌腦膜炎占3，多見于腦脊液分流術(shù)后葡萄球菌腦膜炎的治療藥敏情況首選替換金葡菌 MSSA耐酶青霉素利福平萬古霉素利福平 MRSA萬古霉素+利福平表葡菌萬古霉素+利福平革蘭陰性桿菌腦膜炎多為院內(nèi)感染，病死率可高達5

13、075常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬常發(fā)生于新生兒、顱腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、長期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制劑及GNB敗血癥患者腸桿菌科菌腦膜炎的治療首選第三代頭孢菌素氨基糖苷類次選氨曲南、廣譜青霉素氨基糖苷類需作體外藥敏應(yīng)用殺菌劑，氯霉素不宜應(yīng)用氨基糖苷類全身局部給藥亦可應(yīng)用碳青霉烯類或氟喹諾酮類氨基糖苷類療程21日假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療首選頭孢他啶氨基糖苷類次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷類需作體外藥敏氨基糖苷類全身局部給藥亦可應(yīng)用碳青霉烯類或氟喹諾酮類氨基糖苷類成人細菌性腦膜炎給藥劑量抗菌藥物每

14、日劑量給藥方法頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶12g4g6gQ4hQ21hQ6-8h青霉素氨芐西林奈夫西林苯唑西林哌拉西林24mu12g9-12g9-12g24gQ4hQ4hQ4hQ4hQ4h慶大霉素妥布霉素阿米卡星3-5mg/kg3-5mg/kg15mg/kgQ8-12hQ8-12hQ8-12h萬古霉素氯霉素利福平氨曲南環(huán)丙沙星SMZ/TMP美羅培南2g4-6g600mg6-8g800mg20mg/kg6gQ12hQ6hQ24hQ6-8hQ12hQ6-12hQ8h腦膿腫的病原化膿性細菌鏈球菌6070厭氧菌2040腸桿菌科2533金葡菌1015真菌：隱球菌、放線菌常見原蟲：溶組織阿米巴常見腦膿腫的感染來源耳源性腦膿腫：占全部腦膿腫的半數(shù)急性中耳炎中耳乳突炎：急性、慢性化膿性膽脂瘤性中耳炎，并發(fā)腦膿腫最多鼻源性腦膿腫：占10-20，多繼發(fā)于額竇炎損傷性或醫(yī)源性腦膿腫：占10血源性腦膿腫：占25隱源性腦膿腫腦膿腫的發(fā)病機理鄰近組織炎癥的直接蔓延：腦膿腫常為單發(fā)，與鄰近組織炎癥有關(guān)聯(lián)耳源性鼻源性血源性：膿腫呈多發(fā)性、多房性、癰性，但單發(fā)者亦不少見腦膿腫的臨床表現(xiàn)癥狀體征百分率