III度房室傳導(dǎo)阻滯及獲得性長QT心衰患者起搏器升級治療選擇與疑惑知識

1、III度房室傳導(dǎo)阻滯及獲得性長QT心衰患者起搏器升級治療選擇與疑惑知識 患者岳某某，女，68歲。以“心悸、胸悶、暈厥82月余”為主訴入院。患者于2002年因反復(fù)出現(xiàn)心悸、胸悶、暈厥與我院住院，診斷為“心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯”。2002年起搏器植入前心電圖示：III房室傳導(dǎo)阻滯，QT間期長達(dá)約550ms入院后第2天突發(fā)暈厥，伴小便失禁，四肢抽動(dòng)，心電圖提示為“尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫”，當(dāng)時(shí)給予300j直流電轉(zhuǎn)律成功。血鉀3.71mmol/L心臟超聲示：左室舒末內(nèi)徑58mm 當(dāng)時(shí)考慮心率緩慢 獲得性長QT間期綜合征 尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫入院第3天行單腔起搏器植入之后定期按時(shí)于門診行起搏器程控

2、隨訪。未再出現(xiàn)暈厥、胸悶、心悸等不良事件。入院前一天與我院門診程控隨訪提示：起搏器電池ERI，為求更換起搏器，入我院住院治療。既往病史：高血壓20余年，自服降壓藥物，血壓平時(shí)控制在150-170/80-90mmHg之間。糖尿病史一年，自服降糖藥物，空腹血糖平時(shí)控制在。腦血栓一年余。體格檢查無異常。輔助檢查：肝功、腎功、血尿常規(guī)、凝血三項(xiàng)、D-二聚體、甲功、血脂等均正常。血鉀入院當(dāng)天回報(bào)（2011-7-21）4.47mmol/L。術(shù)前心電圖：起搏心律，心率53次/分術(shù)前心電圖示：起搏心律，頻發(fā)室早，室早二聯(lián)律，QTc598ms術(shù)前心臟超聲提示：左室舒末內(nèi)徑 59mm EF 39%患者于2011-

3、7-21日行永久起搏器更換術(shù)，術(shù)中順利。測試原有就心室電極，閾值為1.2V，同家屬商議后放棄使用，重新于右室流出道植入一根心室螺旋電極，閾值0.5V，感知10mv，阻抗500歐。于右心耳植入一根心房螺旋電極，閾值0.9V，感知2.5mv，阻抗460歐。術(shù)后，生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。返回病房后，患者血壓200/110mmHg，給予開博通12.5mg臨時(shí)口服。30分鐘后，患者血壓降為165/90mmHg。術(shù)后心電圖：起搏心律，可見室性早搏，QTc延長至756ms給予生理鹽水250ml+利多卡因1-2mg/min靜點(diǎn)，急檢離子手術(shù)當(dāng)日18：50，患者突然意識不清，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示：室顫心律。立

4、即給予150J雙相非同步電除顫一次，心電監(jiān)護(hù)提示心律轉(zhuǎn)為起搏心律，心率70次/分。患者意識逐漸清楚，問話可準(zhǔn)確回答，四肢活動(dòng)正常。當(dāng)時(shí)血離子結(jié)果回報(bào)：血鉀3.0mmol/L。立即給予生理鹽水500ml+1.5g氯化鉀靜點(diǎn)補(bǔ)鉀，及口服補(bǔ)鉀。第二日復(fù)查血離子，血鉀升至4.47mmol/L。2011-7-22，給予患者行床旁起搏器程控隨訪，心室心房電極閾值與感知均未改變，起搏器正常工作。患者之后住院7天，血鉀始終保持在正常范圍，且未再出現(xiàn)不良反應(yīng)、不適主訴。多次行心電圖檢查均為起搏心律。術(shù)后心電圖示：正常起搏心電圖思 考思 考患者起搏器植入9年后左室舒末內(nèi)徑未明顯增加，考慮患者目前左心增大，雖然無明顯心功能不全癥狀，但患者為起搏依賴，為避免心功能的進(jìn)一步損害，應(yīng)將起搏器升級為CRT。思 考此患者九年間先后發(fā)生兩