休克的分類和急救措施

1、休克的分類和急救措施 病案分析高XX，男，34歲，2小時前在外施工，不慎從七米高的樓梯上摔落，左腰部先著地。入院時有煩躁不安。在進(jìn)行X線檢查時，突然面色蒼白、脈快而弱，心率115次/min，血壓（70/55mmHg)，煩躁不安。在輸血補(bǔ)液條件下，急癥手術(shù)（脾有5處破裂，被切除）。最終痊愈出院。請問此病人發(fā)生了什么危急情況？第六章 休克：蔣忠勇第六章 休克：蔣忠勇 休克（Shock） 指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量(ECBV)急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休 克第六章 休克：蔣忠勇Normal state（正常狀態(tài)）微循環(huán)是指微動脈

2、和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本功能是進(jìn)行血液和組織液之間的物質(zhì)交換。正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應(yīng)，保證各組織器官的血液灌流量并調(diào)節(jié)回心血量。而微循環(huán)的血液可通過三條途徑由微動脈流向微靜脈 ：迂回通路 、直捷通路 、動-靜脈短路 微靜脈三條通路1、迂回通路 有效循環(huán)血量經(jīng)過真毛細(xì)血管進(jìn)行氧氣交換。在安靜時，骨骼肌中真毛細(xì)血管網(wǎng)大約只有20%處于開放狀態(tài)，運(yùn)動時，真毛細(xì)血管開放數(shù)量增加，提高血液和組織之間的物質(zhì)交換，為組織提供更多的營養(yǎng)物質(zhì)。2直捷通路 這條通路的作用不是在于物質(zhì)交換，而是使一部分血液通過微循環(huán)快速返回心臟。3動-靜脈短路 多分布在皮膚、手掌、足底和耳

3、廓，其口徑變化與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。當(dāng)環(huán)境溫度升高時，吻合支開放，上述組織的血流量增加，有利于散發(fā)熱量；環(huán)境溫度降低，吻合支關(guān)閉，有利于保存 第六章 休克：蔣忠勇一、病因第六章 休克：蔣忠勇有效循環(huán)血量低血容量：失血性、燒傷性、脫水性血管容積 ：創(chuàng)傷性、感染性、過敏性心輸出量 ：心源性注：過敏毒素能使微循環(huán)擴(kuò)張，而正常情況下，真毛細(xì)血管網(wǎng)大約只有20%處于開放狀態(tài)。第六章 休克：蔣忠勇休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)第六章 休克：蔣忠勇血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克始動環(huán)節(jié)分 類第六章 休克：蔣忠勇休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休

4、克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 病理生理機(jī)制 分期第六章 休克：蔣忠勇休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制 分 期第六章 休克：蔣忠勇原 始病 因有效循環(huán)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細(xì)胞損壞器官衰竭 代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期第六章 休克：蔣忠勇Normal stateEarly stage of shock早期休克微循環(huán)障礙微動脈是毛細(xì)血管前阻力血管，在微循環(huán)中，起“總閘門”的作用，其口徑?jīng)Q定了微

5、循環(huán)的血流量。微動脈平滑肌主要受交感縮血管神經(jīng)和體內(nèi)縮血管活性物質(zhì)(如兒茶酚胺、血管緊張素、加壓素)等的影響。在休克早期微循環(huán)以收縮為主，有效循環(huán)血量減少，反射性引起交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，大量兒茶酚胺及腎素-血管緊張素分泌增加，使心率加快，心排出量增加，周圍血管阻力增加，以維持血壓，保證心、腦等重要臟器的供血。第六章 休克：蔣忠勇第六章 休克：蔣忠勇體液代謝的改變腦：血管擴(kuò)張（與神經(jīng)代謝有關(guān)）、交感神經(jīng)興奮心血管系統(tǒng)：外周血管收縮（皮膚、肌肉、胃、腸）、CO增高，外周血管阻力增加肝臟：靜脈、血管收縮（由于肝臟灌注不足，乳酸不能正常在肝臟內(nèi)代謝，而導(dǎo)致酸中毒。）腎臟：血管收縮少尿1、微循環(huán)收縮期

6、休克早期：血管收縮維持血壓，保證心、腦等臟器的供血。微循環(huán)變化的意義-代償（1）“自我輸血” （2）“自我輸液”（3）心功外周阻力（4）血液重分布，維持心腦血供第六章 休克：蔣忠勇回心血量維持Bp休克早期臨床表現(xiàn) （1）血壓：正常或 ，脈壓（2）脈搏細(xì)速、心音洪亮 （3）少尿（4）煩躁不安（5）皮膚：蒼白濕冷第六章 休克：蔣忠勇微循環(huán)擴(kuò)張期又稱淤血缺氧期、休克期或失代償期。休克的代償期未能有效控制時，毛細(xì)血管前阻力顯著增加，大量真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)網(wǎng)，組織細(xì)胞處于嚴(yán)重的缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)淤血回重，回心血量減少，血壓下降，休克發(fā)展至不可逆狀態(tài)。此時，周圍血管阻力降低，重要器官出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血。第

7、六章 休克：蔣忠勇第六章 休克：蔣忠勇Shock stage(休克期）微循環(huán)淤血期：毛細(xì)血管血液淤滯O2 、H +、CO2 、組胺血管平滑肌反應(yīng)性WBC粘附、RBC聚集微靜脈持續(xù)收縮（有爭議）血流動力學(xué)：ECBV血管容量（血管血液淤滯）血容量淤滯滲出微循環(huán)衰竭期（休克晚期）又稱彌散性血管內(nèi)凝血期。微循環(huán)淤血后缺氧激活凝血因子XII，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，而產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙更加明顯，形成血栓。由于彌散性血管內(nèi)凝血早期消耗了大量凝血因子和血小板，而后繼發(fā)出血。第六章 休克：蔣忠勇第六章 休克：蔣忠勇第六章 休克：蔣忠勇四、臨床表現(xiàn) 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩

8、躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床表現(xiàn) 分 級 第六章 休克：蔣忠勇第二節(jié) 病情評估第三章 休 克 監(jiān)測 一般監(jiān)測第六章 休克：蔣忠勇精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓、脈搏、體溫呼吸尿 量實驗室檢查第六章 休克：蔣忠勇血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 凝血功能 血 生 化 各臟器功能 判斷出凝血判 斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷輔助檢查第六章 休克：蔣忠勇X線檢查 心電圖 血流動力學(xué) 微循環(huán)檢查 CVPCO PCW

9、P 監(jiān)測 特殊監(jiān)測第六章 休克：蔣忠勇中心靜脈壓（5-10cmH2O） 休 克特 殊 監(jiān) 測胃腸粘膜內(nèi)pH值 心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg) 鑒別診斷第六章 休克：蔣忠勇休 克各種類型區(qū) 分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓診 斷第六章 休克：蔣忠勇休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn)1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg第三節(jié) 救治與護(hù)理第六章 休 克 治 療 治療原則第六章 休克：蔣忠勇休

10、克治療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝 第六章 休克：蔣忠勇1 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度234治療 一般措施（1）第六章 休克：蔣忠勇5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 一般措施（2）治療 血管活性藥物第六章 休克：蔣忠勇多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：5%GS 200-30

11、0ml,2-4g/min治療 血管活性藥物第六章 休克：蔣忠勇去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100200g/min第六章 休克：蔣忠勇糖皮質(zhì)激素感染性休克 過敏性休克氫化可的松 300-500mg/d，35日其他藥物納洛酮 0.4 0.8mg 靜注500ml液靜滴治療 其他藥物第六章 休克：蔣忠勇1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療 防治并發(fā)癥及MODS 急性腎功能衰竭第六章 休克：蔣忠勇保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧 應(yīng)用呼吸興奮

12、劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療 防治并發(fā)癥和MODS 第六章 休克：蔣忠勇抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療 治療 防治并發(fā)癥和MODS DIC治療第六章 休克：蔣忠勇低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 過敏性休克 Anaphylactic shock神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock休克Shock第二節(jié) 各類休克特點(diǎn)及急救第六章 休克：蔣忠勇血漿丟失失 血脫 水嚴(yán)重創(chuàng)傷其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估計第六章 休克：蔣忠勇低血容量性休克治

13、療第六章 休克：蔣忠勇緊 急 治 療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療低血容量性休克治療第六章 休克：蔣忠勇可使用休克服(褲)據(jù)估計，約可增加6002000ml的血液盡快控制活動性大出血第六章 休克：蔣忠勇建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢查進(jìn)行病情評估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊 急 措 施 低血容量休克治療第六章 休克：蔣忠勇補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實施晶/膠比3:1或Hb60g/L時,補(bǔ)充RBC低血容量性休克 補(bǔ)充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整第六章 休克：蔣忠勇 血壓 脈搏 尿量

14、中心靜脈壓 紅細(xì)胞比容等 有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測 灌注良好指標(biāo) 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg2O低血容量休克低血容量休克補(bǔ)液評價第六章 休克：蔣忠勇1休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高 感染性休克 病因第六章 休克：蔣忠勇革蘭陰性G-桿菌感染病 毒革蘭陽性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常見病因感染性休克 分型第六章 休克：蔣忠勇第六章 休克：蔣忠勇1.補(bǔ)液使CVP達(dá)到8-12mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5

15、ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）70%早期目標(biāo)治療2.血管活性藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺液 體 復(fù) 蘇第六章 休克：蔣忠勇3. 輸注紅細(xì)胞 液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標(biāo)治療4. 補(bǔ)充血小板血小板5109/L時，即給血小板懸液1-2治療血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板液 體 復(fù) 蘇第六章 休克：蔣忠勇1心肌收縮力降 低3心室充盈功能障礙 2心臟射血功能障礙心源性休克 病因第六章 休克：蔣忠勇一般治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克 治療 第六章 休克：蔣忠勇24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克 治療 急診冠狀動脈介入治療(PCI)5第六章 休克：蔣忠勇常 見 抗 原 異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白藥 物 抗生素類 局麻藥 化學(xué)試劑過敏性休克過敏性休克治療第六章 休克：蔣忠勇升壓藥:DA 20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注123423藥 物 性