[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]彌散性血管內(nèi)凝血DIC

1、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)概念 DIC 是指在多種病因作用下凝血過(guò)程強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。機(jī)體的凝血系統(tǒng) 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白單體纖維蛋白多聚體a Ca2+ a PLaa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原aa Ca2+ a PL外源性凝血系統(tǒng)組織因子（）a Ca2+ 抗凝血系統(tǒng)體液抗凝 （組織因子途徑抑制物， 抗凝血酶,蛋白C系統(tǒng)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)）細(xì)胞抗凝（單核巨噬細(xì)胞，肝細(xì)胞）抗凝血酶和肝素去除凝血酶抗凝血酶去除 a, a,a,a抗凝血酶肝素X100受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶

2、纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物激肽釋放酶尿激酶原尿激酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制作用:纖維蛋白溶解系統(tǒng)抑制血小板聚集水解,，凝血酶原a前激肽釋放酶第一節(jié) DIC的病因和發(fā)病機(jī)制 凝血系統(tǒng)的激活中血管內(nèi)皮損傷和組織細(xì)胞損傷這二個(gè)因素，在DIC發(fā)病機(jī)制中起著非常重要的作用。一、 因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)始動(dòng)因子：組織因子（，TF）（一）原因：凡可導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷或壞死的疾病， 如：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)、產(chǎn)科意外（宮內(nèi) 死胎、胎盤早剝）及實(shí)質(zhì)性臟器壞死等。（二）機(jī)制：二、因子激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 啟動(dòng)因子：因子（一）原因：凡是可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的因 素，如：細(xì)菌、

3、病毒、缺氧、酸中毒等。（二）機(jī)制： 因子激活可通過(guò)以下兩種方式：1.接觸激活（固相激活） 血管內(nèi)皮損傷暴露內(nèi)皮細(xì)胞下帶負(fù)電荷的膠原，膠原與血液中無(wú)活性的因子， 因子活性中心暴露而被激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。2.酶性激活（液相激活）或a緩激肽釋放酶纖溶酶的碎片(f)(緩激肽釋放酶原激活物）三、血小板激活和血細(xì)胞破壞（一）血小板激活VEC損傷,暴露膠原。GPIb血小板粘附膠原vWF凝血酶、ADP等膜糖蛋白GPb/a激活活化GPb/a與Fbg結(jié)合Ca2+血小板“搭橋”、聚集1.2.活化的血小板表面出現(xiàn)帶負(fù)電荷的磷脂，濃縮和局限凝血因子，產(chǎn)生大量凝血酶，形成堅(jiān)固的血栓。（二）血細(xì)胞大量破壞1.紅細(xì)胞的

4、破壞 大量破壞（急性溶血）紅細(xì)胞ADP釋放激活血小板形成抗原抗體復(fù)合物促進(jìn)凝血黏附、聚集、釋放DIC2.白細(xì)胞的破壞：白細(xì)胞含組織因子組織因子樣物質(zhì)，白血病放療、化療時(shí)，白細(xì)胞大量破壞，釋放此類物質(zhì)，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。3.補(bǔ)體系統(tǒng)激活。四、其他促凝物質(zhì)入血1.異物顆粒（羊水、腫瘤細(xì)胞等）入血，表面接觸激活因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。2.急性胰腺炎，蛇毒，釋放蛋白酶入血，直接激活 因子。產(chǎn)科并發(fā)癥: 胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞:一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病:內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞 IL-1,TNF 內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)組織損傷:腦、肺、胎盤等組織因子最

5、豐富 引起大量組織因子釋放的一些疾病第二節(jié) 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能受損臨床：大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可封閉該系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC的發(fā)生。單核巨噬細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙血中促凝物質(zhì)清除大量吞噬其他物質(zhì)促進(jìn)DIC發(fā)生單核巨噬細(xì)胞功能受封閉【全身性Shwartzman反應(yīng)】第一次注入小劑量ET單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能封閉；第二次注入ET動(dòng)物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。二、血液高凝狀態(tài) 妊娠后期:凝血因子含量，以胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物（PAI),使纖溶活性下降，如發(fā)生產(chǎn)科意外，易引發(fā)DIC。三、酸中毒肝素活性血小板聚集性引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷酸中毒破壞凝血與抗凝血系統(tǒng)平衡激活因子釋放促凝因子四、微

6、循環(huán)障礙 1.休克（淤血缺氧期），血流緩慢，血液淤滯,血小板聚集,以及酸中毒等易引起DIC。 2.低血容量時(shí)，肝腎處于低灌流，不能及時(shí)清除凝血因子和纖溶物質(zhì)，促發(fā)DIC。五、嚴(yán)重肝功能障礙 體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造和滅活凝血因子（抗凝血酶,蛋白C,蛋白S等）。六、不適當(dāng)應(yīng)用纖溶抑制劑： 臨床EACA,PAMBA等造成纖溶過(guò)度抑制，血粘度升高，促進(jìn)DIC形成。問(wèn)題：DIC的形成機(jī)制及其影響因素?第三節(jié) DIC的主要臨床表現(xiàn)1. 出血2. 器官功能障礙3. 休克4. 微血管病性溶血性貧血纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成 對(duì)凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián) 抑制，抑制血栓的形成。1. 出血纖溶

7、系統(tǒng)激活 子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物應(yīng)急，缺氧內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物凝血因子、血小板過(guò)度消耗DIC出血的特點(diǎn)： 1.多部位同時(shí)出血，不易用原發(fā)病解釋。 2.出現(xiàn)突然，出血同時(shí)伴有DIC的其他表現(xiàn)。 3.用一般的止血藥無(wú)效。 部位 百分率（%） 部位 百分率（%）皮膚紫癜或出血點(diǎn) 63 咯血 24胃腸道出血 50 粘膜出血 20傷口面出血 46 陰道出血 10血尿 32 鼻出血 9血腫 26 眼底出血 7DIC患者出血部位分布（%）微血栓形成（DIC）相應(yīng)的器官、細(xì)胞缺血、缺氧組織代謝、功能發(fā)生障礙或缺血壞死嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能不全或衰竭M(jìn)SOF (兩個(gè)器官以上衰竭）2. 器官功能障

8、礙席-漢綜合征：微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的 功能障礙?！酒鞴賰?nèi)廣泛微血栓形成】肝受累 黃疸、肝功能衰竭；消化道受累 惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；腎受累 兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭；肺受累 引起肺泡-cap膜損傷 ARDS；3. 休克缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性血粘度血液流動(dòng)阻力出血器官功能障礙4. 微血管病性溶血性貧血（MHA)裂體細(xì)胞在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細(xì)胞，被稱為裂體細(xì)胞。裂體細(xì)胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血?！玖洋w細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)制】 在凝血反應(yīng)的早

9、期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，當(dāng)RBC流過(guò)細(xì)網(wǎng)孔時(shí)，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，由于血流不斷沖擊下，使RBC破裂。 因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多裂體細(xì)胞（超過(guò)紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC形成機(jī)制高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。繼發(fā)性

10、纖溶期: 纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成。第四節(jié) DIC的分期及其特點(diǎn)根據(jù)DIC發(fā)生快慢:1. 急性型2. 慢性型3. 亞急型根據(jù)代償情況：1. 失代償型2. 代償型3. 過(guò)度代償型DIC分型各型DIC的特征急性型：常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見(jiàn)于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應(yīng)等。慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見(jiàn)，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見(jiàn)于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見(jiàn)于癌癥擴(kuò)散、死胎滯留等，失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)

11、：出血、休克；多見(jiàn)于急性型DIC。代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見(jiàn)于輕度DIC。過(guò)度代償型：凝血因子和血小板生成超過(guò)消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見(jiàn)于慢性或恢復(fù)期DIC。各型DIC的特征第五節(jié) DIC的診斷和防治原則【檢查目的】 通過(guò)檢測(cè)血漿中X-FM的量，判斷繼發(fā)性纖溶的亢進(jìn)程度。 纖溶活性 X片段被分解成小分子物質(zhì) X-FM 3P試驗(yàn)（-） 【檢測(cè)原理】 魚(yú)精蛋白與X-FM片段中X結(jié)合 FM與X片段分離血漿凝固FM相互聚合 1. 3P試驗(yàn)（血漿魚(yú)精蛋白副凝凝試驗(yàn)）【檢查目的】通過(guò)血漿中D-二聚體檢測(cè)，判斷微血栓的存在。 【D-二聚體】纖溶酶分解穩(wěn)定的Fbn

12、的產(chǎn)物。 微血栓(DIC)形成的標(biāo)志性檢測(cè)指標(biāo)。 反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。【檢測(cè)原理】 纖溶酶 分解Fg 產(chǎn)物不含D-二聚體 分解可溶性FM 產(chǎn)物不含D-二聚體 分解穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓） 產(chǎn)生D-二聚體 （可溶性FM兩端D區(qū)與其相鄰FM的D區(qū)相互連接形成纖維蛋白纖維絲） 2D-二聚體檢查(Detecting D-dimer)DIC治療的病理生理基礎(chǔ) 1. 積極防治原發(fā)病2. 早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療 抗凝治療 保護(hù)重要臟器功能 補(bǔ)充凝血物質(zhì) 適當(dāng)?shù)目估w溶治療 1、下列哪些情況可導(dǎo)致大量組織因子入血： A、嚴(yán)重感染 B、嚴(yán)重創(chuàng)傷 C、宮內(nèi)死胎 D、胎盤早剝E、惡性腫瘤測(cè)試題2、妊娠末期的產(chǎn)科意外（如胎盤早期剝離、羊水栓塞）容易誘發(fā)DIC，主要由于： A、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能低下 B、纖溶系統(tǒng)活性增高 C、血液處于高凝狀態(tài) D、大量促凝物質(zhì)入血 E、XII因子被激活3、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素有：A、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 B、肝功能嚴(yán)重障礙 C、血液的高凝狀態(tài) D、激肽系統(tǒng)活性增強(qiáng) E、纖溶系統(tǒng)的過(guò)度抑制5、DIC 時(shí)血液凝固失常表現(xiàn)的一般規(guī)律是 A、血液凝固性持續(xù)升高 B. 血液纖溶活性明顯增加 C. 血液先發(fā)生高凝后轉(zhuǎn)為低凝 D. 血液先發(fā)生低凝后轉(zhuǎn)為高凝E. 血液高凝和低凝同時(shí)均衡發(fā)生 4、下列哪項(xiàng)因素不是直接引起DI