子癇前期急性并發(fā)癥

1、子癇前期的急性并發(fā)癥Acute Complications of Preeclampsia2021/5/71子癇前期的概念特發(fā)性的妊娠期和產(chǎn)褥期的多系統(tǒng)疾病起源于胎盤(pán)病理生理不明2021/5/72子癇前期的診斷臨床診斷三要素高血壓蛋白尿特異性水腫其他要素2021/5/73Acute Maternal Complicatins of PreeclampsiaEclampsiaHELLP syndromeLiver rupturePulmonary edemaRenal failureDICHypertensive emergencyHypertensive encephalopathy and

2、cortical blindness2021/5/74子癇可能的機(jī)制確切的機(jī)制：不明腦血管痙攣伴有局部缺血缺氧高血壓性腦病+過(guò)度灌注（hyperperfusion）血管源性的腦水腫內(nèi)皮損傷 2021/5/75子癇緩解的標(biāo)志一般在分娩后數(shù)小時(shí)到幾天內(nèi)好轉(zhuǎn)。多尿（尿量4L/d）先兆子癇-子癇緩解最準(zhǔn)確的指標(biāo)。但是，并不保證子癇不再發(fā)生2021/5/76子癇發(fā)作時(shí)的處理維持呼吸道的通暢，預(yù)防胃內(nèi)容物吸入左側(cè)臥位壓舌板放入嘴內(nèi)控制四肢活動(dòng)，防止損傷2021/5/77控制子癇預(yù)防子癇再次發(fā)作抗驚厥治療藥物選擇產(chǎn)科醫(yī)師的選擇硫酸鎂神經(jīng)科醫(yī)生的選擇苯妥因鈉、安定2021/5/78硫酸鎂控制子癇已經(jīng)應(yīng)用血清鎂

3、離子濃度1-2g，快速推注未曾應(yīng)用2g, IV, q15min，最大劑量為6g，即使存在腎功能損害，也不例外。預(yù)防子癇復(fù)發(fā)2-3g/h，Ivgtt.2021/5/79控制子癇苯二氮過(guò)去應(yīng)用快速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，1min內(nèi)具有抗抽搐作用5min內(nèi)控制子癇抽搐達(dá)80%以上對(duì)胎兒的副作用目前認(rèn)為可能對(duì)胎兒有抑制作用只有總劑量達(dá)到30mg時(shí)，可能起效。如果合用其他呼吸抑制的藥物，對(duì)孕婦有危險(xiǎn)。因此，盡量避免使用2021/5/7109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112

4、022/7/112022/7/117/11/2022 10:55:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22202

5、2/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/5/711子癇致孕產(chǎn)婦死亡中，15-20%存在腦血管意外。腦出血與收縮壓升高有直接的關(guān)系，與舒張壓得關(guān)系較弱，但并不獨(dú)立于舒張壓。子癇與腦血管意外2021/5/712子癇治療控制血壓治療高血壓的指征(Threshold) SBP160mmHg，DBP105-110mmHg有待于進(jìn)一步證實(shí)特殊情況慢性高血壓青春期2

6、021/5/713子癇的處理終止妊娠評(píng)估分娩的時(shí)間孕婦穩(wěn)定后: 2h, 6h or 12h? 綜合分析：孕齡，宮頸評(píng)分，胎兒情況，胎位選擇最佳的分娩方式促宮頸成熟避免引產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)2021/5/714子癇的胎心率變化2021/5/715子癇胎兒窘迫的診斷在子癇抽搐發(fā)生后，往往發(fā)生胎心率減慢，持續(xù)時(shí)間3-5分鐘。如果能在抽搐停止后恢復(fù)，不需要CS積極控制子癇有利于胎兒，一般在20-30min 內(nèi)恢復(fù)。2021/5/716子癇的預(yù)后孕產(chǎn)婦死亡率 0-13.7%在28周前子癇發(fā)作孕期保健差顱內(nèi)出血或腦組織軟化圍產(chǎn)兒死亡率 9-23%與孕齡有關(guān)胎盤(pán)早剝宮內(nèi)缺氧孕婦并發(fā)癥70%DIC急性腎功能衰竭心肺功能

7、障礙急性肺水腫產(chǎn)后出血2021/5/717遠(yuǎn)期預(yù)后復(fù)發(fā)率2%能預(yù)測(cè)嗎？不能無(wú)蛋白尿高血壓：子癇 600U/LTB1.2mg/dl肝酶升高AST70u/L, or 3SDLDH600u/L血小板減少PLC100,000/mm3定義：尚無(wú)統(tǒng)一Sibai (1990)的標(biāo)準(zhǔn)：2021/5/719HELLP嚴(yán)重子癇前期患者中：一項(xiàng)異常6%二項(xiàng)異常12%三項(xiàng)異常10%20周前很少發(fā)生在1/3患者在產(chǎn)后出現(xiàn)80%在產(chǎn)前診斷2021/5/720HELLP臨床診斷可能無(wú)癥狀右上腹疼痛80%體重增加或嚴(yán)重水腫50-60%20%的患者最高血壓 140/90mmHg6%的患者沒(méi)有蛋白尿2021/5/721Some

8、investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsia2021/5/722HELLP分類根據(jù)血小板減少的程度分類：100,000/mm3Not widely accepted2021/5/723HELLP的發(fā)病和流行病特點(diǎn)核心機(jī)制內(nèi)皮損傷血管內(nèi)凝血功能障礙好發(fā)因素白人經(jīng)產(chǎn)婦高齡產(chǎn)婦2021/5/724死亡率孕產(chǎn)婦0-24%肝破裂DIC急性腎衰血栓形成腦血管意外圍產(chǎn)兒7.7-60%早產(chǎn)IUGR胎盤(pán)早剝2021/5/725治療原則主要目的穩(wěn)定病情改善圍產(chǎn)兒預(yù)后預(yù)防子癇

9、增加胎肺成熟度2021/5/726HELLP：終止妊娠34wk, （不管宮頸是否容受）引產(chǎn)2021/5/727剖宮產(chǎn)術(shù)HELLP+剖宮產(chǎn)血腫形成 20%！留置皮下或筋膜下引流，產(chǎn)后24-48h取出檢查凝血功能產(chǎn)時(shí)：q6h產(chǎn)后：qd2021/5/728特殊治療擴(kuò)容膠體和晶體溶栓制劑：小劑量阿斯匹林肝素抗凝血因子III前列腺素合成酶抑制劑免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素血漿置換透析2021/5/729HELLP糖皮質(zhì)激素治療（1）產(chǎn)前DXM治療作用增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延長(zhǎng)孕齡地塞米松 優(yōu)于倍他米松用法：Univ of Mississippi Medical centerDXM 12mg

10、，q12h, 直到分娩NIH and ACOGDMX 6mg，q12h, for 48h2021/5/730HELLP糖皮質(zhì)激素治療（2）產(chǎn)后DXM治療10mg,q12h for two doses,Then 5mg, q12h for two doses不管是否應(yīng)有DXM， 絕大部分HELLP患者在產(chǎn)后96小時(shí)恢復(fù)正常2021/5/731肝破裂孕產(chǎn)婦死亡率30%好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦高齡產(chǎn)婦確切病因：不明2021/5/732臨床特點(diǎn)右上腹疼痛或脹痛特別是在子癇前期或HELLP患者中出現(xiàn)雙側(cè)肩胛部疼痛提示腹腔內(nèi)出血可能腹部腫塊罕見(jiàn)2021/5/733肝破裂的診斷影像技術(shù)能夠早期診斷肝包膜下血腫和肝破裂影

11、像技術(shù)包括USCTMRI2021/5/734肝破裂的治療在綜合性醫(yī)院里，采用多學(xué)科協(xié)作的綜合治療方法首先，穩(wěn)定孕婦的血液動(dòng)力學(xué)積極輸血立即與麻醉和血管外科的專家聯(lián)系2021/5/735肺水腫病理特點(diǎn)肺間質(zhì)和肺泡中大量的液體積聚發(fā)病率低危妊娠0.05%子癇前期2.9%2021/5/736導(dǎo)致肺水腫的因素各種導(dǎo)致以下三方面改變的因素降低膠體滲透壓增加毛細(xì)血管通透性增加靜水壓可能的因素血漿容量增加心輸出量增加心率增加毛細(xì)血管通透性增加降低血漿膠體滲透壓2021/5/737病因和病理生理（2）30%的肺水腫發(fā)生在產(chǎn)前。其中絕大部分（90%）發(fā)生在有慢性高血壓、經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦中。2021/5/738肺

12、水腫臨床特點(diǎn)呼吸困難，端坐呼吸，兩肺濕羅音，低氧血癥血?dú)夥治鯴-rayECG超聲心動(dòng)圖CT2021/5/739肺水腫的治療目的穩(wěn)定孕婦的血液動(dòng)力學(xué)改善肺水腫決定終止妊娠2021/5/740LMNOP方案Lasix (furosemide): 20-40mg over 2, iv (max 120mg in 1h)Morphine sulfate: 2-5mg, ivNa+(sodium) and water restriction, and strict input/output monitoringOxygen supplementation: face mask at 8-10L/minP

13、ositioning (elevation) of the maternal head and chest: improve ventilation by reducing pulmonary capillary wedge pressure2021/5/741肺水腫- 其他治療監(jiān)測(cè)：血壓、心電圖、胎心率等降低后負(fù)荷（擴(kuò)展血管）損傷性肺動(dòng)脈插管Beta-腎上腺素激動(dòng)劑2021/5/742腎功能衰竭特點(diǎn)突然的腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致大量的水和尿素的滯留，電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2021/5/743Epidemiology 18%的腎衰是產(chǎn)科因素其中20.9%為子癇前期導(dǎo)致其他原因：溶血性尿毒癥原發(fā)性

14、腎血管疾病胎盤(pán)早剝產(chǎn)后出血2021/5/744發(fā)病機(jī)制腎小球上皮增生腎血管收縮絕大部分能在產(chǎn)后恢復(fù)正常2021/5/745腎衰的治療排除其他診斷支持治療血壓控制體位限制水電解質(zhì)足夠的營(yíng)養(yǎng)血液透析2021/5/746DIC特點(diǎn)纖維蛋白形成和分解，大量的凝血因子的消耗凝血功能障礙2021/5/747導(dǎo)致產(chǎn)科DIC的原因產(chǎn)科出血胎盤(pán)早剝羊水栓塞嚴(yán)重的子癇前期和HELLP2021/5/748DICSibai 定義Plc100,000/mm3凝血功能改變PT/APTT纖維蛋白原40ug/mL2021/5/749DICRoberts and May除非出現(xiàn)胎盤(pán)早剝，很少出現(xiàn)DIC的實(shí)驗(yàn)室改變Metz et

15、 al血小板+APTT，監(jiān)測(cè)子癇前期2021/5/750DIC處理及時(shí)終止妊娠分娩方式的選擇2021/5/751DIC處理維持血容量補(bǔ)充血液的成分2021/5/752DIC的處理少漿紅細(xì)胞（packed red blood cells）250ml/unitHCT70%每單位增加HCT 2-3%，或者Hb 1g/dl新鮮冰凍血漿凝血時(shí)間延長(zhǎng)1.5倍時(shí)應(yīng)用升高凝血因子 2-3%/unit200-250ml/unit2021/5/753DIC 處理冷凝沉淀物當(dāng)纖維蛋白原100mg/dl血小板1unit/10kg body weight可增加血小板5,000-10000/mm3/unit2021/5/

16、754高血壓危象特點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤腎靜脈血栓停藥：可樂(lè)定口服脫氧麻黃素（中樞興奮藥）膠原性血管性病變的急性發(fā)作2021/5/755高血壓危象處理基本原則避免高血壓腦血管意外發(fā)生首要問(wèn)題降血壓治療避免快速降壓，下降幅度8ug/kg/min監(jiān)測(cè)氰化物濃度子癇前期患者的高血壓危象分娩（局部鎮(zhèn)痛和麻醉）避免低血壓2021/5/757高血壓腦病和皮質(zhì)盲子癇前期的眼科學(xué)臨床表現(xiàn)皮質(zhì)盲（1-15%）視網(wǎng)膜剝離視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓形成2021/5/758高血壓腦病和皮質(zhì)盲高血壓腦病的臨床表現(xiàn)亞急性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在血壓升高時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)為非特異性的特點(diǎn)頭痛、抽搐、視力模糊精神癥狀局部神經(jīng)系統(tǒng)改變2021/5

17、/759高血壓腦病的鑒別診斷需要鑒別的疾病腦血管意外靜脈血栓形成腦炎鑒別方法臨床表現(xiàn)+放射影像學(xué)2021/5/760高血壓腦病和皮質(zhì)盲子癇典型的病灶為枕骨粗隆部的灰質(zhì)和白質(zhì)交界部位水腫導(dǎo)致眼科學(xué)的癥狀2021/5/761高血壓腦病和皮質(zhì)盲處理唯一有效的治療方法為終止妊娠，娩出胎兒和胎盤(pán)在分娩后逐漸恢復(fù)，可以持續(xù)數(shù)周除外其他原因?qū)е碌氖鞣e極的血壓控制2021/5/762結(jié)束語(yǔ)子癇前期是一種可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的妊娠并發(fā)癥治療方法很有限預(yù)防該疾病的發(fā)展：尚無(wú)明確的策略2021/5/763結(jié)束語(yǔ)子癇前期：一種胎盤(pán)植入導(dǎo)致的疾病，不能很好地預(yù)防唯一有效的治療方法：及時(shí)娩出胎兒和胎盤(pán)2021/5/764防治策略定期的產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷+積極的、早期干預(yù)子癇前期的并發(fā)癥可能最大限度地：降低重度子癇前期的發(fā)生，減少并發(fā)癥，降低死亡率2021/5/765與大家共勉！2021/5/766Thanks2021/5/7679、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/11/2022 10:55:5