神經(jīng)源性膀胱的生理基礎(chǔ)和康復(fù)治療

1、神經(jīng)源性膀胱的生理基礎(chǔ)和康復(fù)治療通路 高級(jí)排尿中樞在大腦皮質(zhì)旁中央小葉丘腦下部植物神經(jīng)中樞（主要對(duì)膀胱起抑制作用） 腦干（主要在膀胱排尿使逼尿肌持續(xù)收縮） 脊髓排尿反射中樞 T11-L3是排尿交感神經(jīng)中樞（支配膀胱頸平滑肌和尿道內(nèi)口括約肌）S2-S4為副交感中樞（低級(jí)中樞，支配逼尿?。┖蛙|體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞協(xié)調(diào)使排尿隨意控制。 排尿的生理基礎(chǔ) 膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力腦干: 開(kāi)關(guān)和協(xié)調(diào)T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌排尿生理 當(dāng)膀胱貯尿量達(dá)到一定程度時(shí)( 100 150ml 產(chǎn)生“ 尿意” , 300

2、 400ml 時(shí)脹滿感, 尿急感) , 膀胱脹滿壓力感受器受刺激傳入交感神經(jīng)脊髓排尿低級(jí)中樞大腦皮層產(chǎn)生尿意傳出神經(jīng)脊髓中樞副交感神經(jīng)興奮膀胱逼尿肌收縮, 膀胱內(nèi)括約肌松弛反射性抑制軀體神經(jīng)的陰部神經(jīng)使尿道外括約肌松弛產(chǎn)生排尿。(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期Stretch Receptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)Click Slide To End排尿期Stretch Receptors貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈 第一次的膀胱充盈感 正常排尿感膀胱充盈 排尿循環(huán) 控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，即稱為神經(jīng)源性膀胱(neurogenic

3、bladder)。它可以由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，并致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留。所有導(dǎo)致儲(chǔ)尿和/或排尿生理功能調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，均可能出現(xiàn)膀胱和/或尿道的功能障礙，從而成為神經(jīng)源性膀胱的病因。其中脊髓損傷（SCI）是最常見(jiàn)的引起NB的原因。 概述脊髓損傷對(duì)膀胱功能的影響脊髓休克期:膀胱處于無(wú)反射、無(wú)收縮狀態(tài),括約肌張力仍然存在,因此除非出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)度充盈,一般不發(fā)生尿失禁,主要表現(xiàn)為尿潴留。骶上脊髓損傷:逼尿肌反射亢進(jìn)內(nèi)括約肌協(xié)同功能正常(胸腰髓交感神經(jīng)中樞以下?lián)p傷) ,逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。后期多發(fā)展成高張力、高反射的痙攣性膀胱,導(dǎo)致患者的貯尿和排

4、尿功能雙重障礙,對(duì)患者的危害最大。骶髓損傷:表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)反射,膀胱貯尿功能正常,但無(wú)排尿的動(dòng)力,成為弛緩性膀胱。神經(jīng)源性膀胱分類（Nesbit分類：）逼尿肌反射亢進(jìn) 逼尿肌無(wú)反射括約肌協(xié)調(diào)正常 括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào) 外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào) 內(nèi)括約肌痙攣 外括約肌去神經(jīng) 尿流動(dòng)力學(xué)和功能分類（Wein分類）失禁 A. 由膀胱引：無(wú)抑制性收縮， 容量減少，順應(yīng)性低，正常（因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等原因引起）。 B. 由流出道引起， 膀胱頸壓下降， 外括約肌壓下降潴留 A. 由膀胱引起：逼尿肌反射消失，容量大/順應(yīng)性高，正常（因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等原因引起） B. 由流出道引起：高排出壓，伴低尿流率，

5、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良，外括約肌協(xié)調(diào)不良，括約肌過(guò)度活躍潴留和失禁 由膀胱引起，無(wú)抑制性收縮合并逼尿肌活動(dòng)下降逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮神經(jīng)方面的病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查泌尿系評(píng)定康復(fù)評(píng)定泌尿系評(píng)定上尿路檢查方法靜脈造影B超24h肌酐清除率定量腎掃描CT下尿路檢查方法膀胱造影膀胱鏡尿動(dòng)

6、力學(xué)新型膀胱功能測(cè)定訓(xùn)練儀殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗康復(fù)治療原則：恢復(fù)膀胱的正常容量；增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；減少尿失禁；恢復(fù)控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。目標(biāo): 使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于34h，以便從事日?；顒?dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。神經(jīng)源膀胱排尿功能重塑一、導(dǎo) 尿1、留置導(dǎo)尿 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿可導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、反復(fù)尿路感染、尿道關(guān)閉不全和尿漏、腎盂積水、自主性異常反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱癌等。 2、間歇性導(dǎo)尿IC間歇性導(dǎo)尿（intermittent

7、 catheterization, IC）是指在無(wú)菌或清潔的條件下, 定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi), 使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液的方法。1971年，Lapides提出的間歇性清潔導(dǎo)尿技術(shù)，IC使得膀胱周期性擴(kuò)張與排空，接近生理狀態(tài)，大大減少了感染的發(fā)生機(jī)會(huì)，間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)目前已為大家認(rèn)同采用。被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。適應(yīng)證任何神經(jīng)病變引起的膀胱不能有效排空 （殘余量100ml）。運(yùn)動(dòng)癱瘓性膀胱功能障礙。骶髓、 馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷造成的逼尿肌無(wú)反射性神經(jīng)性膀胱。骶上神經(jīng)病變 ,雖有逼尿肌反射亢進(jìn) ,但逼尿肌的無(wú)抑制收縮能用藥物抑制或通過(guò)某種外科手術(shù) ,使膀胱容量

8、增加 ,膀胱儲(chǔ)尿期內(nèi)壓降低。禁忌證1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷，尿道畸形或有憩室；嚴(yán)重的尿道炎或膀胱炎；尿道周圍膿腫以及尿道內(nèi)壓瘡。2、尿道狹窄、 膀胱頸梗阻、患者雙手功能極差。 3、患者神志不清或不配合。4、接受大量輸液。5、全身感染或免疫力極度低下。6、有顯著出血傾向。7、前列腺顯著肥大或腫瘤。間歇性導(dǎo)尿（CIC）開(kāi)始間歇性導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)多為SCI后12周左右。每小時(shí)導(dǎo)尿一次，每日不超過(guò)6次，或據(jù)攝入量定。每次導(dǎo)尿量約300500ml，配合飲水控制。殘余尿量少于80-100ml或只有膀胱容量的10%20時(shí)即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿。導(dǎo)尿管用生理鹽水沖洗、抗菌溶液消毒或沸水進(jìn)行清潔，并不增加感染發(fā)生

9、率。在間歇性導(dǎo)尿開(kāi)始階段，需每周檢查尿常規(guī)、定期尿培養(yǎng)。若出現(xiàn)尿路感染征象，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，并根據(jù)具體情況，酌情進(jìn)行膀胱沖洗。脊髓損傷病人每日定時(shí)定量飲水及定時(shí)導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)表 對(duì)進(jìn)行IC治療的患者，每日的液體攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制在2000ml以內(nèi)，約為15001800ml，具體方案如下：早、中、晚入液量各400ml。可在10Am、4Pm和8Pm各飲水200ml，8Pm到次日6Am不再飲水。二、生物反饋療法是通過(guò)生物刺激反饋儀，將其探頭置入陰道或直腸內(nèi)，以檢測(cè)盆底肌肉電信號(hào)活動(dòng)及刺激相應(yīng)的神經(jīng)、肌肉，并采用模擬的聲音或信號(hào)反饋給患者和治療者，使患者根據(jù)這些信號(hào)訓(xùn)練，學(xué)會(huì)自主控制盆底肌的收縮和舒張，而

10、治療者可以通過(guò)反饋的信息找到 正確的鍛煉方法。三、針灸治療針刺療法是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下把針具（通常指毫針）按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來(lái)對(duì)刺激人體特定部位從而達(dá)到治療疾病的目的。灸法是以預(yù)制的灸炷或灸草在體表一定的穴位上燒灼、熏熨，利用熱的刺激來(lái)預(yù)防和治療疾病。1、抗膽堿藥可降低膀胱收縮性和增加膀胱容積，適用于逼尿肌痙攣或者是括約肌松弛引起的尿失禁。654-2。2、2. 1.抑制膀胱收縮 (1)抗膽堿能制劑(2)2-腎上腺素能制劑(3)平滑肌松弛劑(4)鈣拮抗劑。 2. 2 增加出口阻力 (1)- 腎上腺素能制劑(2)- 腎上腺素能拮抗劑 2.3 減少膀胱感覺(jué)傳入 辣椒

11、素 3、促進(jìn)排尿功能的藥物（1）膽堿能制劑 （2）抑制外括約肌痙攣 ：巴氯芬、肉毒素。四、藥物治療五、其他非手術(shù)治療 膀胱再訓(xùn)練及習(xí)慣訓(xùn)練 1、屏氣法（Vasalval法） 患者坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。 2、延時(shí)排尿 3、排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿） 4、膀胱括約肌控制力訓(xùn)練 常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。 5、排尿反射訓(xùn)練 叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等；聽(tīng)流水聲、口哨、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。六、微創(chuàng)及手術(shù)治療1、電刺激療法 經(jīng)外科手術(shù)將電極植入體內(nèi)，通過(guò)電極直接刺