心力衰竭心力衰竭病因和病理生理特征和藥物治療

1、心力衰竭心 力 衰 竭病因和病理生理特征和藥物治療 教學(xué)目的 了解: 心力衰竭的病因和病理生理特征 掌握 : 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則 熟悉: 心衰的藥物治療。心力衰竭教學(xué)要求掌握心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。熟悉心力衰竭的治療原則，著重洋地黃制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用以及急性左心衰竭的搶救辦法。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。心力衰竭心力衰竭心力衰竭 Heart Failure，HF各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺和/或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活

2、動(dòng)受限和體液潴留。心功能障礙理論上是一個(gè)更廣泛的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）。心功能不全（cardiac dysfunction）分型 左心衰 右心衰 全心衰左心室代償功能不全所致 肺循環(huán)淤血為特征 常見見于肺心病及先心病 體循環(huán)淤血為特征左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，右室負(fù)荷加重，出現(xiàn)右心衰，為全心衰 見于心肌炎、心肌病患者. 單純二尖瓣狹窄左心房壓升高導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，右心功能不全。根據(jù)部位分：左心衰、右心衰和全心衰根據(jù)病程分：急性和慢性心衰由于嚴(yán)重心肌損害、心律失常，心臟短時(shí)間發(fā)生衰竭慢性心衰急劇惡化。急性左心衰常見，表現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克緩慢發(fā)展 代償性心臟擴(kuò)大

3、或肥厚及其他代償機(jī)制慢性心衰急性心衰根據(jù)心肌運(yùn)動(dòng)時(shí)相分：收縮性和舒張性心衰常見心室主動(dòng)舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙見于高血壓和冠心病心功能不全早期。收縮性舒張性心力衰竭分期與分級(jí)存在高危因素，尚無結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀或體征無心衰的癥狀體征，已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病。已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀或體征患者經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時(shí)仍有癥狀，伴心源性惡病質(zhì)，須反復(fù)住院。 前心衰階段（pre-heart failure） 前臨床心衰階段（pre-clinical heart failure）臨床心衰階段（clinical heart failure） 難治性終末期心衰

4、（refractory end-stage heart failure）心力衰竭分期心力衰竭分級(jí)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)： 級(jí)：有心臟病，活動(dòng)量不受限制，平時(shí)活動(dòng)無癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度限制，一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)出現(xiàn)癥狀 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)出現(xiàn)癥狀上述分級(jí)法，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀感受和（或）醫(yī)生的主觀評(píng)價(jià)，短時(shí)間內(nèi)變化的可能性大，個(gè)體間差異較大。6分鐘步行實(shí)驗(yàn)用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。根據(jù)US Carvdilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，6分鐘步行距離

5、 150 m,為重度心功能不全；150 425 m為中度；426 550m 為輕度心功能不全。用于評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備能力外，也用于評(píng)價(jià)心衰治療的療效。病因心力衰竭 基本病因原發(fā)性心肌損害:缺血性心肌損害 冠心病的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。心肌炎和心肌病 各類型心肌炎、心肌病。心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌病最常見，其他如維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性少見。造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變導(dǎo)致心力衰竭基本病因負(fù)荷過重: 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）-高血壓、 主動(dòng)脈瓣狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 、右心室流出道梗阻 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）-瓣膜返流 (瓣膜關(guān)閉不全) 、心內(nèi)外分

6、流 (房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)、血容量增多 (甲亢、 貧血、 動(dòng)靜脈瘺) 心力衰竭 誘因感染。心律失常。血容量增加過度體力消耗或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)。原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病病理生理心力衰竭病理生理代 償 機(jī) 制 Frank-Starling機(jī)制 通過增加心臟前負(fù)荷，使回心血量增多，心室 舒張末期容積增加，從而提高心排血量及心臟作功量。 心力衰竭代 償 機(jī) 制神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) NE水平增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活病理生理心力衰竭 NE水平升高 受體興奮 心肌細(xì)胞 心肌需氧 心肌肥厚 心律失常 RAS激活 凋亡壞死 增加 心肌缺血 心肌受損 心衰惡化長(zhǎng)期交感

7、神經(jīng)系統(tǒng)激活心力衰竭心臟損害 NE疾病進(jìn)展神經(jīng)激素激活A(yù)ng，Aldo心衰時(shí)神經(jīng)激素的激活RAAS交感神經(jīng)系統(tǒng)SNSANP，BNP利尿鈉肽NP心力衰竭 神經(jīng)體液的激活心肌肥厚心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化為主，但心肌細(xì)胞數(shù)量不增多。細(xì)胞核及線粒體的增大、增多落后于心肌纖維化，心肌供能不足，最終死亡。心肌收縮力增強(qiáng)，克服后負(fù)荷阻力，以維持心 排血量的正常。心肌順應(yīng)性差。病理生理代 償 機(jī) 制病理生理心室重構(gòu)心臟功能受損心腔擴(kuò)大心肌肥厚心肌細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)膠原纖維網(wǎng)Cardiac remodeling心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足利用障礙心肌細(xì)胞壞死纖維化心室收縮力下降心室順應(yīng)性下降心衰終末階段心力衰竭舒張功能不全

8、能量供應(yīng)不足時(shí) Ca+回?cái)z入肌漿網(wǎng)及泵出細(xì)胞外的耗能過程受損。 另一種舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見于心室肥厚如高血壓及肥厚型心肌病，心肌收縮功能尚保持，射血分?jǐn)?shù)正常，又稱左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭。病理生理心力衰竭 體液因子的改變精氨酸加壓素（AVP)：抗利尿和周圍血管收縮的生理作用；利鈉肽類：人類有三種,心鈉肽(ANP)、腦鈉肽（BNP)和C型利鈉肽（CNP）。心衰時(shí)室壁張力增加，BNP和ANP明顯增加，與心衰嚴(yán)重程度正相關(guān)，可做評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 內(nèi)皮素：很強(qiáng)收縮血管作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑有一定療效細(xì)胞因子 TGF-,炎性因子、TNF-等表達(dá)升高病理生理

9、心力衰竭 第一節(jié) 慢性心力衰竭流行病學(xué)慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。我國(guó)2003年調(diào)查 成人心衰患病率0.9%，發(fā)達(dá)國(guó)家1-2%。隨年齡增加，心衰患病率增加，70歲以上達(dá)10%以上。4年死亡率50%。冠心病、高血壓成為慢性心衰的主要病因。2005年數(shù)據(jù) 冠心病占57.1%，首位，高血壓30.4%。還有瓣膜性心臟病，慢性肺心病和高原性心臟病有地域高發(fā)性。心力衰竭 臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血及心排血量減少的表現(xiàn)。右心衰：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。全心衰：兩者同時(shí)存在。心力衰竭 左心衰竭癥 狀 呼吸困

10、難: 勞力性呼吸困難-重體力勞動(dòng) 輕體力勞動(dòng) 靜息時(shí)端坐呼吸-高枕 半臥 端坐 夜間陣發(fā)性呼吸困難-熟睡中因氣悶氣急驚醒.坐起咳喘急性肺水腫-嚴(yán)重氣急. 端坐呼吸. 面白唇紫. 大汗. 粉紅色痰 咳嗽.咳痰.咳血 倦怠乏力. 頭昏.心慌 少尿及腎功能損害癥狀心力衰竭 體 征左心衰竭肺部體征心臟體征肺部濕性啰音可局限肺底或至全肺側(cè)臥時(shí)下垂一側(cè)啰音較多基礎(chǔ)心臟病體征心臟擴(kuò)大相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音P2亢進(jìn)舒張期奔馬律心力衰竭心力衰竭 右心衰竭癥 狀消化道淤血-食欲不振. 惡心嘔吐 腎臟淤血-尿少. 夜尿. 蛋白尿. 腎功改變 肝臟淤血-腹痛. 腹脹. 黃疸. 肝硬化 勞力性呼吸困難慢性持續(xù)

11、淤血致臟器功能改變:心力衰竭 體 征水腫 身體低垂部對(duì)稱凹陷性，胸腔積液頸靜脈征：右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性肝臟腫大 肝淤血伴壓痛，可致心源性肝硬化心臟體征 三尖瓣關(guān)閉不全雜音右心衰竭心力衰竭 全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰右心衰致右心排血減少，陣發(fā)性呼吸困難減輕擴(kuò)心病表現(xiàn)全心衰者，肺淤血不嚴(yán)重，左心衰主要表現(xiàn)心排血量減少的癥狀和體征。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.利鈉肽 常用BNP及NT-proBNP。正?；九懦乃ピ\斷，已接受治療利鈉肽水平高提示預(yù)后差，左室肥厚、心動(dòng)過速、心肌缺血、肺栓塞、COPD、腎功不全、肝硬化、感染、敗血癥、高齡均可引起升高。2肌鈣蛋白 嚴(yán)重

12、心衰或心衰失代償期，敗血癥患者肌鈣蛋白可輕微升高。主要明確是否存在ACS。3.常規(guī)檢查 血尿常規(guī)、肝腎功、血糖血脂、電解質(zhì)等，尤其對(duì)服藥患者。甲狀腺功能檢測(cè)不能忽視。心電圖無特異性心電圖表現(xiàn)，但可幫助判斷心肌缺血、既往心梗、傳導(dǎo)阻滯及心律失常等影像檢查胸部X線檢查心影呈普遍性擴(kuò)大肺紋理增多葉間胸膜增厚，少量胸腔積液反映肺淤血，Kerley-B線。影像檢查超聲心動(dòng)圖收縮功能 正常值LVEF50%舒張功能 E/A正常值不小于，組織多普勒E/E 15影像檢查放射性核素技術(shù)（ECT）準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟大小和LVEF計(jì)算左心室最大充盈速率以反映舒張功能心肌灌注顯像評(píng)價(jià)存活/缺血心肌影像檢查心臟磁共振（card

13、iac magnetic resonance，CMR）能評(píng)價(jià)左右心室容積、心功能、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、心肌腫瘤、瓣膜、先天性疾病及心包疾病等因其精確度和可重復(fù)性稱為評(píng)價(jià)心室容積、腫瘤、室壁運(yùn)動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)起搏器植入者不能接受，價(jià)格昂貴影像檢查冠狀動(dòng)脈造影（cronary angiography）擬診冠心病或有心肌缺血癥狀、心電圖有缺血表現(xiàn)者有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查右心漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）和脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）急性重癥心衰可床邊檢查，CI、PCWP，正常時(shí)/（min.m）;PCWP12

14、mmHg.危重患者也可采用PiCCO動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。心-肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者，評(píng)估心功能并判斷心臟移植的可行性。最大耗氧量；心功能正常 20，輕至重度16-20，中至重度10-15，極重度10無氧閾值 即呼氣中CO2的增長(zhǎng)超過了氧耗量的增長(zhǎng)，標(biāo)志著無氧代謝的出現(xiàn)，以開始出現(xiàn)兩者增加不成比例時(shí)的氧耗量作為代表值，值越低心功能越差。診斷與鑒別診斷綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。主要診斷依據(jù)：原有基礎(chǔ)心臟病的證據(jù)及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。 癥狀體征是早期發(fā)現(xiàn)心衰的關(guān)鍵 完整的病史采集及相近的體格檢查非常重要 左心衰 呼吸困難+肺部啰音 右心衰 頸靜脈征+肝大+水腫 以及心衰的奔馬律，瓣膜區(qū)雜

15、音等是重要依據(jù) 癥狀嚴(yán)重程度與心功能不全程度無明確相關(guān)，需客觀檢查評(píng)價(jià) BNP測(cè)定也可作為診斷依據(jù)，幫助鑒別病因 判斷原發(fā)病，明確是否合并并發(fā)癥 診斷預(yù)后評(píng)價(jià)：準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估科為患者及家屬未來生活規(guī)劃提供必要信息，也能判斷心臟移植及機(jī)械輔助治療的可行性。心衰高風(fēng)險(xiǎn)及再入院率、死亡率的預(yù)測(cè)因子：LVEF降低NYHA分級(jí)惡化VO2max降低血細(xì)胞比容下降QRS波增寬持續(xù)性低血壓、心動(dòng)過速腎功能不全、傳統(tǒng)治療不能耐受、頑固性高容量負(fù)荷BNP明顯升高等診斷心力衰竭 鑒別診斷支氣管哮喘 BNP水平有較大參考價(jià)值心包積液、縮窄性心包炎 根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖可幫助鑒別。肝硬化腹水

16、伴下肢水腫。與慢性右心衰竭鑒別，基礎(chǔ)心臟病體征可鑒別，非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。治療心力衰竭 治療目標(biāo)和原則治療目標(biāo)：防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率與住院率。治療原則：對(duì)各種可致心功能受損的疾病如冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。心力衰竭 一般治療生活方式管理患者教育 患者及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識(shí)和管理的指導(dǎo)體重管理 日常體重監(jiān)測(cè)能簡(jiǎn)便直觀的反映患者體液潴留情況及利尿劑療效，幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案飲食管理 減少鈉鹽攝入，但應(yīng)用利尿劑時(shí)不宜過分限鹽。一

17、般治療休息與活動(dòng) 急性期，不穩(wěn)定者限制活動(dòng)，臥床；適宜活動(dòng)能提高骨骼肌功能，改善活動(dòng)耐量。鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的心衰患者主動(dòng)活動(dòng)。病因治療：病因治療 對(duì)導(dǎo)致心衰的疾病的治療消除誘因 常見的感染，特別是呼吸道感染；心律失常房顫也是常見誘因，潛在的甲亢、貧血是加重原因予以糾正藥物治療利尿劑的應(yīng)用：皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段 Cl-Na 主動(dòng)交換潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管 Na的重吸收襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交換心力衰竭 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞25mg, 2-3次/日 (需補(bǔ)鉀)引起高尿酸血癥，干擾糖脂代謝； 保鉀利尿劑：安體舒通20mg, 3-4次/日, 常與噻 嗪

18、類合用 襻利尿劑：速尿20-40mg+25%葡萄糖20 ml緩慢靜 推，補(bǔ)鉀；利尿劑的應(yīng)用：藥物治療藥物治療RAAS抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI) 主要作用機(jī)制：抑制RAS 系統(tǒng) 抑制緩激肽的降解 抑制交感神經(jīng)興奮性,改善心室重塑。ACEI早期足量應(yīng)用可緩解癥狀，延緩心衰進(jìn)展，降低患者死亡率。ACEI有卡托普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、咪達(dá)普利、賴諾普利等，各種ACEI對(duì)心衰患者的癥狀、死亡率或疾病進(jìn)展的作用無明顯差異血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzym

19、e inhibitors，ACEI)小劑量始，逐漸加量，長(zhǎng)期維持終生用藥。副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳和血管性水腫存在威脅生命的不良反應(yīng)：血管性水腫和無尿性腎衰竭。妊娠婦女及過敏者禁用；低血壓、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐明顯升高、高血鉀慎用。非甾體類抗炎藥會(huì)阻斷療效加重副作用，避免使用。藥物治療RAAS抑制劑心力衰竭各種ACEI治療LV功能不全的推薦劑量藥物 初始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利（開博通） 12.5mg TID 50mg TID依那普利 2.5mg BID 20mg BID福辛普利(蒙諾) 10mg OD 40mg OD賴諾普利 5mg OD 20mg OD奎那普利 5mg

20、 BID 20mg BID雷米普利 2.5mg BID 5mg BID群多普利 1mg OD 4mg OD心力衰竭藥物治療RAAS抑制劑血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers，ARB）阻斷RAS效應(yīng)，無抑制緩激肽降解作用，干咳及血管性水腫的副作用少見。心衰患者首選ACEI,不耐受者改用ARB。不主張ACEI 與ARB聯(lián)合心力衰竭 血管緊張素 II 的作用腎素血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II ACE其它途徑血管收縮增生作用血管擴(kuò)張 抗增生作用AT1 AT2AT1 受體拮抗劑受體心力衰竭AT1 受體阻滯劑LosartanValsartanIrbe

21、rsartantelmisartan競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性地阻斷AT1受體ARB相關(guān)臨床研究1997年ELITE試驗(yàn)： 選722例心功II-III級(jí)EF40%氯沙坦與 卡托普利，比較氯沙坦死亡率較卡批普利低。ELITE-II同樣方法，選3025例未能證實(shí)死亡率低。2000年Val-HeFT試驗(yàn)： 纈沙坦與安慰劑比較5010例病人，結(jié)果纈沙妲病死率下降13.3%心力衰竭藥物治療RAAS抑制劑醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑能阻斷醛固酮效應(yīng)，以至心血管重塑，改善心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后。注意監(jiān)測(cè)血鉀。依普利酮，新型醛固酮受體拮抗劑，適用于老齡、糖尿病和腎功能不全患者。腎素抑制劑：目前尚不推薦用于ACEI/A

22、RB的替代治療。心力衰竭心力衰竭醛固酮受體拮抗劑臨床研究 RALES臨床試驗(yàn)： 入選1663心衰病人 螺內(nèi)酯和安慰劑，觀察24個(gè)月，結(jié)果死亡率降低27% 。僅有8-9%有男性乳房增生。藥物治療受體拮抗劑 抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心力衰竭代償?shù)牟焕饔?。長(zhǎng)期應(yīng)用可減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。已驗(yàn)證的包括選擇性1受體拮抗劑美托洛爾、比索洛爾與非選擇性腎上腺素能受體拮抗劑卡維地洛。禁忌證支氣管痙攣性疾病、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重周圍血管疾病（雷諾?。┖椭囟燃毙孕乃?。所有病情穩(wěn)定無禁忌證的患者均應(yīng)小劑量起始應(yīng)用，逐漸加大劑量并長(zhǎng)期維持。突然停用-受體拮抗劑可致臨床癥狀惡化，

23、持續(xù)服用不增加風(fēng)險(xiǎn)，且較減量或中斷治療者臨床轉(zhuǎn)歸更好。-受體阻滯劑心力衰竭交感神經(jīng)活性b1受體b2受體a1受體心臟毒性美多心安普萘洛爾卡維地絡(luò)藥物治療正性肌力藥 洋地黃類藥物機(jī)制：正性肌力作用 ；電生理作用 ；迷走神經(jīng)興奮作用；作用腎小管減少鈉重吸收并抑制腎素分泌。 洋地黃制劑的選擇：地高辛 適用于中度心力衰竭的維持治療毛花甙丙適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速房顫者可靜脈用藥。毒毛花甙K 同上心力衰竭受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量遞增方案藥物首劑靶劑量(mg/天)遞增間期 比索洛爾1.25mg102周1月 美托洛爾5mg1502周1月 美托洛爾緩釋劑12.5-5mg2

24、002周1月 卡維地洛3.125mg50-1002周1月 正性肌力藥 洋地黃類藥物洋地黃的臨床應(yīng)用伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭，包括擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、陳舊心肌梗死及高血壓心臟病所致慢性心衰。利尿劑、ACEI/ARB和受體阻滯劑治療過程中仍有心衰癥狀的患者可考慮加用地高辛代謝異常所致高排血量心衰，洋地黃療效欠佳肺源性心臟病，缺血性心肌病易發(fā)生洋地黃中毒，慎用應(yīng)用抑制房室結(jié)功能或影響地高辛代謝的藥物時(shí)慎用或減量肥厚性心肌病患者禁用洋地黃風(fēng)心二尖瓣竇性心律的肺水腫患者禁用；竇緩或AVB起搏器植入前禁用心衰急性加重，應(yīng)首選靜脈制劑，病情穩(wěn)定后改地高辛藥物治療心力衰竭藥物

25、治療正性肌力藥 洋地黃類藥物洋地黃中毒及處理：洋地黃中毒表現(xiàn)：各類心律失常；胃腸道反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀影響洋地黃中毒的因素：水、電解質(zhì)紊亂；腎功能不全；與其他藥物相互作用洋地黃中毒的處理：停藥；快速性心律失常 若低鉀可靜脈補(bǔ)鉀，若鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉；傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常 阿托品皮下或靜脈注射；電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)臨床應(yīng)用 地高辛0.125-0.25mg 一天一次 70歲以上 腎功能不全者0.125mg 二天一次 胃腸瘀血者可先用西地蘭 血藥濃度監(jiān)測(cè)不必要 心功 I 級(jí) 不用 聯(lián)合用藥心力衰竭地高辛用量心力衰竭 非洋地黃類正性肌力藥受體興奮劑：多巴胺多巴胺 2g/kg.

26、min 降低外周阻力，擴(kuò)張腎血管、冠脈、腦血管多巴胺 ，靜滴；心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯多巴胺5g/kg.min 縮血管作用，增加左心室后負(fù)荷 多巴酚丁胺：擴(kuò)血管不如多巴胺，加快心率也小藥物治療注意：短期靜脈應(yīng)用，慢性心衰加重時(shí)過度，連續(xù)用藥超過72小時(shí)出現(xiàn)耐藥，長(zhǎng)期應(yīng)用增加死亡率！磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性使細(xì)胞內(nèi)的c AMP 降解受阻 cAMP增高 細(xì)胞膜上的蛋白激酶活性增高 鈣通道膜蛋白磷酸化 鈣離子內(nèi)流增加 心肌收縮力增強(qiáng) ；氨力農(nóng)和米力農(nóng) 短期應(yīng)用改善癥狀長(zhǎng)期應(yīng)用死亡率增加心臟術(shù)后急性收縮性心力衰竭、難治性心力衰竭及心臟移植前終末期心力衰竭

27、的患者使用藥物治療非洋地黃類正性肌力藥米力農(nóng)PROMISE試驗(yàn)：米力農(nóng) 1088：1906例 NYHA心功III-IV 死亡增加而提前終止心力衰竭心力衰竭擴(kuò)血管藥物：肼苯達(dá)嗪硝酸異山梨酯藥物治療不推薦使用，僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合治療，對(duì)存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用藥物治療抗心力衰竭藥物治療進(jìn)展人重組腦鈉肽（rhBNP）:如奈西利肽（nesiritide），適用于急性失代償性心衰左西孟旦（levosimendan）：與肌鈣蛋白C結(jié)合，適用于無顯著低血壓或低血壓傾向的急性左心衰患者。伊伐布雷定（ivabradine）：選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑AVP受體拮抗劑（托伐普

28、坦tolvaptan）：不增加排鈉。非藥物治療心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT） I類適應(yīng)證：已接受藥物治療仍持續(xù)存在心力衰竭癥狀LVEF35%心功能NYHA分級(jí)III-IV級(jí)竇性節(jié)律時(shí)心臟不同步（QRS間期120ms）非藥物治療左室輔助裝置（left ventricular assistant device，LVAD） 適用于嚴(yán)重心臟事件后或準(zhǔn)備行心臟一直輸患者的短期過度治療和急性心衰的輔助性治療。心臟移植：治療頑固性心力衰竭的最終治療方法。細(xì)胞替代治療 干細(xì)胞移植舒張性心力衰竭治療積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜脈壓受體拮抗劑鈣通道

29、阻滯劑ACEI/ARB盡量維持竇性心律在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。心力衰竭 第二節(jié) 急性心力衰竭Acute Heart Failure心力衰竭 急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。定 義類型臨床分類急性左心衰 急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低，心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。包括慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥

30、心肌炎、圍生期心肌病和嚴(yán)重心律失常。急性右心衰 右心室心肌收縮力急劇下降或有右心室的前后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征，常由右心室梗死，急性大面積肺栓塞、右心瓣膜病所致。非心源性急性心衰 常由高心排血量綜合征、嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等所致。類型嚴(yán)重程度分類Killip分級(jí)適用于評(píng)價(jià)急性心肌跟死時(shí)心力衰竭的嚴(yán)重程度。I 級(jí) 無心力衰竭的臨床癥狀與體征II級(jí) 有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50%以下肺野濕羅音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血III級(jí) 嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫，肺部50%以上肺野濕性啰音。IV級(jí) 心源性休克心力衰竭 病 因急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。二尖瓣狹窄，感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。嚴(yán)重的心律失常，發(fā)作持久的快速性心律失常或重度的心動(dòng)過緩。其他 如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。 心力衰竭 臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)重度呼吸困難呼吸頻率速?gòu)?qiáng)迫坐位，發(fā)紺，大汗，面色灰白咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰嚴(yán)重者休克神志模糊體征 兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。 臨床