[臨床醫(yī)學(xué)]連續(xù)腎臟替代療法CRRT基礎(chǔ)

1、 連續(xù)腎臟替代療法名稱CRRT： Continuous renal replacement therapyCBP：Continuous Blood purificationICBP: Intensive care blood purificationCRRT 的特點和優(yōu)越性CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。 、 更好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累積的更好溶質(zhì)清除性 維持尿排泄并保存殘余腎功能 清除炎癥介質(zhì) 改善營養(yǎng)支持定義C

2、RRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.CRRT 是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。 AJKD 1996;ADQI2000內(nèi)容原理與機制特點與優(yōu)越性治療方式適應(yīng)癥與開始時機建立CRRT治療的臨床步驟血管

3、通路濾器選擇抗凝技術(shù)液體管理藥物應(yīng)用并發(fā)癥 原理與機制原理與機制:小分子物質(zhì)氯化鈉 尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180原理與機制:中分子物質(zhì) 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsi

4、n 35000腫瘤壞死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000 原理與機制:大分子物質(zhì) Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin (dimer) 450000 LPS 100000 0Il-b IL-6 22000-29000 ndIL-10 35000-40000 0TCC 1000 0緩激肽 1060B內(nèi)非肽 4

5、000外毒素的分子量LPS 200000-900000 類脂A相關(guān)片斷 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量原理與機制彌散對流吸附500 500050000治療方式CVVHDCVVHFDCVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHD HF HDF SCUF：緩慢持續(xù)超濾AccessReturnEffluentHFAccessReturnEffluentReplacement+CVVH & HVHF CVVHD PS AccessReturnEffluent

6、DialysateHF+Maximum Pt. fluid removal rate = 2000 ml/hrS AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFCVVHDF治療方式置換液無置換液CVVHCAVHHVHFCVVHDCAVHDSCUFCPFACVVHDF無透析液有透析液療法及適應(yīng)癥A/ 腎科 急性腎衰 應(yīng)用療法趨勢 單純( 10-12 % ) HDI - HDI 復(fù)雜( 85-90 % ) HDI - CRRT 兒童( 1-2 % ) PD - CRRT B/ 非腎科 敗血癥 / 多器官衰竭 臨床尚未定論( drugs vs or + CRRT

7、)嚴(yán)重水腫 急性肺損傷 ( ARDS )( drugs -NO - CRRT ) 充血性心衰( drugs -CRRT )適應(yīng)癥 急性腎功能衰竭 ARF多器官功能衰竭 MODS SIRS急性肺水腫Acute pulmonary oedema / SCUF嚴(yán)重液體超負(fù)荷Severe oedema 中毒Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Severe lactate acidosis / HDF敗血癥休克 Septic shock / HF 高鉀血癥 Hyperthermia / HD or HF橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyoly

8、sis / HDF New Applications for CRRTCRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF : Acute Renal FailureCHF : Congestive Heart FailureSIRS : Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome ConT

9、PE : Therapeutic Plasma Exchange開始時機.少尿(尿量少于200 ml/12小時)；.無尿(尿量小于50ml/12小時).嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH 小于7。1).氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30 mmol/L);.高鉀血癥 (血鉀濃度大于6。5 mmol/L)；.可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；.嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L);.高熱(體溫大于39。5 C)；.臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；.可濾過或透析的藥物過量；.在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項，應(yīng)開始CRRT

10、 治療；符合兩項應(yīng)立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999建立CRRT 的臨床步驟血管通路濾器選擇抗凝技術(shù)置換液配方與液體管理藥物應(yīng)用血管通路 Vascular Access中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與特點雙腔導(dǎo)管Double-lumen catheters 1.Double -D 雙導(dǎo)管 Double-Catheters導(dǎo)管選擇要點能夠提供的血流量；導(dǎo)管材料；導(dǎo)管型號價格血濾器 Hemofilters種類 polysulfonepolyacrylonitrilepolyamideThe hemof

11、iltration membrane consists of relatively straight channels of ever-increasing diameter that offer little resistance to fluid flow.溶質(zhì)清除血濾器可以自由清除分子量小于100道爾頓的溶質(zhì)和毒素 (e.g. urea, creatinine, uric acid, sodium, potassium, ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins). 所有 CVVH血濾器不能通過白蛋

12、白及其他超過 50,000 道爾頓的物質(zhì).濾過分?jǐn)?shù) filtration fraction濾過分?jǐn)?shù)表示血液脫水的程度， filtration fraction (FF), which is the fraction of plasma water removed by ultrafiltration: FF(%) = (UFR x 100) / QP QP 為濾器血漿流量 ml/min. QP = BFR* x (1-Hct) *BFR:血流速超濾率ultrafiltrate rateFF(%) = (UFR x 100) / QPQP = BFR* x (1-Hct) 例如 BFR = 10

13、0 ml/min Hct = 0.30 (i.e. 30%), QP = 70 ml/min. 濾過分?jǐn)?shù) 30%濾器易凝血. 因此 the maximum allowable FF is set at 30%, a BFR of 100 ml/min yields a UFR = 21 ml/min. QP: the filter plasma flow rate in ml/min.SIEVING COEFFICIENT05600 inulin11800 b2-m21000 RBP44000 orosomucoide54000 a1 AT66500albuminMOLECULAR WEIGH

14、T=SOLUTE SIZEDEFINITION:The cut-off point of a solute for any membrane is a sieving coefficient of 0.1 . This means that 10% of the molecules will pass and 90% will not pass .60 ureaCut-off point篩選系數(shù)與截留分子量超濾系數(shù)與膜流量Ultrafiltration coefficient K Uf Low flux membrane : 6 ml/h.mmHg.m2 = K UfMid flux memb

15、rane : 15 ml/h.mmHg.m2 = K Uf High flux membrane : 30 ml/h.mmHg.m2 = K Uf SolidProteinSolid/solution interfaceProtein in solutionPolarIonicIonicHydrophobic蛋白質(zhì)的吸附機制 壓力與超濾UF rate(l/h)TMP (mmHg)HIGH FLUXMID FLUXLOW FLUX Bosc JY et al. JASN 1997不同膜材料的清除效果 Chanard J. et al. Kidney int. 1988血濾中蛋白質(zhì)的清除與丟失Gh

16、ezzi PM. Et al Contrib Nephrol. 1998-15,1 %-34,2 %-36,1 %不同膜體外和體內(nèi)的清除PSHF血濾器 Baxter Renal HD MarketingPSHF是血液濾過器PSHF是專門設(shè)計的血濾器FDA批準(zhǔn)的血液濾過器符合ISO標(biāo)準(zhǔn)的用于血液濾過的血液濾過器外殼設(shè)計便于預(yù)充和排除空氣PSHF的截留分子量高，有助于中分子炎癥介質(zhì)的清除PSHF的篩選系數(shù)尿素。肌酐 1微生素濾過膜孔徑大小對實驗性敗血癥生存率的影響87654321012024364860728496108120132144156168180192 動物存活數(shù)存活時間 (hr)Lee

17、 et al., Crit Care Med 1998PSHF型號全PSHF現(xiàn)有四種型號可供選擇，滿足患者不同年齡、體重及病情的需要。濾器型號 PSHF400 PSHF700 PSHF1200 Minifilter Plus膜種類 v Polysulfone PolysulfonePolysulfonePolysulfone預(yù)充量(ml) 28 53 83 14表面積(m2) 0.3 0.71 1.250.07中空纖維內(nèi)徑(microns)200200 200 600中空纖維膜厚度(microns)40 4040100消毒劑/保存時間 ETO, 5年ETO, 5年 ETO, 5年 ETO, 5

18、年截流分子量(daltons)65,00065,00065,00065,000超濾率（ml/min） 12-6218-11840-1420.4-4.2抗凝技術(shù)維持體外循環(huán)的通暢 Maintain patency of extracorporeal circuit避免出血并發(fā)癥 Avoid systemic anticoagulation：出血，凝血指標(biāo)的改變；血小板功能紊亂減少膜接觸反應(yīng)，維持濾器功能的完整性。 保障完整的膜表面與血液接觸 Provide an inert surface for blood membrane interaction減少補體和細(xì)胞因子激活 Minimize ac

19、tivation of complement and cytokine cascade減少細(xì)胞反應(yīng) Reduce cellular activation抑制溶質(zhì)電荷復(fù)極 Inhibit concentration repolarization Facilitate transfer of charged molecules影響CRRT 抗凝治療的因素血液通路和體外循環(huán)；管路及導(dǎo)管的長度設(shè)計。膜的特性：幾何構(gòu)型；生物相容性病人的特性；敗血癥和心臟手術(shù)后發(fā)生ARF 的病人常出現(xiàn)獲得性抗凝血酶3 缺乏(AT3)，即便肝素用量足夠，亦會出現(xiàn)纖維塊形成和濾器凝血。補充AT3可能是有效方法。肝素 Hepa

20、rin.預(yù)處理血濾器:2500 u 加入2L生理鹽水.負(fù)荷劑量 ：5000-10000 u(5-10u/kg).維持劑量：300-800 u/h(3-12u/kg/h).輸入途徑：濾器前.目標(biāo) ：活化凝血時間ACT 200-250 s(150-170).濾器預(yù)期壽命； 24-36 小時；.其他方法：局部肝素化CVVHDF：不同抗凝方法CRRT 凝血部位及原因濾過膜。影響因素；膜材料，膜表面積，設(shè)計，膜電荷。原因：血小板激活；接觸途徑激活。預(yù)防：提高血流量。血管通路。影響因素：插入方式，材料。完整性受損，血容量低，非線性血流。預(yù)防：五創(chuàng)傷插入，頸內(nèi)靜脈心房腔內(nèi)放置，兩路或雙腔管。靜脈壺(Veno

21、us air trap) ,血液空氣接觸CRRT 抗凝方法方法 濾器預(yù)處理 起始劑量 維持劑量 監(jiān)測 優(yōu)點 缺點生理鹽水 2L 濾器前 100-250 肉眼 無抗凝劑 濾器有效性差 150-250 ml ml/h 肝素 2500-10000 5-10 u/kg 3-12 u/kg/h ACT 200-250S 簡單便宜 出血傾向， u/2L 生理鹽水 PPT 1.5-2 血小板減少低分子肝素 2L 生理鹽水 40mg 10-40 mg/6h Anti-Xa 100-400 u/l 出血危險小 特殊監(jiān)測貴局部肝素 2500u/2L NS 5-10 u/kg 濾器后3-12 ACT200-250S

22、 出血減少 復(fù)雜，TTP u/kg/h +魚精蛋白 低血壓局部 2L生理鹽水 4%枸櫞酸鈉 100-180ml/n ACT200-250s 無出血，無TTP 復(fù)雜。需枸櫞酸抗凝 150-180 ml/h Qb 3%-7% iCa2+ 0.96-1.2 濾器壽命長 監(jiān)測iCa2+ mmol/L 代堿液體管理：置換液配方 成 分 血 清 組 織 透 析 液 置 換 液 Hemosol AG UCSD mmol/l 間 液 1.5%Dianeal port 4D citrate 鈉 mmol/l 142 145 132 143 140 117 鉀 4.0 4.0 - 0 4 4 鈣 mmol/l 5

23、.0 3.0 3.5 2.07 3.5 - 鎂 mmol 氯 mmol/l 101 114 96 116 119 121 碳 酸 氫 鹽 27 31 - 34.9 - - 葡 萄 糖 g/l 9 0 15 11.8 8.0 1.0-2.5 乳 酸 鹽 0 0 35 0 - - 醋 酸 鹽 0 0 0 0 30 -Port 配方、Port配方第一組：等滲鹽水1000ml10%氯化鈣10ml第二組：等滲鹽水1000ml50%ml第三組：等滲鹽水1000ml；第四組：5%葡萄糖1000mlNaHCO3150ml此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時可將等滲鹽水換成0.4

24、5%鹽水，鈉可降低19mmol/L。、改 良 PORT配方第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。最終離子濃度為：鈉離子143mmol/L氯離子112mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L根據(jù)需要加入10%KCl。枸 緣 酸 鹽 置 換 液 的 配 方(Palsson,kidney International,1999) ：A液 枸 緣 酸 三 鈉 13.3 mmol/l; 氯 化 鈉 100mmol/l;mol/l; 葡 萄 糖 0.2%. B液 葡 萄 糖

25、酸 鈣 20g溶 于 5%的 葡 萄 糖 溶 液 1000ml中 。 置換液的輸入：前稀釋，后稀釋前稀釋(predilution)：置換液輸入點在濾器前的動脈管路。優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大；缺點是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況：.UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時?？梢詼p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血。.病人紅細(xì)胞壓積大于40%。.出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。后稀釋(postdilution)：置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點是UFR有限，可能增加凝血危險。適用于所有無特殊需

26、要的CRRT治療。液體管理分級 項目 一級水平 二級水平 三級水平 超濾量 有限 增加攝入 ，隨時調(diào)節(jié) 增加攝入， 可調(diào)節(jié) 液體平衡 8-12小時 每 小時 每小時 優(yōu)點簡單 + + +達(dá)到液體平衡 + + +調(diào)節(jié)容量變化 + + +作為支持療法 + + + 缺點護理工作 + + +液體平衡錯誤 + + +血液動力學(xué)不穩(wěn)定 + + +液體超負(fù)荷 + + + 液體(出入量)平衡表 Flow sheet入 置換液體 5%碳酸氫鈉 治療量抗生素膠體營養(yǎng)飲食總計出 皮膚失水，呼吸失水 尿量 便量 超濾脫水量 總計液體平衡小結(jié) +/-下階段計劃CRRT 中影響藥物清除的因素藥物的清除途徑分布容積(Volume of distribution,Vd):反應(yīng)了藥物與組織的結(jié)合力，分布容積越大，藥物進入CRRT 裝置越少，體外清除越少。Vd大于0.6 CRRT 清除的意義少。 Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)/藥物血漿濃度(mg/L)蛋白結(jié)合率