老年服務(wù)倫理：模塊五老年服務(wù)倫理的生命關(guān)懷單元二生命安排

1、 模塊三生命關(guān)懷單元二 生命安排生命的終點(diǎn)在明確而堅(jiān)定地等候著，我們能夠做的，就是在有限的時(shí)空內(nèi)追求無限，無限的擴(kuò)大對生命的感受。愚人在死亡面前變得混亂，智者在死亡面前會更加清醒。對于死亡的認(rèn)知與了解，乃至提前規(guī)劃與安排，不會增加我們的生命長度，但是卻可以增加我們活著的清晰度。實(shí)際上這已經(jīng)足夠了，因?yàn)槲覀兌疾幌矚g永生中的無聊，而喜歡短暫中的精彩。曾奇峰任務(wù)一 尊嚴(yán)死一、死亡的界定標(biāo)準(zhǔn) （一）對死亡的認(rèn)識經(jīng)歷三個(gè)階段第一階段，呼吸停止。人類最早確定死亡的的標(biāo)準(zhǔn)是沒有動(dòng)作，沒有呼吸。第二階段，心跳停止。科學(xué)發(fā)展以后出現(xiàn)了以心臟停止跳動(dòng)作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)。第三階段，腦死亡。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)界開始把“腦死亡”

2、作為人死亡的新標(biāo)準(zhǔn)。（二）死亡的標(biāo)準(zhǔn)：第一，不可逆的深度昏迷，病人完全喪失對外部刺激和內(nèi)部需要的感受力，反應(yīng)功能全部消失；第二，自主呼吸停止，人工呼吸停止三分鐘仍不見自主呼吸跡象，即位不可逆的呼吸停止；第三，腦干反應(yīng)消失，包括瞳孔、角膜、眼運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)均消失及吞咽、噴嚏、發(fā)音、軟腭反射等由腦干支配的反射都喪失；第四，腦電波平直或等電位。凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并反復(fù)多次檢查24小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)結(jié)果一致者，即可宣布其死亡。但同時(shí)規(guī)定，服用過鎮(zhèn)靜、抑制藥物、低溫（小于32度）或其它代謝原因?qū)е碌目赡嫘曰杳猿?。二、臨終的生理與心理特點(diǎn) 臺灣學(xué)者尉遲淦指出，一個(gè)人在進(jìn)入臨終的階段，表現(xiàn)出一些生理和心理方面的跡

3、象。（一）生理變化第一，他的臉上不再像一般人那樣紅潤，開始由紅轉(zhuǎn)黑，慢慢變成暗青色。第二，他的眼神不再像一般人那樣炯炯有神，逐漸進(jìn)入空洞無神的狀態(tài)，甚至于慢慢變成死魚眼，對外界不再有反應(yīng)。第三，他的呼吸不再像一般人那樣正常，慢慢的從規(guī)律的呼吸變成不規(guī)律的呼吸，最后甚至于進(jìn)入若有似無的呼吸境地。第四，他的雙腿不再像一般人那樣正常，慢慢進(jìn)入腫脹的地步，仿佛雙腿又加穿了一雙靴子似的。第五，他的生理狀態(tài)在最后會出現(xiàn)回光返照的現(xiàn)象，就是從虛弱無力的狀態(tài)突然變得活力十足。（二）心理變化第一，他可能會有幻覺的現(xiàn)象出現(xiàn)，好比他會看到去世的親人要來接他，但是旁邊的家人卻一無所見對于這種心理現(xiàn)象，古人認(rèn)為是一種臨

4、終的征兆。第二，他可能會有幻聽的現(xiàn)象出現(xiàn)，好比他會聽到一些來自另一世界的聲音，要他趕快前往，可是他的家人卻什么也聽不到。對于這種現(xiàn)象，古人也認(rèn)為是一種臨終的征兆。第三，他可能會突然間有所預(yù)感，覺得死亡即將來臨，要求家人做一些相關(guān)的準(zhǔn)備。對于這種第六感的預(yù)知反應(yīng)，古人也認(rèn)為是一種臨終的征兆。第四，他可能突然間開始無意識地交代遺言，并且一而再再而三地重復(fù)交代，仿佛遺言無法被忠實(shí)的實(shí)施。這種回光返照式的交代，古人也認(rèn)為是一種臨終的征兆。 美國死亡學(xué)家?guī)觳祭樟_斯根據(jù)兩百多項(xiàng)臨終者的臨床研究，歸納出臨終病人在心理上經(jīng)歷的五個(gè)階段。第一是否認(rèn)與孤立；第二是憤怒；第三是討價(jià)還價(jià)；第四個(gè)是憂郁；第五個(gè)是接受。

5、關(guān)于第一階段的“否認(rèn)”，庫布勒羅斯說，在她所訪談的患者中，在剛剛意識到患有絕癥時(shí)，總想否認(rèn)事實(shí)，說：“不，絕不是我，不可能是真的。”幾乎所有的末期患者在開始時(shí)都有部分的否認(rèn)，甚至過一段時(shí)間后還有否認(rèn)的傾向。從另一方面講，否認(rèn)的態(tài)度對于引起精神休克的壞消息可以暫時(shí)起到緩沖的作用，因而它還是具有心理防衛(wèi)的積極意義的。末期患者在否認(rèn)患有絕癥的同時(shí)也常常產(chǎn)生一種孤立或者被隔離的感覺。第一階段的否認(rèn)很快就被第二階段的憤怒、嫉妒、怨恨等負(fù)面情緒所取代。末期患者開始自問：“為什么偏偏是我？為什么我這樣倒霉”處于這一階段的患者是極難應(yīng)付的，因?yàn)榛颊邩O有可能把負(fù)面情緒發(fā)泄到周圍的醫(yī)生、護(hù)士、家屬等人身上。如果在

6、一旁照顧患者的人能夠體諒患者的情緒，帶著耐性和誠意來看護(hù)他、安慰他，他就可能克服不平靜的情緒。第三階段的“交易”或“討價(jià)還價(jià)”并不是每一位患者都要經(jīng)歷的，而且相當(dāng)短暫。所謂“討價(jià)還價(jià)”是指末期患者對著上帝的私自請?jiān)?，希望上帝能夠延長他的生命期限，作為“交易”條件，他愿意向內(nèi)心發(fā)誓，康復(fù)之后“重新去做好人”、“為教會終身服務(wù)”、“此生獻(xiàn)身于顯耀上帝榮光的有益工作”等等。這一“交易”充分反映了末期患者陷于完全無依無靠而又同時(shí)需要借助外力（如上帝的恩典）維持自我生命的特殊狀態(tài)。在第四階段，末期患者由于發(fā)現(xiàn)自己病情日益嚴(yán)重，或由于更加消瘦虛弱，不但不會繼續(xù)否認(rèn)，連憤怒不平地情緒也會被一種自我喪失的感覺

7、所取代，表現(xiàn)出來的情緒或感情狀態(tài)可以用“消沉抑郁”來概括。最后的階段，庫布勒羅斯用“接受”來表示末期患者已經(jīng)接近死亡而即將告別人間的時(shí)刻。這一階段不是愉快的而是幾乎沒有任何情緒可言的，就如同苦痛掙扎已經(jīng)過去了一樣。是長途旅行之前的最后歇息在此刻末期患者已經(jīng)能夠心平氣和的接受死亡，他只是希望不被外界干擾。三、死亡過程的三個(gè)階段第一，瀕死期。機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的機(jī)能產(chǎn)生嚴(yán)重的障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上的部分處于深度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊或消失， 反射遲鈍，心跳減弱，血壓降低，呼吸微弱，或者出現(xiàn)周期性呼吸。瀕死期的持續(xù)時(shí)間因病而異，例如因?yàn)樾奶蛘吆粑E停的病人，可以不經(jīng)過或者沒有明顯的瀕死期而直接進(jìn)入

8、臨床死亡期，稱為猝死。因慢性病死亡的病人的瀕死期一般較長，可以持續(xù)數(shù)小時(shí)至23個(gè)晝夜。有不少從瀕死期又活過來的的例子，他們保存下來的那部分死亡記憶就是“瀕死體驗(yàn)”。 第二，臨床死亡期。主要標(biāo)志為心跳和呼吸完全停止。此時(shí)反應(yīng)消失，延髓處于深度抑制狀態(tài)，但是各種組織仍然進(jìn)行著微弱的代謝過程，在一般情況下，臨床死亡期的持續(xù)時(shí)間大約為56分鐘，即血液供應(yīng)完全停止后，大腦所能耐受缺氧的時(shí)間。超過這個(gè)時(shí)間，大腦將發(fā)生不可恢復(fù)的變化。在瀕死期和臨床死亡期，重要器官的代謝過程尚未停止。如果這種情況是由于失血、窒息、觸電等原因引起，只要及時(shí)采取一系列緊急搶救措施，就可能起復(fù)蘇或復(fù)活的作用。第三，生物學(xué)死亡期。這

9、是死亡過程的最后階段。此時(shí)從腦皮質(zhì)開始到整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)以及其它各個(gè)器官系統(tǒng)的新陳代謝相繼停止并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體已不可能復(fù)活，但某些組織在一定時(shí)間內(nèi)仍可有極為微弱的代謝活動(dòng)，此時(shí)逐漸出現(xiàn)尸斑、尸冷、尸僵，最后尸體開始腐敗。 四、死亡的尊嚴(yán) 與生命的尊嚴(yán) 1、生活的品質(zhì)包涵死亡的品質(zhì)付偉勛教授認(rèn)為，生與死乃是一體兩面，現(xiàn)代人天天講求的生活品質(zhì)應(yīng)當(dāng)包涵著死亡的品質(zhì)，生命的尊嚴(yán)包涵著死亡的尊嚴(yán)。二者是一體兩面不可分割的。“高齡化到死亡的過程，深一層來說，即不外是訓(xùn)練每一個(gè)人培養(yǎng)生命的尊嚴(yán)與死亡的尊嚴(yán)雙重實(shí)存的態(tài)度的最后階段”。在當(dāng)今的高齡化社會，如何安頓退休以后長年衰弱的老年人或者患有嚴(yán)重病癥

10、甚至絕癥的老年人的日常生活，使他們不至于感到孤獨(dú)無助，在精神上仍能安身立命保持生命的尊嚴(yán)，在死神來臨之時(shí)不致感到恐懼不安，反而能從容自然的接受死亡保持死亡的尊嚴(yán)。這的確是一個(gè)非常突出的實(shí)際問題。近幾十年來歐美國家各地普遍設(shè)立的養(yǎng)老院或者病人收容所等都是為了解決這一實(shí)際問題的。 2、死亡的尊嚴(yán) 付偉勛教授認(rèn)為，生活的品質(zhì)必須包含死亡的品質(zhì)，死亡的品質(zhì)也就是死亡的尊嚴(yán)。我們可以就理想條件與起碼條件兩個(gè)方面，來了解“死亡的尊嚴(yán)”的本質(zhì)。就理想條件而言，我們都希望面臨死亡之時(shí)不但能夠感到此生值得，問心無愧，且有安身立命之感。同時(shí)也都希望能夠避免恐懼、悲嘆、絕望等負(fù)面精神狀態(tài)，能夠死得自然，沒有痛苦。如

11、果可能，還有親屬或好友在旁照顧，給予臨終的本人精神安慰與人間溫暖，則更好不過。就起碼條件而言，就算沒有宗教信仰或沒有找到高度精神性的生死意義，至少能夠依照本人（或本人所信任的家屬友朋）的意愿，死得“像個(gè)樣子”，無苦無樂，心平氣和。五、當(dāng)今社會死亡尊嚴(yán)的缺失1、死亡發(fā)生地的變化，從家中到醫(yī)院傳統(tǒng)社會尤其是中國農(nóng)村社會，家庭是壽終正寢的理想之地。除了人們觀念上的暴力死亡或被視為兇死的死亡之外，正常的死亡、好死、善終都是發(fā)生在家里的。傳統(tǒng)社會的人之死是溫情脈脈、親情盎然的倫理之死；現(xiàn)在是“生在醫(yī)院，死在醫(yī)院”，處理方式是由搶救室、死亡證明、太平間、解剖臺和焚尸爐等構(gòu)成。2、當(dāng)今社會死亡過程的機(jī)械化與

12、非人性化 在以美國為例的現(xiàn)代工業(yè)社會，絕癥患者一旦死亡，尸體常被直接從醫(yī)院送到殯儀館，而不再送回自己的家。這種機(jī)械化與非人性化的死亡處理辦法已經(jīng)在歐美社會普遍流行，在傳統(tǒng)儒學(xué)影響下的東亞國家也產(chǎn)生了很多的影響，對傳統(tǒng)的厚葬和慎終追遠(yuǎn)的殯葬文化形成了極大地沖擊。3、現(xiàn)代人的死亡恐懼比前人更為強(qiáng)烈 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)越來越發(fā)達(dá)，比之于傳統(tǒng)社會，挽救了許許多多人的生命。雖然對一些諸如癌癥、艾滋病等惡疾無法治愈，但是卻可以預(yù)知死亡并越來越延長患者的生命時(shí)限。在這段邁向死亡的時(shí)光中，病人數(shù)著日子過活，感到特別恐怖的死亡陰影的不斷迫近，浸透在濃厚的死亡氣氛之中。由于這種狀態(tài)下人的自我意識特別清晰，大大增加了

13、死亡的恐怖與痛苦的強(qiáng)度，同時(shí)也增加了患者親屬對死亡的害怕與哀痛。由于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)大大延長了患者臨終到死亡的間隔時(shí)間，患者能從容的思前想后，于是，死神便在人生中肆虐，人們也就深深地品嘗到死前的痛苦與恐懼。當(dāng)然，當(dāng)今社會人們對金錢物質(zhì)利益的追求和享樂的人生態(tài)度也是一個(gè)方面，奉行的科學(xué)與思維邏輯無法溝通生死又是另一個(gè)重要因素。六、優(yōu)死的實(shí)質(zhì)是對死亡的真正超越1、認(rèn)識死亡的必然性和合理性生命從形成到壯大，再發(fā)展到死亡，是一個(gè)充滿活力的過程，有其客觀的規(guī)律，像歷史潮流一樣不可逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)向自己的最后歸宿。在這個(gè)過程中的每一種努力都不過是對長眠狀態(tài)的最初干擾，這種干擾永遠(yuǎn)嘗試著抗拒死亡和重建生命的原始沖動(dòng)

14、，但是卻不能改變結(jié)局，死是一種必然的生命發(fā)展趨勢，是一種司空見慣的自然現(xiàn)象。2、將死亡由宿命變成使命優(yōu)死就是要從客觀實(shí)際出發(fā)，通過對死亡實(shí)質(zhì)的探討和研究，來搞清楚死亡的奧秘和規(guī)律，從而更好地認(rèn)識死亡，把死亡由被動(dòng)的接受轉(zhuǎn)變?yōu)橐豁?xiàng)莊嚴(yán)和神圣的使命和義務(wù)來承擔(dān)。健康時(shí)不為死亡憂慮，努力實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值，當(dāng)死神來臨時(shí)不回避不驚恐，勇敢冷靜的面對，自由選擇離世的恰當(dāng)時(shí)機(jī)和方式，使自己更加瀟灑莊嚴(yán)的告別人世，完成人生的最后使命。七、優(yōu)死的的特征與分類 1、優(yōu)死的四個(gè)特征一是被意識到，即死亡主體能夠知道或意識到死亡的來臨；二是接受，即死者從內(nèi)心深處接受這次死亡；三是時(shí)機(jī)恰當(dāng)，即做好心理、物質(zhì)以及社會的準(zhǔn)

15、備；四是安詳，即沒有痛苦或者克服了痛苦，沒有遺憾和恐懼的死亡。2、傳統(tǒng)社會之優(yōu)死種種中國古代社會將最有品質(zhì)的死稱為“善終”或“壽終正寢”，即瀕死時(shí)躺在家鄉(xiāng)老屋里的老床上，周圍環(huán)侍候著親朋好友，再沐浴更衣，交待后事，然后在一片濃厚的親情鄉(xiāng)誼中安然瞑目。由此我們可以看出，中國傳統(tǒng)社會所期盼的有品質(zhì)的優(yōu)等死亡是一種生命自然而然的終止，是一種個(gè)人生命雖然喪失而其血脈親情在家庭、家族內(nèi)永存的狀態(tài)。此時(shí)，個(gè)人之死并非完全的毀滅，而成為家庭、家族大生命延續(xù)的一個(gè)環(huán)節(jié)，這樣一種觀念在相當(dāng)程度上減輕了死亡帶給人的孤獨(dú)、無助、恐懼和焦慮，而且使死亡充滿了人情味。任務(wù)二：安樂死一、安樂死的起源與分類安樂死一方面分為

16、自愿與非自愿，另一方面又分為主動(dòng)與被動(dòng)。自愿安樂死是患者本人自我意愿，以口頭或者以書面表達(dá)；非自愿的則是未經(jīng)本人同意而進(jìn)行的。主動(dòng)的或積極地安樂死，是由他人直接有意地給患者致死的藥品或打針之類，提早讓患者死亡；被動(dòng)或消極的安樂死，則是由他人為患者除去繼續(xù)維持患者生命的器具之類。如果我們把上述安樂死的兩類分法結(jié)合起來，還可以分為自愿主動(dòng)的、自愿被動(dòng)的、非自愿主動(dòng)地、非自愿被動(dòng)的四種安樂死。在這四種安樂死之中，法律上道德上最有問題的，當(dāng)然是非自愿主動(dòng)的安樂死。三、贊成安樂死與反對安樂死的理由 （一）贊成安樂死的基本理由和根據(jù)大體有三點(diǎn)：第一，每個(gè)人都應(yīng)該有自由選擇的權(quán)利，包括自求安樂死的權(quán)利。絕癥患者自愿早死的選擇，既是他的基本人權(quán)，又不損害他人，法律不應(yīng)該干涉。第二，醫(yī)藥科技的高速發(fā)達(dá)，能延長絕癥患者的生命，但是對患者本人來說卻是一種痛苦，反而剝奪了他的生活品質(zhì)，同時(shí)加重了周圍人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)，人們的尊嚴(yán)因而遭到損失。第三，有些絕癥患者的病痛極難忍受，也非患者的家屬所能忍受。對此情況，不讓患者有選擇安樂死的權(quán)利，未免太過于殘酷，不合情理。（二）反對安樂死的基本理由有如下四點(diǎn)：第一，根據(jù)“人類生命神圣性”原理，人的生命絕對不可侵犯，不得在任何