神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理要求第三節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理要求第三節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點 腦血管疾病病人的身體狀況的評估。 吞咽障礙、語言溝通障礙的護(hù)理，用藥 護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點 各種腦血管疾病的區(qū)別。 學(xué)習(xí)重點與難點主 要 內(nèi) 容疾病概述短暫性腦缺血發(fā)作病人的護(hù)理腦梗死病人的護(hù)理腦出血病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理疾 病 概 述定義病 因危險因素分 類定 義腦血管疾病是指各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。 腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。血管壁病變 以動脈粥樣硬化為最常見血液成分及血液流變學(xué)異常 如血液粘稠度增高、凝血機制

2、異常心臟病和血流動力學(xué)改變 如血壓的急驟波動、心瓣膜病、心房顫動病 因危險因素?zé)o法干預(yù)的因素 如年齡、性別、種族和遺傳因素等?？筛深A(yù)的因素 高血壓、心臟病、糖尿病是最重要的危險因素；其次有高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動脈雜音、吸煙、飲酒、肥胖、眼底動脈硬化、口服避孕藥、飲食因素（鹽攝入量、肉類和含飽和脂肪酸的動物油食用量）等。練 習(xí)下列為腦血管疾病的危險因素，其中無法干預(yù)的因素為A、高血壓B、心臟病C、糖尿病D、年齡E、短暫性缺血發(fā)作分 類 短暫性腦缺血發(fā)作 腦卒中 缺血性卒中（又稱腦梗死）常見腦血栓形成和腦栓塞。 出血性卒中主要是腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 護(hù)理評估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理

3、措施短暫性腦缺血發(fā)作病人的護(hù)理護(hù)理評估（）健康史（三）心理-社會狀況（四）輔助檢查 （二）身體狀況（五）治療要點詢問病人有無動脈粥樣硬化病史，有無高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病及嚴(yán)重貧血等；發(fā)病前有無血壓明顯升高、急性血壓過低、急劇的頭部轉(zhuǎn)動和頸部伸屈、嚴(yán)重失水等血流動力學(xué)改變的情況。健康史 多突然起病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，歷時短暫，數(shù)分鐘達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似，不遺留后遺癥。 身體狀況頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作：常見癥狀為病變對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對側(cè)面部輕癱，病變側(cè)單眼一過性黑矇是頸內(nèi)動脈分支眼動脈缺血的特征性癥

4、狀，優(yōu)勢半球缺血時可有失語?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏身麻木或感覺減退、對側(cè)同向性偏盲。身體狀況椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作常見癥狀有眩暈及平衡障礙，少數(shù)伴耳鳴。特征性癥狀為跌倒發(fā)作（病人轉(zhuǎn)頭或仰頭時下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，可很快自行站起）、短暫性全面性遺忘（發(fā)作性短時間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘）和雙眼視力障礙。身體狀況練習(xí)短暫性腦缺血發(fā)作的最主要的臨床特點是A、可出現(xiàn)偏身感覺障礙B、可出現(xiàn)偏癱C、可有惡心嘔吐D、起病忽然E、癥狀持續(xù)時間短，一般在24小時之內(nèi)恢復(fù)正常病人因突然發(fā)病或反復(fù)發(fā)作，常使病人產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼。也有病人因缺乏相關(guān)知識而麻痹大意。心理-社會狀況 血脂、血液流變學(xué)

5、檢查，可發(fā)現(xiàn)血粘度增高及血小板聚集性增加。 輔助檢查 治療原則是去除病因、誘因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。藥物治療多采用抗血小板聚集藥（阿司匹林、鹽酸噻氯匹定和雙嘧達(dá)莫）、抗凝藥物（肝素和華法林等）、鈣通道阻滯劑（如尼莫地平）、血管擴張藥和擴容藥（麥全冬定及低分子右旋糖苷）等。 治療要點練習(xí)缺血性腦血管疾病的主要治療措施是 A血管擴張劑 B利尿劑 C脫水劑 D抗凝治療 E鎮(zhèn)靜劑護(hù)理診斷及合作性問題1有受傷的危險 與短暫腦缺血發(fā)作時一過性眩暈、失明等有關(guān)。2潛在并發(fā)癥：腦血栓形成。護(hù) 理 措 施 一般護(hù)理 用藥護(hù)理 健康指導(dǎo)治療要點練習(xí)對TIA病人護(hù)理錯誤的是A、發(fā)作時臥床休息 B、給予低鹽、

6、低脂飲食 C、囑病人病情好轉(zhuǎn)后,可從事日常生活活動,但避免其他活動 D、向病人說明病因及危害 E、告訴病人藥物的用量和用法合理休息與運動，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免跌倒和受傷。發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高（以15 20為宜）；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢、動作輕柔，轉(zhuǎn)動幅度不宜過大。頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避免重體力勞動，必要時入廁、沐浴及外出活動時應(yīng)有家人陪伴。 一般護(hù)理 阿司匹林宜飯后服用，以防胃腸道刺激，并注意觀察有無上消化道出血征象。鹽酸噻氯匹定可出現(xiàn)可逆性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少，應(yīng)定期監(jiān)測血象?？鼓帒?yīng)密切觀察有無出血傾向。 用藥護(hù)理 頻繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間

7、和伴隨癥狀。觀察病人肢體無力或麻木是否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其它腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。 病情觀察 疾病知識指導(dǎo)：說明積極治療病因，避免危險因素的重要性；介紹吸煙、酗酒、肥胖及飲食因素與腦血管病的關(guān)系；對頻繁發(fā)作的病人應(yīng)盡量減少獨處時間，避免發(fā)生意外。飲食指導(dǎo)：選擇低鹽、低糖、低脂、豐富維生素及少刺激性的食物，戒煙酒，保持理想體重。用藥指導(dǎo)：堅持長期服用抗血小板聚集藥物， 定期復(fù)查。健康指導(dǎo)疾病概述護(hù)理評估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價腦梗死病人的護(hù)理梗死：局部組織或器官的動脈血流供應(yīng)中斷的而引起的缺血性壞死。 任何引起動脈血管阻塞，導(dǎo)致局部血流循環(huán)中斷的原因均

8、可引起梗死，常見： 1、動脈血栓形成 2、動脈栓塞 3、動脈受壓閉塞 4、動脈痙攣復(fù)習(xí)記憶疾 病 概 述 定 義 病因、誘因腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，又稱缺血性腦卒中。定 義腦血栓形成是腦血管疾病中最常見的一種，是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。定 義腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血壞死及腦功能障礙。定 義腦血栓形成最常見的病因為腦動脈粥樣硬化，常伴高血壓、糖尿病、高脂

9、血癥等；在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情況下，血壓下降、血流緩慢及血液黏稠度增加，易致血栓形成。 腦栓塞栓子來源可分為心源性（心房顫動時附壁血栓脫落多見）、非心源性（動脈粥樣硬化斑塊脫落多見）和來源不明性栓子三大類，最常見的原因是心源性栓子。病因、誘因黃色區(qū)域為腦血栓好發(fā)部位護(hù)理評估 健康史 身體狀況 心理-社會狀況 輔助檢查 治療要點了解病人有無動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病及短暫性腦缺血發(fā)作等病史；有無風(fēng)濕性心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死等病史。發(fā)病前有無失水、大出血、心力衰竭及心律失常等誘因；是否長期攝入高鈉、高脂飲食，有無煙酒嗜好。有無腦卒中家族史。 健康史1腦血栓形成

10、 （1）好發(fā)于中老年人，發(fā)病前有頭昏、頭痛、肢體麻木無力等前驅(qū)癥狀，部分病人發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。身體狀況（2）常在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，次日早晨醒來時可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，語言障礙，多數(shù)病人意識清楚，少數(shù)病人可有不同程度的意識障礙，病情多在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰。病情輕者經(jīng)治療在短期內(nèi)緩解，不留后遺癥；重者病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)昏迷、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥，甚至死亡。身體狀況（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)視病變部位和病變范圍而定，常為各種類型的癱瘓、感覺障礙，吞咽困難及失語等。身體狀況幾 種 步 態(tài)2腦栓塞 可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見。多在活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，為腦血管病中起病最快的一種。

11、意識障礙常較輕且很快恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)局灶表現(xiàn)與腦血栓形成相似，嚴(yán)重者可突然昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。部分病人可伴有腎、脾、腸、肢體、視網(wǎng)膜等血管栓塞的表現(xiàn)。身體狀況 發(fā)病后病人由于癱瘓、生活自理缺陷影響工作及生活，家庭、社會支持影響病人的心理狀況，常使出現(xiàn)自卑、消極或急躁心理。心理-社會狀況 1實驗室檢查 血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，腦脊液檢查正常。2影像學(xué)檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查，多數(shù)病例于發(fā)病24h后逐漸顯示低密度梗死灶；彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)頸動脈及頸內(nèi)動脈的狹窄、動脈硬化斑塊或血栓形成；部分病人超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。 輔助檢查頭部C

12、T掃描低密度梗死區(qū)1腦血栓形成 急性期治療原則為超早期治療，個體化治療，對癥治療，支持療法，防治并發(fā)癥的整體化治療。早期治療以溶栓治療為主，酌情選用改善腦循環(huán)、保護(hù)腦組織、防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療；恢復(fù)期治療原則為促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。治療要點腦血栓形成具體治療包括：溶栓治療：發(fā)病后6h內(nèi)應(yīng)用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑等溶栓，盡快恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)。改善腦血液循環(huán)：常用低分子右旋糖酐。降低顱內(nèi)壓：常用20甘露醇或同時使用地塞米松。治療要點調(diào)整血壓：病后24 48h血壓過高（收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg）時，可用卡托普利、鈣通道阻滯劑等降壓藥物。抗凝及抗血小板聚集：

13、可應(yīng)用肝素、阿司匹林。高壓氧艙治療：病人呼吸正常、無抽搐及血壓正常者，應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療。治療要點2腦栓塞：原則上與腦血栓形成相同。積極治療原發(fā)病，消除栓子來源，防止復(fù)發(fā)，是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。 治療要點1軀體活動障礙 與腦細(xì)胞或錐體束缺血、軟化、壞死導(dǎo)致偏癱有關(guān)。2感覺紊亂 與腦血栓形成損害感覺傳導(dǎo)通路有關(guān)。3吞咽障礙 與意識不清、延髓麻痹有關(guān)。4焦慮 與肢體癱瘓、感覺障礙、語言溝通困難等影響工作和生活，或家庭照顧不周及社會支持差有關(guān)。 護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)病人能掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動能力逐漸增強。感知障礙改善，未受到意外傷害。能安全進(jìn)食，保證營養(yǎng)成分的攝人。情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)

14、理。護(hù)理措施一般護(hù)理用藥護(hù)理對癥護(hù)理 病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)急性期病人臥床休息，取平臥位。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。頭部禁用冷敷，以免腦血管收縮導(dǎo)致血流緩慢，而使腦血流量減少。為病人提供低鹽、低糖、低脂、低膽固醇、豐富維生素及足量纖維素的無刺激性飲食，防止誤吸發(fā)生。保持大便通暢。病情穩(wěn)定后指導(dǎo)并協(xié)助病人用健肢穿脫衣服、洗漱、進(jìn)食及大小便等生活自理活動。一般護(hù)理定時監(jiān)測病人生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化，注意是否出現(xiàn)血壓過高或過低的情況。觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)有無腦缺血加重征象及顱內(nèi)壓增高的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。病情觀察 偏癱、感覺障礙者，注意保持癱瘓肢體功能位，防止關(guān)節(jié)變形，

15、及早開始肢體功能鍛煉，避免損傷及給予其它相應(yīng)護(hù)理。對癥護(hù)理 病人臥位防止肩下垂、手下垂踝足矯形器丁字鞋足下垂急性期后床上肢體被動運動吞咽障礙病人的護(hù)理： 了解病人進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況。鼓勵能自行進(jìn)食病人選擇流食、半流食或軟食，避免刺激性食物，少量多餐。面肌麻痹者，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)的舌根部，避免使用吸水管，進(jìn)食后應(yīng)保持坐位30 60min。床旁備齊吸引裝置，一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即清除口鼻分泌物和嘔吐物。不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑應(yīng)給予鼻飼，做好鼻飼的護(hù)理。對癥護(hù)理 （1）溶栓、抗凝藥物：用藥前后應(yīng)監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間；密切觀察病人意識和血壓變化，觀察有無出血征象，特別是顱內(nèi)出血傾向。

16、（2）低分子右旋糖酐：用藥前做皮試，陽性禁用；部分病人用后可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克等，應(yīng)密切觀察。用藥護(hù)理（3）脫水劑：長期大量應(yīng)用甘露醇，易出現(xiàn)腎損害及水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能。 （4）鈣通道阻滯劑：可出現(xiàn)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓下降等，應(yīng)監(jiān)測血壓變化，調(diào)整輸液速度，一般為20 30滴/分。用藥護(hù)理向病人解釋病情，幫助病人正視現(xiàn)實，說明積極配合治療和護(hù)理有助于病情恢復(fù)和改善預(yù)后。鼓勵病人主動獲取維持健康的知識，積極參與生活自理。充分利用家庭和社會的力量關(guān)心病人，消除病人思想顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理1疾病知識指導(dǎo) 向病人和家屬介紹本病的基本知識。 教會病人康復(fù)訓(xùn)練

17、的基本方法。 遵醫(yī)囑服用藥物，定期復(fù)查，有異常表現(xiàn)及時就醫(yī)。健康指導(dǎo)手部運動訓(xùn)練橋 式 運 動2生活方式指導(dǎo) 指導(dǎo)病人選擇合適飲食，忌辛辣油炸食物，戒煙限酒。 生活起居有規(guī)律，保持適量體力活動，改變體位動作要慢，防止發(fā)生直立性低血壓。健康指導(dǎo)病人能否掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動能力是否逐漸增強。感覺障礙和視力障礙是否好轉(zhuǎn)，有無意外傷害等發(fā)生。能否自主進(jìn)食，進(jìn)食過程中有無嗆咳，營養(yǎng)狀況是否得到改善。焦慮是否減輕或消失。 護(hù)理評價復(fù)習(xí)回顧1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的主要病因是（ ）。2、TIA （ ）腦缺血導(dǎo)致（ ）、（ ）神經(jīng)功能能障礙。發(fā)作一般持續(xù)（ ）。3、TIA分類？各自的常見癥狀和特征

18、性癥狀？4、49、腦血栓形成的“超早期”治療時間一般是指在發(fā)病后的A、12小時內(nèi)B、6小時內(nèi)C、24小時內(nèi)D、1小時內(nèi)E、3小時內(nèi)關(guān)于腦血栓形成不正確的是A、好發(fā)于中年以后B、先有頭痛、眩暈、肢體，麻木C、一般無意識障礙D、可有癱瘓E、腦膜刺激征陽性腦血栓的錯誤護(hù)理措施 A平臥位 B避免搬動 C頭部冷敷 D鼻飼流質(zhì) E注意保暖 、某病人患腦血栓形成，一側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉，你認(rèn)為一般于病后何時進(jìn)行A、1周左右B、2周左右C、3周左右D、4周左右E、5周左右97、某腦血栓形成病人，54歲，突然失語，右側(cè)肢體活動障礙1周，未進(jìn)行治療，后因病情加重，出現(xiàn)嗜睡，尿失

19、禁入院。下列哪項不作為該病人的護(hù)理問題A、軀體移動障礙B、生活自理能力缺陷C、語言溝通障礙D、有廢用綜合征的危險E、腦組織缺血患者女性，67歲。因“腦梗死”人院?；颊唠S意運動消失，對聲、光等刺激毫無反應(yīng)，但給予強刺激時患者有痛苦表情、呻吟等反應(yīng)。該患者的意識障礙處于 A嗜睡 B昏睡 C意識模糊 D淺昏迷 E深昏迷患者男性，70歲。因右側(cè)肢體活動障礙4小時入院，MRI提示腦梗死。下列關(guān)于腦梗死的敘述正確的是 A常在運動或情緒激動時發(fā)病 B頭部使用冰袋冷敷 C急性期抬高床頭 D發(fā)病6小時內(nèi)可做溶栓治療E發(fā)病1個月后開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者男性，63歲。診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，癥狀漸趨頻繁、加重。若采取

20、抗凝治療，護(hù)理評估內(nèi)容可除外 A血小板計數(shù) B肝、腎功能 C有無消化性潰瘍 D凝血酶原時間 E頭部CTA、完全不能動（無肌肉收縮）B、可見或僅在觸摸中感到肌肉輕微收縮，但不能牽動關(guān)節(jié)肢體運動C、肢體能夠在床上移動，但不能抬起肢體D、肢體能克服地心引力，可以抬高、離開床面，但不能抗阻力E、肢體稍能抗阻力的運動127、1級肌力是指: B128、2級肌力是指: C129、3級肌力是指: D130、4級肌力是指: E疾病概述護(hù)理評估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理措施護(hù)理評價腦出血病人的護(hù)理腦出血系指原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，多在活動狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病前多無先兆。高血壓是腦出血最常見的病因，其次是動脈粥

21、樣硬化，常因用力活動、情緒激動等誘發(fā)。高血壓性腦出血好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)，此處豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，故此動脈最易破裂出血。 疾 病 概 述腦出血好發(fā)部位健康史護(hù)理評估身體狀況心理-社會狀況 輔助檢查治療要點詢問病人既往有無高血壓、動脈粥樣硬化、先天性動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及血液病等病史。有無本病家族史。發(fā)病前有無情緒激動、精神緊張、酗酒、用力活動及排便等誘發(fā)因素。了解病人的性格特點、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。健康史發(fā)病前多無先兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。常在情緒激動和活動時突然起病，常于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。 血壓明顯升高，出現(xiàn)劇烈

22、頭痛，伴嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁。呼吸深沉帶有鼾音，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸臨床表現(xiàn)因出血量及出血部位不同而異。身體狀況基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的腦出血。因病變累及內(nèi)囊，典型病人出現(xiàn)“三偏綜合征”，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺減退和雙眼對側(cè)同向偏盲。 如果出血累及優(yōu)勢半球常伴失語；累及下丘腦可伴持續(xù)高熱、消化道出血等。出血量較大時，臨床癥狀重，可并發(fā)腦疝，甚至死亡。身體狀況腦出血最常見的發(fā)病部位為A、延髓B、腦室C、小腦D、內(nèi)囊E、腦葉2腦橋出血 小量出血無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀；大量出血迅速波及兩側(cè)腦橋后，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓，頭和雙眼

23、回到正中位置，兩側(cè)瞳孔呈“針尖樣”縮?。X橋出血的特征性表現(xiàn)）。中樞性高熱，呼吸不規(guī)則。數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深昏迷，多數(shù)在24 48h內(nèi)死亡。身體狀況3小腦出血（平衡感覺）：常表現(xiàn)為一側(cè)后枕部頭痛、眩暈及嘔吐，病側(cè)肢體共濟失調(diào)等，無肢體癱瘓。身體狀況病人面對運動障礙、感覺障礙、言語障礙等殘酷現(xiàn)實，又不能表達(dá)自己的情感，常會出現(xiàn)情緒沮喪、悲觀失望心理。家庭環(huán)境及經(jīng)濟狀況欠佳，家屬對病人的關(guān)心、支持程度差，病人會產(chǎn)生苦悶、急躁心理，對自己的生活能力和生存價值喪失信心。 心理-社會狀況 1影像學(xué)檢查 CT檢查，顯示均勻高密度影像，對腦出血有確診價值；MRI和腦血管造影能檢出更細(xì)微病變。2腦脊液檢查 只在無C

24、T檢查條件，且臨床無明顯顱壓增高表現(xiàn)時進(jìn)行，腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。 輔助檢查區(qū)別腦出血與腦血栓形成的主要依據(jù)是A、意識障礙程度B、血壓高低C、有無肢體癱瘓D、發(fā)病時間(白天或夜間)E、腦CT掃描結(jié)果左上：基地節(jié)區(qū)出血 右上：腦干出血左下：小腦出血 右下：頂葉出血 腦出血急性期的治療原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防止并發(fā)癥。如果血壓明顯升高可選用溫和降壓藥物，如硫酸鎂等?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓，常用20%甘露醇快速靜脈滴入。選用止血藥物，如6-氨基己酸等。酌情采用手術(shù)療法。治療要點對高血壓腦出血病人急性期處理的最重要的環(huán)節(jié)是A、用鎮(zhèn)靜藥，防止癜間發(fā)作B、用抗生素，防止繼

25、發(fā)感染C、立即使血壓下降至正常以下，防止再出血D、立即使用止血藥E、抗水腫，降低顱內(nèi)壓預(yù)防腦出血措施不妥的是A、少鹽飲食B、勿運動C、戒煙D、勿緊張E、少飲酒1急性意識障礙 與腦出血損害大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及腦干網(wǎng)狀上行激活結(jié)構(gòu)有關(guān)。2軀體活動障礙 與腦出血使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)。3感覺紊亂 與腦出血損害感覺中樞及感覺傳導(dǎo)束有關(guān)。4語言溝通障礙與大腦語言中樞損害、發(fā)音肌肉癱瘓有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：腦疝、消化道出血、感染等。護(hù)理診斷及合作性問題病人意識障礙不加重或意識逐漸恢復(fù)。軀體活動能力增加。感知有所恢復(fù)。語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施一般護(hù)理腦疝的護(hù)理對癥護(hù)理 病情觀察用藥護(hù)理

26、健康指導(dǎo)心理護(hù)理保護(hù)性床檔1休息與體位 急性期應(yīng)絕對臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭1530以減輕腦水腫。若病人有面癱，可取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位，有利于口腔分泌物的引流。發(fā)病后2448h內(nèi)避免搬動。病室保持安靜，嚴(yán)格限制探視。對譫妄躁動病人加保護(hù)性床欄，由專人陪護(hù)，必要時給予約束帶。各項護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，動作輕柔。一般護(hù)理急性出血性腦血管病的處理中那項是錯誤的A、勤翻身拍背 B、控制血壓 C、降低顱內(nèi)壓力 D、治療并發(fā)癥 E、適當(dāng)使用止血藥2飲食護(hù)理 發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)暫禁食，病人生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重消化道出血時，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，保證進(jìn)食安全；進(jìn)食障礙者可鼻飼，做好鼻飼管的護(hù)理；消化道

27、出血不能鼻飼者改為胃腸外營養(yǎng)。3保持大便通暢 避免用力排便，可進(jìn)行腹部按摩，為病人提供安全而隱蔽的排便環(huán)境，遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸。 一般護(hù)理密切觀察并記錄病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，及時判斷有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸不規(guī)則、意識障礙進(jìn)行性加重及兩側(cè)瞳孔不等大等情況，常為腦疝先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)嘔血、黑糞或從胃管抽出咖啡色液體，伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等，應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克。病情觀察腦疝前驅(qū)癥狀不包括 A體溫升高 B頻繁嘔吐 C煩躁不安 D脈搏漸慢 E呼吸慢而深腦出血病人最主要的死亡原因是A、墜

28、積性肺炎B、壓瘡感染C、腦疝D(zhuǎn)、潰瘍大出血E、呼吸衰竭觀察腦出血患者時，發(fā)現(xiàn)哪種情況常提示出血已止 A瞳孔先縮小后散大 B意識障礙變淺 C血壓繼續(xù)升高 D呼吸不規(guī)則 E脈搏變慢語言障礙的護(hù)理：評估病人失語的性質(zhì)、語言障礙的程度。鼓勵病人大聲說話，營造輕松的交流環(huán)境。采取多種方式與病人進(jìn)行溝通，鼓勵病人采用多種方法表達(dá)需要，給予病人足夠的時間做出反應(yīng)。向患者及其家屬介紹語言訓(xùn)練的方法，制定個體化的語言康復(fù)計劃，進(jìn)行發(fā)音肌群運動及發(fā)音訓(xùn)練。對癥護(hù)理 鼓 腮吹吸訓(xùn)練舔舌訓(xùn)練1誘因預(yù)防 避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑滴注速度過慢等誘發(fā)因素。2病情觀察 嚴(yán)密觀察病人有無腦疝先兆表現(xiàn)，一旦

29、出現(xiàn)立即報告醫(yī)師。腦疝的護(hù)理3配合搶救 保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物，迅速給予高流量吸氧。 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱壓藥物，如靜脈滴注20%甘露醇或靜脈注射50%高滲葡萄糖等。 備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機和搶救藥物。腦疝的護(hù)理硫酸鎂 觀察呼吸、循環(huán)情況及昏迷程度，藥液不可漏出血管外，以免發(fā)生組織壞死。靜脈注射速度不可過快，以免導(dǎo)致一過性頭暈、頭痛和視物模糊。 用藥護(hù)理2甘露醇 不能與電解質(zhì)溶液等混用，以免發(fā)生沉淀；低溫出現(xiàn)結(jié)晶時，需加溫溶解后再用。長期大量應(yīng)用易出現(xiàn)腎損害、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)注意尿常規(guī)和腎功能檢查。靜脈滴注

30、過快，可致一時性頭痛、眩暈，應(yīng)向患者做好解釋工作。 用藥護(hù)理36-氨基己酸 應(yīng)持續(xù)給藥，保持有效血藥濃度，觀察病人有無消化道反應(yīng)及直立性低血壓等情況。用藥護(hù)理及時發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行有針對性的護(hù)理。隨時向病人通報疾病好轉(zhuǎn)的消息，請康復(fù)效果理想的病人介紹康復(fù)成功經(jīng)驗。鼓勵病人做自己力所能及的事情，減少依賴性。指導(dǎo)家屬充分理解病人，給予各方面的支持，解除病人心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 。心理護(hù)理1疾病知識指導(dǎo) 介紹出血性腦卒中的基本知識，明確積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)病的重要性。盡量避免情緒激動、血壓驟升驟降。指導(dǎo)病人注意病情，每日定時測血壓，定期隨診，有不適及時就診。健康指導(dǎo)2康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 向病人和家屬說明康復(fù)訓(xùn)練越早療效越好，強調(diào)堅持長期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并介紹康復(fù)訓(xùn)練的具體方法，做好指導(dǎo)。3生活指導(dǎo) 建立健康的生活方式，避免過度勞累。 健康指導(dǎo)病人意識障礙程度是否減輕軀體活動能力是否增加感覺障礙是否好轉(zhuǎn)語言表達(dá)能力是否逐漸恢復(fù)護(hù)理評價為維持腦出血病人營養(yǎng)，下列護(hù)理措施中哪項錯誤 A喂食前、后使病人保持一定時間坐姿 B喂食時將食物送至健側(cè)近舌根處 C發(fā)病24小時即可鼻飼流質(zhì) D意識清醒后