附件1鐵路建設(shè)項目竣工驗收附表式樣

1、 附件1：鐵路建設(shè)項目竣工驗收附表式樣（項目名稱） 專業(yè)工程驗收申請表合同段： 鐵驗表-1專業(yè)工程名稱申請驗收范圍工程承包單位項目負責人項目技術(shù)負責人工程完成情況工程質(zhì)量情況竣工文件情況監(jiān)理單位意見工程承包單位： （章） 負責人： 年 月 日（項目名稱） 專業(yè)工程驗收記錄表合同段： 鐵驗表-2專業(yè)工程名稱資料驗收情況質(zhì)量情況調(diào)試情況存在問題整改情況驗收工作組意見驗收工作組負責人：簽字 年 月 日建 設(shè) 單 位：負責人簽字勘察設(shè)計單位：負責人簽字監(jiān) 理 單 位：負責人簽字工程承包單位：負責人簽字 年 月日（項目名稱） 靜態(tài)綜合系統(tǒng)驗收申請表鐵驗表-3項目名稱申請驗收范圍工程承包單位工程完成情況工

2、程質(zhì)量情況綜合系統(tǒng)自檢情況竣工文件情況監(jiān)理單位意見工程承包單位： （章） 負責人： 年 月 日 （項目名稱） 靜態(tài)綜合系統(tǒng)驗收記錄表鐵驗表-4 項目名稱綜合系統(tǒng)調(diào)試情況存在問題整改情況驗收工作組意見 驗收工作組負責人：簽字 年 月 日建 設(shè) 單 位：負責人簽字設(shè) 計 單 位：負責人簽字監(jiān) 理 單 位：負責人簽字工程承包單位：負責人簽字年 月 日 （項目名稱） 動態(tài)驗收記錄表 鐵驗表-5 項目名稱動態(tài)檢測情況模擬試運行情況存在問題整改情況驗收工作組意見驗收工作組負責人：簽字 年 月 日建 設(shè) 單 位：負責人簽字設(shè) 計 單 位：負責人簽字監(jiān) 理 單 位：負責人簽字工程承包單位：負責人簽字 年 月

3、日 （項目名稱） 初步驗收申請表 鐵驗表-6項目名稱主體工程及配套工程完成情況環(huán)保、水土保持設(shè)施完成情況勞動安全衛(wèi)生設(shè)施完成情況消防設(shè)施完成情況地質(zhì)災(zāi)害整治措施落實情況建設(shè)用地情況竣工文件及資料完成情況靜態(tài)驗收情況動態(tài)驗收情況需要說明的問題監(jiān)理單位 （章） 負責人： 年 月 日建設(shè)單位 （章） 負責人： 年 月 日鐵道部建設(shè)管理司意見 （章） 負責人： 年 月 日 （項目名稱） 正式驗收申請表鐵驗表-7項目名稱初步驗收遺留問題處理情況臨管運營情況竣工決算情況建設(shè)資金結(jié)算情況正式運營投產(chǎn)準備情況建設(shè)單位（章）負責人： 年 月 日鐵道部主管部門意見（章）負責人： 年 月 日附件2：鐵路竣工驗收相關(guān)

4、報告式樣 鐵路靜態(tài)驗收報告（建設(shè)單位） 年 月 日一、鐵路建設(shè)項目完成情況（主要工程量完成情況，過程質(zhì)量驗收情況，設(shè)備引進以及安裝調(diào)試情況，建設(shè)用地情況，竣工文件及資料編制情況等）二、靜態(tài)驗收依據(jù)（有關(guān)法規(guī)、建設(shè)標準、設(shè)計規(guī)范和驗收規(guī)范，經(jīng)批準的項目建議書、可行性研究報告；經(jīng)批準的設(shè)計文件，合同文件、設(shè)備技術(shù)說明書；從國外引進新技術(shù)或成套設(shè)備的，外方提供的設(shè)計文件和新技術(shù)或成套設(shè)備的國家標準等）三、驗收組織機構(gòu)及成員（鐵路建設(shè)項目竣工驗收工作組組成情況）四、驗收過程（鐵路建設(shè)項目專業(yè)工程驗收以及靜態(tài)綜合系統(tǒng)驗收范圍、驗收過程、驗收時間、存在的問題、整改及復(fù)驗情況，）五、驗收工作組意見六、驗收結(jié)

5、論靜態(tài)驗收結(jié)論（包括各專業(yè)工程驗收結(jié)論、靜態(tài)綜合系統(tǒng)驗收結(jié)論）七、下一步工作安排 附：相關(guān)數(shù)據(jù)和試驗報告 鐵路動態(tài)驗收報告 （建設(shè)單位） 年 月 日一、靜態(tài)驗收遺留問題及整改情況二、動態(tài)驗收依據(jù)（鐵路動態(tài)檢測標準及相關(guān)規(guī)定、試運行相關(guān)規(guī)定）三、驗收組織機構(gòu)及人員（鐵路建設(shè)項目竣工驗收工作組組成情況）四、驗收過程（動態(tài)檢測的對象、時間、檢測過程、檢測結(jié)果、存在的問題、整改情況，聯(lián)調(diào)聯(lián)試綜合調(diào)試的過程、時間、調(diào)試結(jié)果、存在的問題、整改情況，模擬試運行的參加單位、試運行時間、運行過程、存在的問題、整改情況）五、驗收工作組意見六、驗收結(jié)論七、下一步工作安排附：相關(guān)數(shù)據(jù)和試驗報告 鐵路初步驗收報告 初步

6、驗收委員會 年 月 日前言：（鐵路項目的地理位置、規(guī)模、修建意義）一、建設(shè)依據(jù)（批準的項目建議書、可行性研究報告、初步設(shè)計、開工報告批復(fù)等）二、項目概況（線路走向、區(qū)域，沿線主要地質(zhì)情況及特點，主要技術(shù)標準，主要竣工工程數(shù)量，建設(shè)用地情況，重點、難點工程主要技術(shù)要求等）三、驗收范圍（線路端點站名稱、起止里程、全長，相關(guān)工程范圍等）四、建設(shè)經(jīng)過（參與本建設(shè)項目建設(shè)活動的建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理單位及任務(wù)劃分，建設(shè)組織管理基本情況及特點，勘察設(shè)計完成過程，工程開、竣工情況，安全質(zhì)量監(jiān)督、監(jiān)理情況，建設(shè)項目通過靜態(tài)驗收、動態(tài)驗收的情況和時間）五、工程概算及建設(shè)投資簡況（批準的概算總額，建設(shè)資金渠道和數(shù)

7、額，建設(shè)資金到位及控制情況等）六、驗收經(jīng)過（初步驗收組織機構(gòu)及人員，驗收過程、驗收時間，對初步驗收提出問題整改情況和復(fù)查結(jié)論）七、驗收結(jié)論（對建設(shè)項目線路走向和總體布局，執(zhí)行國家和鐵道部技術(shù)政策、規(guī)程、規(guī)范等情況的評價，建設(shè)組織管理，工程設(shè)計、施工技術(shù)和組織管理情況，工程安全質(zhì)量監(jiān)督情況，建設(shè)用地使用權(quán)登記情況，執(zhí)行國家環(huán)保總局對工程環(huán)境影響評價報告書的批復(fù)情況，執(zhí)行國家水行政主管部門對水土保持方案的批復(fù)情況，勞動、衛(wèi)生、消防安全設(shè)施是否符合驗收標準，地質(zhì)災(zāi)害整治措施及建筑抗震設(shè)防的落實情況，引進設(shè)備的安裝及聯(lián)合調(diào)試情況，實車運行條件下系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性檢測情況，工程竣工文件齊全、系統(tǒng)、準確

8、，初步驗收委員會提出驗收結(jié)論）八、對臨管運營的要求和建議 驗收委員會主任 委 員：姓名單位職務(wù)（職稱） 簽名副主任委員：姓名單位職務(wù)（職稱） 簽名委 員：姓名單位職務(wù)（職稱） 簽名附件3:正式驗收證書式樣 鐵路正式驗收證書 驗收委員會 年 月 日 鐵路正式驗收證書（ 年 月 日 驗收委員會通過）前言：（建設(shè)項目的地理位置、規(guī)模、修建意義）一、建設(shè)依據(jù)（批準的項目建議書、可行性研究報告、初步設(shè)計、開工報告批復(fù)等）二、工程概況（線路走向、區(qū)域，沿線主要地質(zhì)情況及特點，主要技術(shù)標準，主要竣工工程數(shù)量，建設(shè)用地情況，重點、難點工程主要技術(shù)要求等）三、驗收范圍（線路端點站名稱、起止里程、全長，相關(guān)工程范

9、圍等）四、建設(shè)經(jīng)過（參與本建設(shè)項目建設(shè)活動的建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理、咨詢單位及任務(wù)劃分，建設(shè)組織管理基本情況及特點，勘察設(shè)計完成過程，工程開、竣工情況，安全質(zhì)量監(jiān)督、監(jiān)理情況，建設(shè)項目通過初步驗收的情況和時間，開通臨管運營時間、臨管運營情況等）五、工程概算及建設(shè)投資簡況（批準的概算總額，建設(shè)資金渠道和數(shù)額，建設(shè)資金到位及控制情況等）六、驗收經(jīng)過（正式驗收組織機構(gòu)及人員、驗收過程、驗收時間、專項驗收及靜態(tài)綜合系統(tǒng)驗收情況）七、驗收結(jié)論（對建設(shè)項目線路走向和總體布局，執(zhí)行國家和鐵道部技術(shù)政策、規(guī)程、規(guī)范等情況的評價，建設(shè)組織管理，工程設(shè)計、施工技術(shù)和組織管理情況，工程安全質(zhì)量監(jiān)督情況，建設(shè)用地使用權(quán)領(lǐng)證情況，執(zhí)行國家環(huán)?？偩謱こ汰h(huán)境影響評價報告書的批復(fù)情況，執(zhí)行國家水行政主管部門對水土保持方案的批復(fù)情況，勞動、衛(wèi)生、消防安全設(shè)施是否符合驗收標準，地質(zhì)災(zāi)害整治措施及建筑抗震設(shè)防的落實情況，引進設(shè)備的安裝及聯(lián)合調(diào)試情況，實車運行條件下