醫(yī)療保險(xiǎn)制度3ppt課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的根本實(shí)際內(nèi)容作為前面PPT適當(dāng)擴(kuò)展第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)需求與供應(yīng)此處內(nèi)容前面不涉及第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)及存在的問題內(nèi)容可以參考作增補(bǔ).城市Government Employee Insurance公費(fèi)醫(yī)療Labor Insurance勞保醫(yī)療Cooperative Medical Scheme (CMS)協(xié)作醫(yī)療10%(1998)Urban areas 城市Basic Medical Insurance of Urban Employee城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)Commercial Medical Insurance商業(yè)保險(xiǎn) New Cooperative Medical S

2、cheme (NCMS) 新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療 Medical Assistance (MA) 貧困人口醫(yī)療救助 Before Reform 改革前After Reform 改革后Rural areas 鄉(xiāng)村 19982003鄉(xiāng)村中國醫(yī)療保證體制 Health Security System of China.第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的根本實(shí)際一、風(fēng)險(xiǎn)risk某種不利事件發(fā)生的能夠性或某種事件與其后果估計(jì)中較為不利的一面 客觀性 損失性 不確定性保險(xiǎn)：以確定性的損失換取不確定的風(fēng)險(xiǎn)損失.二、醫(yī)療保險(xiǎn)一疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)：在人的生存過程中，由于疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)、生理、心思等損失的風(fēng)險(xiǎn)。是人類消費(fèi)和生

3、活中經(jīng)常面臨的一種風(fēng)險(xiǎn)。.我國病人人群第一慢性病大國 高血壓患者1.6億 2.6億超重和肥胖第一“肥國 糖尿病4000多萬、慢性阻塞性肺氣腫(COPD)病人2000多萬 腫瘤每年新發(fā)160萬例 腦卒中每年新發(fā)150萬 亞安康人群.哈佛金字塔.醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)的一個(gè)險(xiǎn)種，是指被保險(xiǎn)人在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)由保險(xiǎn)人分擔(dān)和補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的一種保證行為。醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)的是“疾病風(fēng)險(xiǎn)所附帶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不是疾病風(fēng)險(xiǎn)本身。它的本質(zhì)是國民收入在居民個(gè)體間再分配的一種方式，或者說是社會(huì)財(cái)富在居民個(gè)體間再分配的一種方式。.“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)是全人類共同的理想，英國的曾經(jīng)做過一次調(diào)查，向全國公眾咨詢“他以為政府在20世紀(jì)影

4、響最大的業(yè)績(jī)是什么？46%的人回答說是建立了全民醫(yī)療保健，18%的人說是建立了國民福利制度， 15%的人說是博得第二次世界大戰(zhàn)，只居第三位。由此可見人們將醫(yī)療保險(xiǎn)看的多么重要。.二醫(yī)療保險(xiǎn)概念醫(yī)療保險(xiǎn)制度 根據(jù)立法規(guī)定，經(jīng)過強(qiáng)迫性社會(huì)保險(xiǎn)原那么，由國家、單位和個(gè)人共同交納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)展再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療效力時(shí)，有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度.安康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn) 安康保險(xiǎn)： 醫(yī)療保險(xiǎn)：僅醫(yī)藥費(fèi)所致的經(jīng)濟(jì)損失廣義而言，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人的安康異常而出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)損失給予補(bǔ)償，包括因疾病、生育、殘廢和死亡帶來

5、的收入損失以及因就醫(yī)支付醫(yī)藥費(fèi)而致的經(jīng)濟(jì)損失狹義而言，包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健教等衛(wèi)生效力所致的經(jīng)濟(jì)損失。.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)思想社會(huì)共濟(jì),團(tuán)結(jié)互助個(gè)人責(zé)任,發(fā)現(xiàn)分散承辦部門政府及事業(yè)性機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營方式非盈利盈利參保人強(qiáng)制性,全部個(gè)人自由參加承包范圍以基本醫(yī)療為主部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目保險(xiǎn)費(fèi)來源國家, 單位, 個(gè)人個(gè)人或單位保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同一,或按工資比例因人因險(xiǎn)種而異支付辦法按疾病需要,一般不定額按保費(fèi)多少,定額,封頂.疾病風(fēng)險(xiǎn)的特殊性1、風(fēng)險(xiǎn)損失的嚴(yán)重性2、風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性3、風(fēng)險(xiǎn)誘因的多樣性4、風(fēng)險(xiǎn)的普遍性5、風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)外溢性.雙重疾病風(fēng)險(xiǎn)感染性疾病新型傳染病:SARS/AID

6、S乙型肝炎結(jié)核病性傳播疾病急性呼吸道感染腹瀉新生兒破傷風(fēng)微量元素缺乏營養(yǎng)不良某些寄生蟲病地方病慢性非傳染性疾病 心腦血管疾病 高血壓 老慢支 惡性腫瘤 糖尿病 精神疾患問題 損傷(injury) 老年性癡呆 單純性肥胖.三醫(yī)療保險(xiǎn)的根本特征1、法律強(qiáng)迫性2、普遍性3、復(fù)雜性4、支付發(fā)放和支付原那么不同于其他社會(huì)保險(xiǎn)5、屬于短期的、經(jīng)常性的保險(xiǎn).三、醫(yī)療保險(xiǎn)的方式1、按實(shí)施方式劃分強(qiáng)迫保險(xiǎn)自愿保險(xiǎn)2、按保險(xiǎn)費(fèi)分擔(dān)方式劃分扣除保險(xiǎn)共付保險(xiǎn)限額和巨額保險(xiǎn).%醫(yī)療費(fèi)用混合型保險(xiǎn)表示圖扣除保險(xiǎn)共付保險(xiǎn)限額保險(xiǎn).3、按資金的籌集方式分國家政府醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)中國儲(chǔ)蓄醫(yī)

7、療保險(xiǎn)制三、醫(yī)療保險(xiǎn)的方式.國家醫(yī)療保險(xiǎn)方式 國家醫(yī)療保險(xiǎn) 免費(fèi)型或福利型醫(yī)療保險(xiǎn) 國家經(jīng)過財(cái)政撥款，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源，以保證本國居民獲得醫(yī)療保健效力的一種安康保證方式。以英國的國家衛(wèi)生效力制度 national health service，NHS為代表加拿大 瑞典 愛爾蘭 丹麥 挪威 澳大利亞 .特點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金大部分來源于國家財(cái)政預(yù)算撥款醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬國家一切，醫(yī)務(wù)人員的工資由國家支付。醫(yī)療保健具有很高的福利性，覆蓋面往往是全體公民。4.衛(wèi)生效力過程主要是政府行為，向全民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療保健效力。國家醫(yī)療保險(xiǎn)方式.英國的國家衛(wèi)生效力制度NHS英國是最早實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的

8、國家，也是實(shí)施國家醫(yī)療保險(xiǎn)方式最具有代表性的國家.NHS的醫(yī)療效力提供中央醫(yī)療效力機(jī)構(gòu)地域醫(yī)療效力機(jī)構(gòu) 初級(jí)醫(yī)療效力機(jī)構(gòu) 疑問病診治 醫(yī)學(xué)研討 綜合醫(yī)療效力 ?？漆t(yī)療效力 提供初級(jí)醫(yī)療 效力.NHS的籌資 NHS資金來源 80以上來自政府的直接稅收 購買的私人醫(yī)療保險(xiǎn) 病人自付的醫(yī)療費(fèi)用處方費(fèi) 交納的國民保險(xiǎn)費(fèi).NHS的籌資享有國民衛(wèi)生效力的有職業(yè)任務(wù)的居民，需求每人每月交納工資的0.75，雇主交納工資總額的0.6獨(dú)立勞動(dòng)者和農(nóng)民交納收入的1.35作為醫(yī)療保健費(fèi)即可包括其家庭在內(nèi)享用國家一致規(guī)定的免費(fèi)醫(yī)療待遇 .NHS的支付按人頭付費(fèi)政府按人頭撥給通科醫(yī)生一定的預(yù)算注冊(cè)居民數(shù)18003200，

9、平均2200 由通科醫(yī)生代表消費(fèi)者向?qū)？漆t(yī)生和醫(yī)院購買效力患病的被保險(xiǎn)人與醫(yī)院之間不發(fā)生直接的財(cái)務(wù)關(guān)系 .社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 包括：社會(huì)統(tǒng)籌型 社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶結(jié)合型 國家經(jīng)過立法方式強(qiáng)迫實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)金主要由雇主和雇員交納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及其家屬因疾病需求獲得必需醫(yī)療效力時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療效力和物質(zhì)協(xié)助。以德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 (Social Medical Insurance)為代表日本 法國 奧地利 巴西 韓國 阿根廷 .特點(diǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及與其配套的一系列政策都是按照國家法律規(guī)定的，不以贏利為目的。國家除了立法和監(jiān)視之外，可以直接參與保

10、險(xiǎn)的方案、實(shí)施及組織管理。保險(xiǎn)基金主要來源于雇主和雇員按一定工資比例交納的保險(xiǎn)費(fèi)，國家也要給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。 德國是最早實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家 到20世紀(jì)80年代初近百個(gè)國家實(shí)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中一半是開展中國家。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式. 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)：特點(diǎn) 把保險(xiǎn)作為一種商品在市場(chǎng)上自在買賣，按商業(yè)慣例自在運(yùn)營。賣方：私人的保險(xiǎn)公司，買方：個(gè)人、企業(yè)、團(tuán)體，也可以是政府。 是一種契約行為 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在著猛烈地競(jìng)爭(zhēng) 有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如HMO 美國的HMO是世界上運(yùn)轉(zhuǎn)的最勝利的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)組織。. 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)： 其本質(zhì)是以醫(yī)療為目的的強(qiáng)迫性專項(xiàng)儲(chǔ)蓄 代表性國家是新加坡

11、，雇主和雇員各交納工資的6%左右作為保險(xiǎn)金進(jìn)入儲(chǔ)蓄專戶，住院時(shí)根據(jù)病房的等級(jí)按比例從儲(chǔ)蓄專戶個(gè)人現(xiàn)金中支付A級(jí)100%自付，B1級(jí)80%，B2級(jí)30%，C級(jí)20% 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)往往與國家醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并存彼此的作用互為補(bǔ)充，目前尚無儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立存在的實(shí)例。.四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支付一籌資渠道籌資來源國家補(bǔ)貼單位資助或社會(huì)捐贈(zèng)個(gè)人出資.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)者效力供方自付費(fèi)用部分效力政府保險(xiǎn)費(fèi)付費(fèi)雇主社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的三角四方關(guān)系二支付方式主導(dǎo)位置.償付方式后付制(post-payment)預(yù)付制pre-payment按效力工程支付FFS按人頭支付(capitation)按病種支付

12、 DRGs總額預(yù)算支付(global budget)按定額支付(按效力單元支付 flat rate) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供效力的被保險(xiǎn)人的人數(shù)，定期向醫(yī)院支付一筆固定的費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切效力，不再另行收費(fèi) 根據(jù)預(yù)先確定的住院日費(fèi)用規(guī)范支付住院病人每日的費(fèi)用。 鼓勵(lì)醫(yī)院降低每日本錢，但在縮短住院日方面缺乏經(jīng)濟(jì)刺激。 由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)展支付，實(shí)行費(fèi)用封頂。 病人在接受醫(yī)療效力時(shí)，按效力工程如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品、護(hù)理等的價(jià)錢計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)療效力提供者支付費(fèi)用。 .五、保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的調(diào)理方式1、設(shè)起付線2、按比例分擔(dān)3、保險(xiǎn)封頂4、不

13、保工程5、轉(zhuǎn)診限制統(tǒng)籌基金起付規(guī)范原那么上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10左右 統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右，是根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)用人群分布情況測(cè)算確定的。 經(jīng)過轉(zhuǎn)診限制來控制投保人選擇本錢高的醫(yī)療效力.第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)需求與供應(yīng)一、醫(yī)療保險(xiǎn)需求(medical insurance demand)一需求概念 醫(yī)療保險(xiǎn)需求指在特定的時(shí)間內(nèi)，一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)價(jià)錢程度上，消費(fèi)者情愿并且可以購買的醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)量 構(gòu)成條件： 消費(fèi)者有購買醫(yī)療保險(xiǎn)的志愿; 消費(fèi)者有購買醫(yī)療保險(xiǎn)的支付才干。.二醫(yī)療保險(xiǎn)需求分析的經(jīng)濟(jì)實(shí)際 兩個(gè)根本假設(shè)：消費(fèi)者追求成效最大化財(cái)富邊沿成效遞減規(guī)律.消費(fèi)者追求成

14、效最大化自我保險(xiǎn)患病而蒙受較大經(jīng)濟(jì)損失，概率小不患病，沒有任何損失，能夠性很大購買醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)者向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療保險(xiǎn)，預(yù)先交納一筆費(fèi)用，患病時(shí)，再獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。承當(dāng)一個(gè)數(shù)目不大的保險(xiǎn)費(fèi) 消費(fèi)者如何選擇？財(cái)富擁有量W1U1U3ABW3總成效預(yù)期成效曲線.財(cái)富的邊沿成效遞減規(guī)律 隨著擁有財(cái)富數(shù)量的添加，財(cái)富給人們帶來的總成效在不斷添加，但添加的財(cái)富給人們帶來的邊沿成效是遞減的。財(cái)富擁有量總成效總成效曲線.假設(shè)： 預(yù)期成效曲線的兩個(gè)端點(diǎn)A和B兩點(diǎn)也是總成效曲線上的兩個(gè)點(diǎn)總成效曲線總是在預(yù)期成效曲線之上保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)“純保險(xiǎn)費(fèi)來確定財(cái)富擁有量總成效總成效曲線與預(yù)期成效曲線AW1U1W3U3B 選擇能否

15、購買醫(yī)療保險(xiǎn)？消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求數(shù)量主要取決于其能否接受純保險(xiǎn)費(fèi)以外的附加費(fèi)以及接受的程度.三醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響要素保險(xiǎn)價(jià)錢(附加費(fèi))消費(fèi)者避險(xiǎn)心態(tài)消費(fèi)者收入其他疾病風(fēng)險(xiǎn)程度疾病發(fā)生概率疾病損失程度安康情況, 受教育程度,年齡,性別,種族等. 避險(xiǎn)心態(tài)越重的消費(fèi)者，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求越大； 風(fēng)險(xiǎn)偏好者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求越小 對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)，往往收入很高或很低的消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求相對(duì)不大財(cái)富擁有量總成效總成效曲線與預(yù)期成效曲線AW1U1W3U3BW2.二、醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng) medical insurance supply一醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)的概念根本條件： 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有提供醫(yī)療保險(xiǎn)效力的愿望 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)

16、構(gòu)必需具備一定的醫(yī)療保險(xiǎn)效力的提供才干。 指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)，一定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)價(jià)錢條件下，情愿并且可以提供的醫(yī)療保險(xiǎn)效力的總量。.二醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)際保險(xiǎn)供應(yīng)者的經(jīng)濟(jì)行為1、保險(xiǎn)供應(yīng)者盡量吸收收入高、支付才干強(qiáng)，且身體安康的人群參保。2、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)采取多種方式來提高醫(yī)療效力供需雙方的費(fèi)意圖識(shí)，到達(dá)控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。3、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通常對(duì)承保的內(nèi)容加以限制。4、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可表現(xiàn)出金融機(jī)構(gòu)所特有的行為規(guī)范。.三醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)的影響要素承包才干要素：保險(xiǎn)運(yùn)營資本純保險(xiǎn)收入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量及分布保險(xiǎn)從業(yè)人員的數(shù)量和素質(zhì)保險(xiǎn)業(yè)的任務(wù)效率.三、醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)與需求的平衡 消費(fèi)者經(jīng)過購買一定數(shù)量的保險(xiǎn)

17、產(chǎn)品可以實(shí)現(xiàn)成效最大化；保險(xiǎn)方經(jīng)過提供相應(yīng)數(shù)量的保險(xiǎn)供應(yīng)可以獲得利潤最大化。供應(yīng)與需求的平衡 醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)必需求降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)錢，刺激需求的添加供應(yīng)大于需求 適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)錢，抑制需求供應(yīng)小于需求.第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)及存在的問題一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng) 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是進(jìn)展醫(yī)療保險(xiǎn)商品買賣的場(chǎng)所或領(lǐng)域的總稱，是保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與市場(chǎng)機(jī)制的有機(jī)結(jié)合體，且偏重于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特點(diǎn) 契約性 期限性. 二、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問題1、逆向選擇adverse selection2、品德?lián)p害moral hazard3、風(fēng)險(xiǎn)選擇risk selection保險(xiǎn)公司為了追求更大的利潤，都盡能夠的吸收高收入、年輕、安康的人參與醫(yī)療保險(xiǎn) 將高風(fēng)險(xiǎn)、高本錢的人群轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)，導(dǎo)致保險(xiǎn)的公平性降低.逆向選擇adverse selection 由于消費(fèi)者個(gè)人比保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更了解本人的疾病風(fēng)險(xiǎn)情況，他們?cè)诎部禃r(shí)，往往參與醫(yī)療保險(xiǎn)的志愿不強(qiáng)；而有病時(shí)，那么更情愿參與保險(xiǎn)。信息不對(duì)稱引起 逆向選擇的后果：參保者多為高風(fēng)險(xiǎn)者，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)失去了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用，保險(xiǎn)費(fèi)較高、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)控制方法：強(qiáng)迫參保；團(tuán)體保險(xiǎn)；按人群的年齡、性別、職業(yè)和安康程度準(zhǔn)確計(jì)算不同價(jià)錢程度下的保險(xiǎn)費(fèi)等指高風(fēng)險(xiǎn)的