住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案（2022版）（婦產(chǎn)科）

1、- PAGE 7 -住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案（2022 版）（婦產(chǎn)科）一、考核形式及考站設(shè)置婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核采用國(guó) 際通行的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（ Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式。共設(shè) 3 個(gè)獨(dú)立考站，分別為：接診和溝通考站、臨床思維考站、基本技能操作考站。具體設(shè)置如 下：考站考站名稱考核內(nèi)容考核方式考核時(shí)間分值占比第 1 站接診和溝通與 SP 病史采集+體格檢查+診斷及鑒別診斷+醫(yī)患溝通口試+操作1 例30 分鐘30%第 2 站臨床思維病歷匯報(bào)+診斷及鑒別診斷+診療計(jì)劃口試抽取

2、 1 例30 分鐘40%第 3 站基本技能操作婦產(chǎn)科技能操作操作婦 1 項(xiàng)、產(chǎn) 1 項(xiàng)30 分鐘30%合計(jì)90 分鐘100%二、各考站設(shè)置具體要求（一）第 1 考站：接診和溝通考核內(nèi)容：婦產(chǎn)科患者接診，包括病史采集、體格檢查、診斷及鑒別診斷、醫(yī)患溝通。考核形式：使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱 SP）結(jié)合模型進(jìn)行考核?？忌?SP 采集病史，之后進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查和?？撇轶w。體檢可利用模型完成。之后考生向SP 解釋病情（包括可能的診斷、鑒別診斷及處理方案），SP 向考生提出 1 條以上重要的問題，考生需要解答 SP 問題并進(jìn)行醫(yī)患溝通。每半天更換考試題目?？己嗽?/p>

3、題：婦產(chǎn)科常見疾病及重點(diǎn)疾病?？己藭r(shí)長(zhǎng)：30 分鐘?？己巳藛T：考官 2 名。場(chǎng)地設(shè)備：公共用物：桌椅 4 套、垃圾筐 2 個(gè)、試題及評(píng)分表 2套、簽字筆 2 支、計(jì)時(shí)器 1 個(gè)、口罩、帽子、手套、消毒液、醫(yī)用垃圾袋、生活用垃圾袋若干?？脊傩枧鋫湓囶}答案及評(píng)分 表，簽字筆。婦科查體用物：婦科檢查床（可用診床替代）、婦科 檢查模型、治療車、治療盤、窺器、檢查棉簽、刮片、玻璃片、 生理鹽水、10%KOH 溶液等。產(chǎn)科查體用物：診床、產(chǎn)科四步觸診模型、皮尺、多普勒等。注：婦科查體用物及產(chǎn)科查體用物根據(jù)題目情況而定。考核評(píng)分：由 2 名考官根據(jù)評(píng)分表進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，取 2名考官的平均分?？偡?100 分。

4、試題范例和評(píng)分表見附件 1-1和附件 1-2。（二）第 2 考站：臨床思維考核內(nèi)容：婦產(chǎn)科臨床思維?？己诵问剑好嬖?。此站備考 2 份病例，產(chǎn)科 1 例，婦科1 例，考生用題倒置于考站門口，考生進(jìn)入考場(chǎng)前，自行抽取 1 份試題?？己瞬捎梅植竭f呈的方式，考生進(jìn)入考場(chǎng)后首先閱讀 題干上的簡(jiǎn)要病例，根據(jù)所給病例，向考官詢問補(bǔ)充病史、體 檢和?？茩z查結(jié)果、輔助檢查報(bào)告等內(nèi)容，考官根據(jù)考生詢問 的具體問題，給出補(bǔ)充內(nèi)容。之后考生依次匯報(bào)病例特點(diǎn)、診 斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。試題范例和評(píng)分表見附 件 2-1 和附件 2-2。每半天更換考核題目?？己嗽囶}：婦產(chǎn)科常見疾病和重點(diǎn)疾病。考核時(shí)長(zhǎng)：30 分

5、鐘?？己巳藛T：2 名考官。場(chǎng)地設(shè)備：配備桌子和椅子 3 套。考官需配備試題答案及評(píng)分表，簽字筆?？忌鋫湓囶}?？己嗽u(píng)分：由 2 名考官根據(jù)評(píng)分表進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，取 2名考官的平均分?？偡?100 分。（三）第 3 考站：基本技能操作考核內(nèi)容：婦產(chǎn)科常用技能及操作。考核形式：考生在該考站外穿好手術(shù)衣，并戴好帽子、口罩與手套，然后進(jìn)入考站（該時(shí)間不計(jì)入考核時(shí)間），根據(jù)試題要求，利用模型進(jìn)行模擬手術(shù)操作，操作過程中，邊操作邊 表述手術(shù)過程，并回答相關(guān)問題?？己嗽囶}：考核范圍為考核大綱要求。 考核 2 項(xiàng)臨床基本操作，婦科、產(chǎn)科各 1 項(xiàng)。4考核時(shí)長(zhǎng)：30 分鐘。考核人員：2 名考官。考核評(píng)分：由 2

6、名考官根據(jù)評(píng)分表進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，取 2名考官的平均分。兩個(gè)操作各 100 分，取兩個(gè)操作平均分為該站分?jǐn)?shù)?；炯寄懿僮髟u(píng)分表見附件 3-1、附件 3-2。場(chǎng)地設(shè)備：不同技能操作配備不同，見附件 3-1、附件。三、結(jié)果評(píng)定第一站分值=第一站成績(jī)（滿分 100）0.3 第二站分值=第二站成績(jī)（滿分 100）0.4 第三站分值=第三站成績(jī)（滿分 100）0.3合計(jì)總分=第一站分值+第二站分值+第三站分值合計(jì)總分達(dá) 70 分為合格。此標(biāo)準(zhǔn)僅作為推薦標(biāo)準(zhǔn)，各考區(qū)可依據(jù)實(shí)際具體情況自行 調(diào)整。四、具體實(shí)施（一）命題命題人員由各考區(qū)統(tǒng)一組織考核基地聯(lián)合組建命題專家組進(jìn)行命審 題、組卷、制卷。命題專家應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)

7、。試題設(shè)計(jì)同一考區(qū)各考核基地務(wù)必使用統(tǒng)一試題。各站試題數(shù)量根 據(jù)考試批次安排設(shè)定，不得少于每半天一套試題，各批次之間 不得重復(fù)，并應(yīng)準(zhǔn)備至少 1 套備用卷。試題應(yīng)在考試前保密印制或制作成電子材料，制作考試材 料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，全程在保密監(jiān)控下進(jìn)行。（二）場(chǎng)地考核基地各考區(qū)根據(jù)情況設(shè)立 1-2 個(gè)考核基地，采用統(tǒng)一試題、統(tǒng)一考核形式與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集中考核，以保證考核的公平性和同質(zhì) 性。站點(diǎn)準(zhǔn)備按照各考站設(shè)置具體要求準(zhǔn)備相應(yīng)設(shè)備。（三）人員考官各考區(qū)負(fù)責(zé)考官遴選和培訓(xùn)，考官須經(jīng)培訓(xùn)合格后持證上 崗，考前須再次培訓(xùn)。對(duì)考生分組應(yīng)采取回避原則，即考官回避本單位考生。每個(gè)分組必須至少有一名外單位考官?？脊馘噙x

8、考官須具備以下條件：（1）積極參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核工作，關(guān)心、理解住培醫(yī)師；（2）原則上應(yīng)具有副高及以上相應(yīng)臨床學(xué)科職稱；（3）對(duì)考生保持公正公平的態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行考官職責(zé)?？脊倥嘤?xùn)考官日常培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié) 業(yè)臨床實(shí)踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案（2022 版）、考官制度、執(zhí)考要求、評(píng)分等；考前培訓(xùn)應(yīng)按分配的考核任務(wù)進(jìn)行分組培訓(xùn)，由 指定的考站組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集該站考官進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)是評(píng)分 細(xì)則的一致性，具體包括熟悉考核病例（或主題）的內(nèi)容；按 照要求進(jìn)行角色扮演的練習(xí)；對(duì)照評(píng)分細(xì)則進(jìn)行一致性評(píng)分練 習(xí)與討論

9、。考務(wù)人員考務(wù)人員須經(jīng)過培訓(xùn)。在考務(wù)人員選拔、分組、培訓(xùn)時(shí)， 除醫(yī)院職工外，可吸收低年資不參加考核的住培生，但不宜承 擔(dān)監(jiān)考等關(guān)鍵和重大任務(wù)。不得承擔(dān)帶有試題的考站任務(wù)。考務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密協(xié)議，承擔(dān)相應(yīng)的保密責(zé)任。病人準(zhǔn)備按照第 1 考站所涉病例準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病人；按考生數(shù)的 1.2倍以上準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化病人，予以編號(hào)，并做好病人的知情同意工 作；考前以抽簽形式?jīng)Q定住院醫(yī)師的待考標(biāo)準(zhǔn)化病人編號(hào)；考 前應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行熟悉病例、練習(xí)問答、與考官配合等方 面的培訓(xùn)；標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)簽署保密協(xié)議并嚴(yán)格遵守，承擔(dān)相應(yīng) 的保密責(zé)任?？忌嘤?xùn)在考前應(yīng)對(duì)參加考核的全體考生進(jìn)行考站設(shè)置、考核程序、 考核內(nèi)容的要點(diǎn)和注

10、意事項(xiàng)、考場(chǎng)紀(jì)律等方面的培訓(xùn)。（四）實(shí)施保障臨床實(shí)踐能力考核時(shí)間由各省衛(wèi)生健康委根據(jù)國(guó)家考核 計(jì)劃統(tǒng)一發(fā)文確定，采取統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一考核時(shí)間、統(tǒng)一 考核標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核培訓(xùn)等“四統(tǒng)一”模式開展，確保考核同 質(zhì)化；各考區(qū)應(yīng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)好考 核各項(xiàng)工作，確保考核順利進(jìn)行，考核時(shí)適當(dāng)組織巡考；各考區(qū)應(yīng)制定、完善本考區(qū)考核實(shí)施方案，包括考核經(jīng) 費(fèi)使用方案、考官培訓(xùn)方案、考務(wù)實(shí)施方案、應(yīng)急方案等，確 ?？己擞行蜷_展。- PAGE 4 -附件 1-1婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核接診和溝通考站（第 1 考站）考核樣題-婦科提供給考生：患者女，42 歲。下腹痛入急診，請(qǐng)

11、你接診患者，包括病史采集、全身體格檢查、專科檢查、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷 及病史溝通。提供給考官：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病歷摘要患者女，42 歲。主訴：發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫 3 個(gè)月，下腹痛 3 小時(shí)?，F(xiàn)病史：3 個(gè)月前查體發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫，大小具體不詳， 建議 3 個(gè)月后復(fù)查，無腹痛，無陰道出血及排液，未服藥。3 小時(shí)前活動(dòng)后出現(xiàn)右下腹絞痛，進(jìn)行性加重，伴惡心及下腹墜 脹感。發(fā)病以來，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)“心、肝、腦、肺、腎”等重大臟器疾患； 否認(rèn)重大手術(shù)外傷史；否認(rèn)食物及藥物過敏史；否認(rèn)輸血史； 否認(rèn)中毒史；否認(rèn)高敏體質(zhì)史（如哮喘、蕁麻疹）；否認(rèn)化學(xué)毒物、放射線、工業(yè)粉塵接觸史。個(gè)人史

12、：生于并久居于北京；否認(rèn)外地久居史，有預(yù)防接 種史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史，文 化程度：中學(xué)。月經(jīng)史：月經(jīng)初潮 14 歲，周期規(guī)律，7/30 天，痛經(jīng)（-）。LMP2018 年 03 月 08 日（35 天前）。婚育史：26 歲結(jié)婚，愛人體健，1-0-3-1，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史：無慢性病家族史，無腫瘤家族史。體格檢查：體溫：36.8，脈搏：80 次/分，呼吸：18 次/ 分，血壓：120/80mmHg。一般情況良好，步入病房，皮膚無黃染，無皮疹，無出血點(diǎn)，未及淺表腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清， 聽診無異常；心率 80 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，

13、未見胃腸型；無壓痛、反跳痛及肌緊張； 肝脾肋下未及；腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如；雙下肢無水腫， 無關(guān)節(jié)異常活動(dòng)，未及周圍血管征。婦科檢查：外陰、陰道（-）；宮頸常大，光滑，觸血（-），無舉痛、搖擺痛，后穹窿無觸痛結(jié)節(jié)；子宮前位，常大，質(zhì)中， 活動(dòng)好，無壓痛；右附件可及直徑 6cm 腫物，活動(dòng)可，壓痛（+）；左附件（-）。輔助檢查：B 超（3 個(gè)月前）：可見右附件區(qū) 6cm 大小囊實(shí)性腫物，盆腔液性暗區(qū) 1.8cm。診斷：右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。鑒別診斷：急性盆腔炎、宮外孕。扮演環(huán)節(jié)醫(yī)生我肚子痛得很重，我得了什么??？是不是很嚴(yán)重？ 您 3 月前有卵巢囊腫，現(xiàn)在腹痛嚴(yán)重是因?yàn)槟顒?dòng)后卵巢囊腫發(fā)生了蒂扭轉(zhuǎn)，

14、腫瘤缺血壞死造成您腹痛加重。您的病情 較重，可能要急診手術(shù)。那我很害怕手術(shù)，能不手術(shù)嗎？吃藥可以好嗎？卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，不及時(shí)治療，可能發(fā)生腫瘤破裂，繼 發(fā)腫瘤內(nèi)容物在腹盆腔里擴(kuò)散，問題會(huì)更嚴(yán)重，手術(shù)是治療的 好辦法。手術(shù)前還需要做術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，需要您和家屬簽字同意。腫瘤會(huì)是惡性的嗎？手術(shù)能治好嗎？手術(shù)切除腫瘤，對(duì)您來說，需要先做一側(cè)附件切除。是否惡性，需要等病理診斷。如果病理診斷良性，手術(shù)后就好了。 但是如果術(shù)中送冰凍病理檢查是惡性的，則需要擴(kuò)大手術(shù)范圍。 如果術(shù)中無法確定腫瘤性質(zhì)，術(shù)后病理為惡性，還有二次手術(shù)的可能。提供給考官：第一站婦科接診和溝通評(píng)分表婦科接診和溝通評(píng)分表（100

15、分）考生姓名：準(zhǔn)考證號(hào)：考官姓名：項(xiàng)目?jī)?nèi)容滿分得分病史采集（30 分）主訴主要癥狀和時(shí)間4現(xiàn)病史與主訴相關(guān)癥狀的病因（誘因）2腹痛出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解/加重的因素3月經(jīng)情況、癥狀與月經(jīng)的關(guān)系3白帶情況、量、色、味、與主要癥狀的關(guān)系2腫塊位置、大小、活動(dòng)、腹痛、伴隨癥狀2一般情況、飲食、大小便、體重變化1既往史慢性病、傳染病、手術(shù)史、過敏、預(yù)防接種2個(gè)人史出生地、工作地、疫區(qū)、煙酒嗜好1月經(jīng)史初潮、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)、LMP4婚育史結(jié)婚年齡、愛人、孕/產(chǎn)次、避孕4家族史父母、慢性病史、遺傳病史、腫瘤家族史2體格檢查（20 分）全身檢查生命體征：BP、P、R、T4全身一般情況、皮膚

16、、粘膜、表淺淋巴結(jié)1心、肺1腹部檢查視聽叩觸、肝、脾1腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、移動(dòng)性濁音2婦科檢查外陰：發(fā)育、對(duì)稱、腫瘤1陰道：通暢、縱隔、腫瘤、白帶性狀1宮頸：糜爛、息肉、觸血、舉痛、搖擺痛1子宮：位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛4附件：質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛4診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、基本溝通技巧（50 分）適當(dāng)?shù)淖晕医榻B、恰當(dāng)?shù)哪抗饨涣?、個(gè)人儀表和行為讓患者不緊張1認(rèn)真觀察、傾聽患者的表達(dá)、了解患者顧慮1向患者解釋病情清晰、準(zhǔn)確5診斷與診斷依據(jù)10鑒別診斷5向患者說明診療方案：補(bǔ)充輔助檢查、可能的結(jié)果、病情發(fā)展可能的危險(xiǎn)10如何分步實(shí)施治療5提供恰當(dāng)、具體的處理方案，清楚表明自己的診治傾向5

17、分析、解釋患者的顧慮，爭(zhēng)取好的治療效果，取得患者信任，使之服從治療5表述專業(yè)術(shù)語通俗易懂1交流方式“以患者為中心”、有階段性總結(jié)或結(jié)束時(shí)總結(jié)1態(tài)度真誠(chéng)、和藹、沒有可能引起糾紛的言語或行為1合計(jì)100考官簽字：統(tǒng)分人簽字：考核日期：- 5 - PAGE 9 -提供給 SP：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) SP 腳本SP 態(tài)度、體態(tài)、表情：恐懼害怕、弓腰、表情痛苦。一般問候醫(yī)生：您好，我是醫(yī)生*，請(qǐng)告訴我您的姓名和年齡。 患者：您好，我叫*，今年 42 歲。現(xiàn)病史起病方式及日期醫(yī)生：請(qǐng)問您有什么不舒服嗎？患者：是這樣的，我平常身體都挺好的，我 3 小時(shí)前晨練的時(shí)候突然肚子疼起來了，您說是怎么回事啊？可能的病因或誘

18、因醫(yī)生：還有別的不舒服嗎？比如腹瀉等等？ 患者：沒有。醫(yī)生：那您開始感覺腹痛的時(shí)候，自己覺得是什么原因引起的？ 之前在干什么？患者：我也不知道什么原因引起的，就是今天早上晨練的時(shí)候 突然疼起來了。醫(yī)生：那有沒有覺得是吃壞東西或其他情況？ 患者：沒有。主要癥狀的系統(tǒng)描述醫(yī)生：感覺腹部哪兒最早出現(xiàn)疼痛的？疼痛的部位有改變嗎？患者：右下腹開始的，一直都是右下腹疼。醫(yī)生：您覺得怎么個(gè)疼法？患者：絞著疼，就這一塊（指右下腹，范圍較局限），一陣一陣的。醫(yī)生：從疼到現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間了？患者：就是從 3 個(gè)小時(shí)前晨練開始的，一直到現(xiàn)在。醫(yī)生：那您覺得腹痛程度會(huì)改變嗎？什么情況下會(huì)好點(diǎn)，比如 吃完飯、睡覺、運(yùn)動(dòng)等，

19、后面會(huì)不會(huì)加重或緩解？患者：沒有減輕或加重，一陣一陣的一直疼，站直了疼的厲害， 彎著腰好像稍微好點(diǎn)。關(guān)于病情醫(yī)生：那您有去醫(yī)院?jiǎn)?？自己吃藥了嗎?患者：沒有。醫(yī)生：除了腹痛之外還有其他什么不舒服嗎？ 患者：右邊腰也稍微有些疼。醫(yī)生：有惡心嘔吐嗎？有陰道流血嗎？有肛門墜脹嗎？ 患者：有點(diǎn)惡心，沒吐，沒有陰道流血。醫(yī)生：您平時(shí)有定期體檢或檢查么？患者：每年都查體，3 個(gè)月前查體時(shí)說是卵巢囊腫，大小記不清了，讓我 3 個(gè)月之后復(fù)查，還沒來得及。醫(yī)生：當(dāng)時(shí)有什么癥狀嗎？用過藥嘛？ 患者：沒有。與鑒別診斷相關(guān)的現(xiàn)病史醫(yī)生：您以前平時(shí)有這種情況出現(xiàn)嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：有發(fā)熱嘛？ 患者：沒有。醫(yī)生：或者

20、便秘、腹瀉，大便改變這種情況？ 患者：沒有。發(fā)病后的一般狀況：大小便、睡眠、飲食醫(yī)生：有沒有尿頻尿急、腰酸等癥狀？患者：還可以，累的時(shí)候有點(diǎn)腰酸，別的倒沒有。醫(yī)生：近期飲食、睡眠有變化嗎？患者：沒有。醫(yī)生：有沒有體重變化？ 患者：沒有。其他病史既往史醫(yī)生：您平時(shí)身體怎樣？您有什么慢性病，需要長(zhǎng)期服藥的嗎？ 患者：我身體一直挺好的，沒什么毛病。不吃藥。醫(yī)生：沒有高血壓、糖尿病、冠心病等大的毛病吧？ 患者：沒有。醫(yī)生：有沒有肝炎、結(jié)核等傳染病史？ 患者：沒有。醫(yī)生：那您有沒有接受過什么手術(shù)？輸過血呢？ 患者：沒有。醫(yī)生：有沒有受過外傷，接觸過反射線、化學(xué)毒物等？ 患者：沒有。醫(yī)生：您有沒有發(fā)現(xiàn)過藥

21、物過敏或?qū)κ裁词澄镞^敏的，比如青 霉素、磺胺、牛奶之類的？患者：沒有。醫(yī)生：預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行的吧？ 患者：是的。個(gè)人史醫(yī)生：您出生在哪里？有沒有長(zhǎng)期外地居住在外地的情況？ 患者：我是北京人，一直住在北京，沒有長(zhǎng)期住過外地。醫(yī)生：您具體是做什么工作的？接觸什么有毒放射性的東西嗎？ 患者：公司職員，平時(shí)就接觸電腦，別的沒啥。醫(yī)生：平時(shí)吸煙、喝酒嗎？ 患者：從不。醫(yī)生：除您愛人外有其他性伴侶嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：您的文化程度呢？ 患者：中學(xué)。月經(jīng)史醫(yī)生：您第一次來月經(jīng)是多大年齡？- PAGE 16 -患者：我 14 歲來月經(jīng)。醫(yī)生：多少天來一次？ 患者：30 天一次。醫(yī)生：一次來多少天? 患者：

22、一次 5-6 天。醫(yī)生：痛經(jīng)嗎？患者：不痛。醫(yī)生：末次月經(jīng)什么時(shí)候來的？ 患者：35 天前?；橛丰t(yī)生：您多大結(jié)婚？ 患者：24 歲結(jié)婚。醫(yī)生：愛人身體好嗎？ 患者：好的。醫(yī)生：您生了幾個(gè)孩子？平產(chǎn)的還是剖的？ 患者：1 個(gè)孩子順產(chǎn)的，18 歲了。醫(yī)生：有沒有流過產(chǎn)或早產(chǎn)?；颊撸荷旰⒆幼鲞^兩次人流 1 次藥流。醫(yī)生：那您有沒有避孕？患者：有，帶環(huán)。醫(yī)生：哪里上的環(huán)？有什么不適嗎？ 患者：老家醫(yī)院，沒什么不舒服。家族史醫(yī)生：父母親身體好嗎？有兄弟姐妹嗎？患者：父親 50 歲時(shí)遇到交通意外去世，母親身體挺好的。有 1個(gè)姐，沒有兄弟，身體很好。醫(yī)生：家里有沒有腫瘤病史、遺傳病病史呢？ 患者：沒有。

23、醫(yī)生：現(xiàn)在我將給您做個(gè)查體以及完善相關(guān)的輔助檢查，請(qǐng)配 合。考官：給考生查體結(jié)果及輔助檢查結(jié)果。初步診斷：醫(yī)生：您目前腹痛的情況考慮是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?；颊撸号まD(zhuǎn)？嚴(yán)重嗎？是不是要住院啊？醫(yī)生：別害怕，目前根據(jù)您的癥狀和之前的檢查考慮這種可能， 需要完善彩超后決定是否需要入院治療?；颊撸耗菚?huì)不會(huì)很嚴(yán)重呀？需要手術(shù)嗎？醫(yī)生：目前僅僅是發(fā)現(xiàn)有卵巢囊腫，扭轉(zhuǎn)是常見的并發(fā)癥，盡 快手術(shù)可以在切除腫瘤的同時(shí)加以明確腫瘤性質(zhì)，積極治療才 是重要的?；颊撸汉玫?，謝謝您。醫(yī)生：不客氣。整個(gè)問診過程醫(yī)生的表現(xiàn)讓您感覺很舒服。扮演環(huán)節(jié)醫(yī)生我肚子痛得很重，我得了什么病？是不是很嚴(yán)重？ 您 3 月前有卵巢囊腫，現(xiàn)在腹痛

24、嚴(yán)重是因?yàn)槟顒?dòng)后卵巢囊腫發(fā)生了蒂扭轉(zhuǎn)。腫瘤缺血壞死造成您腹痛加重。您的病情 較重，可能要急診手術(shù)。那我很害怕手術(shù)，能不手術(shù)嗎？吃藥可以好嗎？卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后，不及時(shí)治療，可能發(fā)生腫瘤破裂，繼 發(fā)腫瘤內(nèi)容物在腹盆腔里擴(kuò)散，問題會(huì)更嚴(yán)重，手術(shù)是治療的 好辦法。手術(shù)前還需要做術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，需要您和家屬 簽字同意。腫瘤會(huì)是惡性的嗎？手術(shù)能治好嗎？手術(shù)切除腫瘤，對(duì)您來說，需要先做一側(cè)附件切除。是否 惡性，需要等病理診斷。如果病理診斷良性，手術(shù)后就好了。 但是如果術(shù)中需要送冰凍病理檢查是惡性的，則需要擴(kuò)大手術(shù) 范圍。如果術(shù)中無法確定腫瘤性質(zhì)，術(shù)后病理為惡性，還有二 次手術(shù)的可能。附件 1-2婦產(chǎn)科

25、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核接診和溝通考站（第 1 考站）考核樣題-產(chǎn)科提供給考生：產(chǎn)婦，30歲。因陰道出血入院，請(qǐng)你接診患者。提供給考官：產(chǎn)前出血-前置胎盤病歷摘要患者女，30歲。主訴：停經(jīng)33+2周，無痛性陰道出血3小時(shí)?，F(xiàn)病史： 平素月經(jīng)規(guī)律， 5/30 天， LMP2017 年8 月21 日， EDC2018-5-28。停經(jīng)37天查尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕早期B超核對(duì)孕周無誤。停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心、食欲欠佳，無嘔吐，孕早期無腹痛及陰道出血，無感冒及發(fā)熱，無毒物及放射線接觸史。外院定期產(chǎn)檢，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕25周OGTT示空腹-餐后1h- 餐后2h血糖分別為4.5-8.7-6.7m

26、mol/l，篩畸B超提示胎兒無異常， 3周前B超提示“前置胎盤”，孕期血壓正常，無頭暈、頭痛、 視物模糊及雙下肢浮腫史。3小時(shí)前晨起出現(xiàn)無痛性陰道出血， 色鮮紅，伴血塊，為月經(jīng)量2倍，無腹痛，偶有腹部發(fā)緊，就診 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未行特殊處理，轉(zhuǎn)診至我院，急診入院。身高165cm，孕前體重60kg，增重12kg。既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾 病、精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于北京；無特殊嗜好。月經(jīng)史：月經(jīng)初潮13歲，5/30天，量中，無痛經(jīng)，LMP2017 年8月21日?；橛罚?5歲結(jié)婚，妊3產(chǎn)0，人流2胎，愛人體健，工具避 孕。家族史：無特

27、殊。體格檢查：體溫：36.8，脈搏：95次/分，呼吸：18次/分， 血壓：115/75mmHg。一般情況可，平車推入病房，皮膚無蒼白、無黃染，無皮疹，無出血點(diǎn)，未及淺表腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清，聽診無異常；心率95次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，未見胃腸型；無壓痛，無反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未及；腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如；雙下肢無可凹性水腫，無關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)，未及周圍血管征。產(chǎn)科檢查：宮高30cm，腹圍104cm。胎位頭位，先露浮，子宮放松好，未及明顯宮縮。陰道活動(dòng)性出血，色鮮紅。輔助檢查：B超（5周前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：宮內(nèi)單活胎，頭位，胎盤位于后壁， 過宮頸內(nèi)口3.8cm，

28、超聲孕周27+6 周。FHR 140bpm。胎心外監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型。血紅蛋白（一周前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）103g/L。診斷:前置胎盤（完全性前置胎盤）；孕33+2周，妊3產(chǎn)0，頭位，未產(chǎn)；輕度貧血。向患者說明可能的診斷，還需要進(jìn)一步做的檢查及可能的治療 措施患者：醫(yī)生，我得了什么病？是不是很嚴(yán)重？醫(yī)生：我看了您之前產(chǎn)檢的 B 超單，最近一次 B 超提示前置胎盤，目前您的出血可能是前置胎盤引起的。前置胎盤是胎盤組 織覆蓋宮頸內(nèi)口，當(dāng)您的子宮隨著孕周長(zhǎng)大時(shí)，胎盤不能隨之增長(zhǎng)，而與子宮壁剝離，您沒有什么不適感覺，就會(huì)有很多陰 道出血。如果出血很多，對(duì)您和胎兒都有危險(xiǎn)。患者：那我現(xiàn)在怎么辦，我很害怕，怕丟失寶

29、寶。醫(yī)生:您不要緊張，我需要給您做個(gè)胎心監(jiān)護(hù)，看看孩子的情況， 還要查一下您有沒有宮縮，另外還需要其它化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、 凝血、肝腎功能）幫助評(píng)估您目前的病情。患者：我需要住院?jiǎn)幔楷F(xiàn)在早產(chǎn)，小孩會(huì)不會(huì)活不了？醫(yī)生：您需要住院觀察，主要是臥床休息，防止再次出血，由于孩子還不足月，我們會(huì)盡量想辦法讓您出血減少以延長(zhǎng)孕周， 如果有宮縮，需要應(yīng)用宮縮抑制劑，由于孩子孕周比較小，肺發(fā)育還不成熟，我們還需要用藥物促進(jìn)胎肺成熟，治療過程中我們會(huì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量使您維持到足月再生；如果治療過程中宮縮無法抑制或者陰道出血進(jìn)一步增多，實(shí)在保不住了，也有可能做剖宮產(chǎn)搶救孩子和您的生命。希望您理解和配合?；颊撸何颐靼琢?/p>

30、，我同意住院。- 17 -提供給考官：第二站 產(chǎn)科接診和溝通評(píng)分表產(chǎn)科接診和溝通評(píng)分表（100 分）考生姓名：準(zhǔn)考證號(hào)：考官姓名：項(xiàng)目?jī)?nèi)容滿分得分病史采集（30 分）主訴主要癥狀和時(shí)間4現(xiàn)病史與主訴相關(guān)的病因（誘因）2癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解/加重的因素3核對(duì)孕周2定期產(chǎn)檢2孕期癥狀/檢查 OGTT/血壓2診療經(jīng)過及療效、胎動(dòng)2一般情況、飲食、大小便、體重變化1既往史慢性病、傳染病、手術(shù)史、過敏2個(gè)人史出生地、工作地1月經(jīng)史初潮、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)、LMP4婚育史結(jié)婚年齡、愛人、孕/產(chǎn)次、避孕4家族史父母、慢性病史、遺傳病史1體格檢查（20 分）全身檢查生命體征：BP、P、R、

31、T4皮膚、粘膜、表淺淋巴結(jié)1心、肺2腹部檢查視聽叩觸、肝、脾2產(chǎn)科檢查四步觸診8檢查出血、胎心、胎心監(jiān)護(hù)3診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、基本溝通技巧（50 分）適當(dāng)?shù)淖晕医榻B、恰當(dāng)?shù)哪抗饨涣?、個(gè)人儀表和行為讓患者不緊張1認(rèn)真觀察、傾聽患者的表達(dá)、了解患者顧慮1向患者解釋病情清晰、準(zhǔn)確5診斷與診斷依據(jù)10鑒別診斷5向患者說明診療方案：補(bǔ)充輔助檢查，可能的結(jié)果，病情發(fā)展可能的危險(xiǎn)10如何分步實(shí)施治療5提供恰當(dāng)、具體的處理方案，清楚表明自己的診治傾向5分析、解釋患者的顧慮、爭(zhēng)取好的治療效果、取得患者信任、使之服從治療5表述專業(yè)術(shù)語通俗易懂1交流方式“以患者為中心”、有階段性總結(jié)或結(jié)束時(shí)總結(jié)1態(tài)度真誠(chéng)、和

32、藹、沒有可能引起糾紛的言語或行為、1合計(jì)100考官簽字：統(tǒng)分人簽字：考核日期：- PAGE 32 -提供給 SP：一般問候產(chǎn)前出血前置胎盤 SP 腳本醫(yī)生：您好，我是實(shí)習(xí)醫(yī)師*，請(qǐng)告訴我您的姓名和年齡。 患者：您好，我叫*，今年 30 歲。孕期基本情況醫(yī)生：請(qǐng)問您有什么不舒服？患者：我懷孕 8 個(gè)多月了，今天早上起床時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道出血。醫(yī)生：您的末次月經(jīng)是什么時(shí)候？患者：2017 年 8 月 21 日（根據(jù)考核時(shí)間改變）。醫(yī)生：您停經(jīng)多少天首次化驗(yàn)?zāi)蛉焉镪栃缘模?患者：37 天。醫(yī)生：有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)嗎？大概是停經(jīng)多少天出現(xiàn)的？ 反應(yīng)重嗎？患者：有反應(yīng)，40 來天出現(xiàn)的，就是看到油膩的東西有

33、點(diǎn)兒惡心，沒有嘔吐，也能吃點(diǎn)東西。醫(yī)生：懷孕頭 3 個(gè)月內(nèi)有陰道出血嗎？有腹痛嗎？ 患者：沒有，都很好。醫(yī)生：懷孕頭 3 個(gè)月內(nèi)有感冒、發(fā)熱嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：懷孕頭 3 個(gè)月內(nèi)有用藥史嗎？患者：就吃了復(fù)合維生素，是醫(yī)生讓吃的。醫(yī)生：懷孕頭 3 個(gè)月內(nèi)接觸過毒物、放射線嗎？患者：我知道懷孕后就很注意了，您說的我都沒有接觸過。 醫(yī)生：知道懷孕后 3 個(gè)月內(nèi)做過B 超嗎？結(jié)果有異常嗎？ 患者：做過，3 個(gè)月的時(shí)候做過，大夫說都挺好的。醫(yī)生：您孕期定期產(chǎn)檢嗎？患者：在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期產(chǎn)檢。中晚孕期醫(yī)生：做過唐氏篩查嗎？ 患者：做了，都是低風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生：您什么時(shí)候感覺有胎動(dòng)的？ 患者：20 周吧。醫(yī)

34、生：最近胎動(dòng)都正常嗎？患者：之前挺好的，今天早上到現(xiàn)在沒怎么動(dòng)。醫(yī)生：做過糖耐量嗎？就是喝糖水的檢查患者：做過了，大夫說結(jié)果也正常。醫(yī)生：孕期做過篩查胎兒畸形的彩超嗎？正常嗎？ 患者：做了兩次，大夫說沒有畸形。醫(yī)生：孕期血壓正常嗎？有沒有頭暈、頭痛、眼花等不適。 患者：我每次產(chǎn)檢血壓都正常，沒有頭暈、頭疼、眼花。 1.起病日期及方式醫(yī)生：什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的陰道出血？患者：就是今天早上起床后，大概 7 點(diǎn)，我感覺陰道有東西流出來，然后發(fā)現(xiàn)床單上有好多血。醫(yī)生：血濕了床單的面積有多大？ 患者：大概臉盆大小吧。2.可能的病因和誘因醫(yī)生：有什么原因嗎？有同房嗎？有勞累嗎？ 患者：沒什么特殊原因，就是睡覺起

35、來發(fā)現(xiàn)的。3.主要癥狀的系統(tǒng)描述醫(yī)生：出血量多嗎？什么顏色？ 患者：鮮紅色的，比月經(jīng)量還多。醫(yī)生：有陰道流水嗎？患者：好像沒有，我覺得都是鮮紅的血，還有一點(diǎn)兒血塊。 醫(yī)生：出血持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？患者：從早上起來到現(xiàn)在，我感覺一直在出血。醫(yī)生：有什么情況下出血多些嗎？不活動(dòng)出血能少些嗎？患者：我起床和下地的時(shí)候感覺陰道內(nèi)流出好多，躺著感覺流 出的液體少一些。關(guān)于病情醫(yī)生：出血量感覺有改變嗎？是越來越多了還是變少了？患者：剛剛起床和下地的時(shí)候出的多，后來我就躺在床上不敢 動(dòng)了，現(xiàn)在覺得出的少了。醫(yī)生：有肚子發(fā)硬或肚子疼嗎？患者：好像肚子有過一兩次發(fā)硬，不疼。醫(yī)生：有頭暈、心慌嗎？ 患者：沒有。與鑒別

36、診斷相關(guān)的現(xiàn)病史醫(yī)生：孕期做 B 超提示胎盤位置低嗎？患者：對(duì)了，大夫好像說過我的胎盤位置不正常，讓我少活動(dòng)， 但我聽說孩子沒問題，就沒太在意。醫(yī)生：之前有過陰道出血嗎？ 患者：之前都沒有過出血。 醫(yī)生：胎動(dòng)好嗎？患者：之前胎動(dòng)一直挺好的，從早上出血到現(xiàn)在感覺胎動(dòng)不明 顯。診療經(jīng)過及效果醫(yī)生：今天早上出血后去其他醫(yī)院看了嗎？患者：去我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了，大夫說處理不了，直接讓我轉(zhuǎn)到 你們醫(yī)院。醫(yī)生：做什么治療了嗎？患者：沒治療，直接讓我過來的。一般狀況：醫(yī)生：您懷孕前的血壓怎么樣？ 患者：挺正常的，110/70 左右吧。醫(yī)生：您孕前體重是多少？孕期長(zhǎng)了多少斤？ 患者：孕前 60kg，昨天測(cè)體重長(zhǎng)了

37、 12kg。醫(yī)生：飲食、睡眠、大小便怎么樣？患者：前三個(gè)月有反應(yīng)，食欲不太好，過了三個(gè)月吃飯就正常 了，大便正常，小便比以前頻繁了，尤其是夜里，總要起來小 便一兩次。其他病史既往史：醫(yī)生：以前得過高血壓、糖尿病、心臟病、腎病等慢性病嗎？ 患者：沒有，我身體一向都好。醫(yī)生：得過或者接觸過肝炎、結(jié)核等傳染病嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：做過手術(shù)或受過外傷嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：吃藥、打針或?qū)κ裁礀|西過敏嗎？ 患者：沒有。個(gè)人史醫(yī)生：您具體是做什么工作的？患者：以前是公司職員，懷孕后就在家休息了。醫(yī)生：老家是什么地方的？患者：北京。醫(yī)生：在外地長(zhǎng)期呆過嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：平時(shí)吸煙、喝酒嗎？患者：從不。

38、月經(jīng)史醫(yī)生：還記得小時(shí)候多大來的第 1 次月經(jīng)？ 患者：13 歲吧醫(yī)生：多少天來一次？患者：每個(gè)月來一次，挺準(zhǔn)的。醫(yī)生：每次月經(jīng)多久干凈？患者：5 天左右。醫(yī)生：來月經(jīng)時(shí)經(jīng)量多嗎？每次用幾包衛(wèi)生巾？ 患者：量挺正常的，用一包半衛(wèi)生巾吧。醫(yī)生：痛經(jīng)嗎？ 患者：不痛經(jīng)。醫(yī)生：末次月經(jīng)哪天來的？患者：2018 年 8 月 21 日（8 個(gè)月前，根據(jù)考核時(shí)間改變）?；橛丰t(yī)生：您多大結(jié)婚的？ 患者：25 歲。醫(yī)生：懷孕過幾次？患者：這是第三次懷孕。醫(yī)生：生過幾個(gè)？做過流產(chǎn)嗎？患者：沒生過，在這之前做過兩次人工流產(chǎn)。醫(yī)生：都是什么時(shí)候做的流產(chǎn)，當(dāng)時(shí)多大月份？為什么做流產(chǎn)？患者：一次是 6 年前，一次是

39、3 年前，當(dāng)時(shí)沒計(jì)劃好要孩子，都是 40 多天的時(shí)候做的流產(chǎn)。醫(yī)生：愛人身體好嗎？患者：挺好的。醫(yī)生：孕前怎么避孕的？ 患者：避孕套。家族史醫(yī)生：父母親身體好嗎，有什么慢性病嗎？ 患者：父母親身體都挺好，沒什么毛病。 醫(yī)生：家里有兄弟姐妹嗎？患者：沒有，我是獨(dú)生女。醫(yī)生：家里有沒有什么腫瘤、遺傳病病史呢？ 患者：沒有。向患者說明可能的診斷，還需要進(jìn)一步做的檢查及可能的治療 措施患者：醫(yī)生，我得了什么病？是不是很嚴(yán)重？醫(yī)生：我看了您之前產(chǎn)檢的 B 超單，最近一次 B 超提示前置胎盤，目前您的出血可能是前置胎盤引起的。前置胎盤是胎盤組 織覆蓋宮頸內(nèi)口，當(dāng)妊娠期宮頸及子宮下段逐漸發(fā)生變化，產(chǎn) 生的剪

40、切力引起無彈性的胎盤附著部部分剝離，就引起了陰道 出血。如果出血很多，對(duì)您和胎兒都有危險(xiǎn)。患者：那我現(xiàn)在怎么辦，我很害怕，怕丟失寶寶。醫(yī)生：您不要緊張，我需要給您做個(gè)胎心監(jiān)護(hù)，看看孩子的情 況，還要查一下您有沒有宮縮，另外還需要其它化驗(yàn)檢查（血 常規(guī)、凝血、肝腎功能）幫助評(píng)估您目前的病情。患者：我需要住院?jiǎn)?？現(xiàn)在早產(chǎn)，小孩會(huì)不會(huì)活不了？醫(yī)生：您需要住院觀察，主要是臥床休息防止再次出血，由于 孩子還不足月，我們會(huì)盡量想辦法讓您出血減少以延長(zhǎng)孕周， 如果有宮縮，需要應(yīng)用宮縮抑制劑，由于孩子孕周比較小，肺 發(fā)育還不成熟，我們還需要用藥物促進(jìn)胎肺成熟，治療過程中 我們會(huì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量延長(zhǎng)您的孕周，讓寶

41、長(zhǎng)大成熟一些；如 果治療過程中宮縮無法抑制或者陰道出血進(jìn)一步增多，實(shí)在保 不住了，也有可能做剖宮產(chǎn)搶救孩子和您的生命。希望您理解 和配合?；颊撸何颐靼琢?，我同意住院。附件 2-1婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核臨床思維考站（第 2 考站）考核樣題-產(chǎn)科提供給考生：患者女，30歲。主訴：停經(jīng)31+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高4天，腹痛伴陰道出血1 小時(shí)?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，12歲6/28天，量中，痛經(jīng)（-），LMP：2018年 07月02日，EDC：2019-04-09。孕期查OGTT及甲功正常。1月前自感雙下肢水腫，4天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常規(guī)產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高可達(dá)160/110mmHg

42、，尿蛋白（+）。 1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，伴陰道出血。自發(fā)病以來，雙下 肢水腫較前有所加重，偶有頭暈頭痛，無心慌胸悶，無視物模糊，無上腹部不適，無咳嗽咳痰，無呼吸困難，睡眠尚可，食欲減退，大便正常，小便減少，近一周體重增加約3kg。要求：請(qǐng)閱讀以上病例摘要，可詢問并補(bǔ)充相應(yīng)的病史、體格檢 查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果。之后匯報(bào)病例特點(diǎn)、給出診斷、診斷 依據(jù)、鑒別診斷和進(jìn)一步診療方案。提供給考官：臨床思維-妊娠期高血壓疾病患者女，30歲。主訴：停經(jīng)31+3周，發(fā)現(xiàn)血壓升高4天，腹痛伴陰道出血1 小時(shí)?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，12歲6/28天，量中，痛經(jīng)（-）， LMP:2018年 07月02日，EDC

43、:2019-04-09。1月前自感雙下肢水腫，4天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常規(guī)產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高可達(dá)160/110mmHg，尿蛋白（+）。1小時(shí)前腹痛伴陰道出血，量不多，色鮮紅。自發(fā)病以來，雙下肢水腫較前有所加重，偶有 頭暈頭痛，無心慌胸悶，無視物模糊，無上腹部不適，無咳嗽 咳痰，無呼吸困難，睡眠尚可，食欲減退，大便正常，小便減 少，近一周體重增加約3kg。你需要補(bǔ)充什么病史？對(duì)患者進(jìn)行哪些檢查？（考生問，考 官答）補(bǔ)充主訴、現(xiàn)病史：孕期是否定期產(chǎn)檢、核對(duì)孕周、胎動(dòng) 時(shí)間、口服葉酸情況、服藥情況、腹痛、出血情況，OGTT、 甲功篩查。高血壓治療情況。既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血

44、管疾 病、精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于山東省德州市；無特殊嗜好。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，12歲6/28天，量中，痛經(jīng)（-）。 婚育史：28歲結(jié)婚，配偶體健。G2P0，27歲因計(jì)劃外妊娠行人工流產(chǎn)1次。家族史：無高血壓家族史。體格檢查：體溫：36.8，脈搏：90次/分，呼吸：18次/分， 血壓：160/100mmHg。步入病房，神志清，精神可。皮膚無黃 染，無皮疹，無出血點(diǎn)，無球結(jié)膜水腫，未及淺表腫大淋巴結(jié)。 雙肺呼吸音清，聽診無異常；心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，未見胃腸型；無壓痛，反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及；腸鳴音正常。四肢

45、活動(dòng)自如；雙下肢對(duì)稱性中度水腫（II度），無關(guān)節(jié)異常活動(dòng)，未及周圍血管 征。膝腱反射對(duì)稱引出。專科查體：宮高30cm，腹圍96cm，頭先露，胎方位ROA， 頭浮，胎心150次/分，可觸及子宮張力大，有不規(guī)律宮縮，強(qiáng)度中等，間歇期放松不明顯。陰道內(nèi)診：外陰-，陰道內(nèi)可見少 量血跡，無陰道流液，宮頸居后，長(zhǎng)約2cm，質(zhì)韌，宮口未開， S -3。骨盆外測(cè)量：TO8.5cm。需要做哪些輔助檢查？ 輔助檢查：(1) 血常規(guī)：WBC8.0109/L，HCT0.34，Hb95g/L，PLT84109/L；(2) 凝血系列: 凝血酶原時(shí)間 11.0秒(9.4-12.5)，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度 100%(80-1

46、60%)，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.0 (0.8-1.2) ， 凝血酶原比率 1.0 (0.8-1.2)，活化部分凝血活酶時(shí)間 27秒(21-37)， 纖維蛋白原含量3.6g/L(2-4)，凝血酶凝結(jié)時(shí)間 14.5秒(13.5-19.5)， D-二聚體 200 ug/L(0-252) ；(3) 肝腎功能： ALT 90U/L(0-40)， AST 100U/L(0-40)， TP 50.0g/L(60-85)，ALB 25.0g/L(35-55)，LDH 600U/L(100-300)，Cr 53mol/L(44-106)，BUN 3.22nmol/L(2.3-7.8)；NT-BNP：100pg

47、/ml（450考慮心衰）；尿常規(guī)：尿蛋白（+）；無管型；24h尿蛋白定量： 1.3g；產(chǎn)科超聲（2天前）：胎兒超聲測(cè)量值：雙頂徑約7.9cm，頭圍約30.0cm，腹圍約26.5cm，股骨長(zhǎng)約6.0cm；胎兒心率約150 次/ 分； 胎盤厚度約2.9cm ； 羊水深度約3.8cm ； 臍動(dòng)脈S/D:2.8；胎兒顱骨呈類圓形環(huán)狀回聲；胎盤附著在子宮后壁， 成熟度I級(jí)；提示：31+周妊娠，單胎，頭位；入院后因急診無法提供產(chǎn)科超聲；心電圖：ST段改變；心臟彩超：LVEF 0.55，左房26mm， 左室34mm，右房35mm37mm，右室19mm，房室間隔連續(xù)完整，各瓣膜結(jié)構(gòu)未見異常；肝膽胰脾腎彩超：未

48、見明顯異常；胎心監(jiān)護(hù)：胎心基線于130次/分，變異窄幅，可見變異 減速， 最低至80bpm ， 持續(xù)30 秒， 宮縮不規(guī)律， 壓力30-40mmHg。報(bào)告病例特點(diǎn)：育齡期女性，既往無高血壓病史，現(xiàn)停經(jīng)31+3周。發(fā)現(xiàn)血壓升高4天，血壓最高可達(dá)160/110mmHg，腹痛伴陰道出血1小時(shí)。既往無特殊。(3) 查體：體溫：36.8；脈搏：90次/分；呼吸：18次/分； 血壓：160/100mmHg；雙下肢水腫（度）；?？撇轶w：宮高 30cm，腹圍96cm，頭先露，胎方位ROA，頭浮，胎心150次/分， 有不規(guī)律宮縮，子宮張力大，宮縮間歇期放松不明顯；陰道內(nèi)診：宮頸居后，長(zhǎng)約2cm，質(zhì)韌，宮口未開，

49、有陰道流血；(4) 輔助檢查：血細(xì)胞分析提示輕度貧血，Hb95g/L；血小板減少，PLT 84109/L；肝功能檢查示：ALT 90U/L， AST 50U/L(040)，TP 50.0g/L(6085)，ALB 25.0g/L(3555)， LDH 600U/L(100300)；產(chǎn)科超聲：?jiǎn)翁ィ^位，胎盤附著在子宮后壁，成熟度級(jí)；胎心外監(jiān)護(hù)：類圖形。診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷： 初步診斷：重度子癇前期并發(fā) HELLP 綜合征；輕度貧血；低蛋白血癥；宮內(nèi)妊娠 31+3 周，G2P0， LOA，單活胎；胎盤早剝。診斷依據(jù)：生育年齡女性，停經(jīng) 31+3 周；產(chǎn)科超聲提示單胎，胎兒發(fā)育基本符合孕周，余

50、未見明 顯異常；血壓最高可達(dá) 160/110mmHg，24 小時(shí)尿蛋白 1.3g，血小板減少、肝酶、LDH 均升高；血常規(guī)提示輕度貧血，Hb95g/L，低蛋白血癥；有宮縮，且間歇期子宮放松不明顯，胎心監(jiān)護(hù)類圖形， 加上血壓高病史，高度可疑胎盤早剝。鑒別診斷及依據(jù)妊娠期高血壓患者于20周后出現(xiàn)高血壓，無尿蛋白，產(chǎn) 后12周恢復(fù)正常；妊娠合并慢性高血壓既往無高血壓病史，孕早期測(cè)血壓 均正常，暫不考慮；腎性高血壓無腎臟疾病等相關(guān)病史，尿常規(guī)：無管型， 暫不考慮；慢性腎炎妊娠前有慢性腎炎病變者，妊娠期可發(fā)現(xiàn)尿蛋 白，重者可發(fā)現(xiàn)管型尿急腎功能損傷，伴有持續(xù)性血壓升高， 眼底可有腎炎性視網(wǎng)膜變化，本患者暫

51、不考慮。先兆早產(chǎn)：患者有宮縮及陰道出血，不除外先兆早產(chǎn)；前置胎盤：患者產(chǎn)前陰道出血，但既往超聲未提示胎盤 位置異常，本診斷暫不考慮。診療原則：入院后給予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、保肝等對(duì)癥治療；地塞米松促胎肺成熟治療，同時(shí)治療HELLP血小板減少， 同時(shí)密切監(jiān)測(cè)母胎狀況，包括數(shù)胎動(dòng)、測(cè)血壓、胎心外監(jiān)護(hù)；患者目前病情危重，治療過程中，隨時(shí)有發(fā)生子癇、HELLP綜合征加重、腦血管意外、心肝腎衰竭、DIC等可能； 因胎盤早剝胎兒存在死胎宮內(nèi)可能，因初產(chǎn)婦，宮頸條件不成 熟，短期內(nèi)無陰道分娩條件，需盡快剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；需和家屬交代，胎兒孕周小，遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，出生后需 搶救及轉(zhuǎn)兒科治療，遠(yuǎn)期預(yù)后不良可能性大；

52、術(shù)中注意事項(xiàng)（早產(chǎn)，需聯(lián)系新生兒科做好可能搶救 的準(zhǔn)備；患者輕度貧血，術(shù)前需積極備血（若PLT 50 109/L并且有進(jìn)一步下降趨勢(shì)，可考慮輸血小板治療），術(shù)中注意大出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防DIC；監(jiān)測(cè)血壓、尿量，控制入量預(yù)防 心衰；術(shù)后預(yù)防感染，繼續(xù)降壓、保肝、防止抽搐等對(duì)癥治療， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。- 33 -提供給考官：產(chǎn)科臨床思維評(píng)分表（100 分）考生姓名：準(zhǔn)考證號(hào)：考官姓名：項(xiàng)目?jī)?nèi)容滿分得分你需要補(bǔ)充什么病史?（15 分）補(bǔ)充主訴1補(bǔ)充現(xiàn)病史2既往史：慢性病、手術(shù)史、傳染病、過敏史、接種3個(gè)人史：出生地、工作地、疫區(qū)、飲酒嗜好1月經(jīng)史：初潮、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)4婚育史：結(jié)婚年齡、孕產(chǎn)次、

53、避孕方法3家族史：遺傳病、腫瘤病史1進(jìn)行哪些體格檢查和產(chǎn)科檢查？（10 分）生命體征：BP、HR、R、T1全身狀況、皮膚粘膜、表淺淋巴結(jié)、心肺、肝脾、膝腱反射1腹部檢查：腹膜刺激征1宮高、腹圍、四步觸診、胎方位、胎先露3外陰、陰道、宮頸位置、質(zhì)地、宮口、Bishop 評(píng)分2宮縮特點(diǎn)如間歇期是否能放松2需要做哪些輔助檢查？（10 分）血：血常規(guī)、血型、凝血、DIC、生化3尿124 小時(shí)動(dòng)圖血壓、心電圖2超聲2胎心監(jiān)護(hù)2病例特點(diǎn)報(bào)告（10 分）主訴、現(xiàn)病史簡(jiǎn)明準(zhǔn)確3病例特點(diǎn)突出、全面7診斷與鑒別診斷(20 分)主要診斷、次要診斷正確、全面10診斷依據(jù)準(zhǔn)確5鑒別診斷全面5診療計(jì)劃（30 分）急診收住

54、院、報(bào)告上級(jí)醫(yī)師2子癇前期的治療原則5向病人和家屬交代病情、知情同意簽字6藥物治療、劑量、給藥途徑5藥物治療監(jiān)測(cè)3終止妊娠的指征3術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)4胎兒、新生兒的處理2綜合素質(zhì)（5 分）問病史、體檢、輔助檢查、診療計(jì)劃敘述清晰、完整3回答問題邏輯性強(qiáng)2合計(jì)100考官簽字：統(tǒng)分人簽字：考核日期：- PAGE 45 -附件 2-2婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核臨床思維考站（第 2 考站）考核樣題-婦科提供給考生：病例摘要：就診時(shí)間 2018 年 4 月 12 日患者女，22歲。主訴：陰道出血3天，下腹痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：3天前出現(xiàn)陰道出血，色暗紅，量少于月經(jīng)量，止血藥物無效。2

55、小時(shí)前出現(xiàn)右下腹持續(xù)性墜痛，伴有惡心嘔吐1 次，腹瀉2次。輪椅推入病房，面色蒼白，表情淡漠。要求：請(qǐng)閱讀以上病例摘要，可詢問并補(bǔ)充相應(yīng)的病史、體格檢 查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果。之后匯報(bào)病例特點(diǎn)、給出診斷、診斷 依據(jù)、鑒別診斷和進(jìn)一步診療方案。提供給考官：臨床思維考核-異位妊娠病例摘要：就診時(shí)間 2018 年 4 月 12 日患者女，22歲。主訴：陰道出血3天，下腹痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史： 3天前出現(xiàn)陰道出血，色暗紅，量少于月經(jīng)量， 止血藥物無效。2小時(shí)前出現(xiàn)右下腹持續(xù)性墜痛，伴有惡心嘔吐1次，腹瀉2次。輪椅推入病房，面色蒼白，表情淡漠。你需要補(bǔ)充什么病史？對(duì)患者進(jìn)行哪些體格檢查和?？茩z查？（考生問，考官

56、答）主訴：停經(jīng)35天，陰道出血3天，下腹痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，14歲 7/30天，量中，痛經(jīng)（-）。 LMP：2018年03月08日。3天前出現(xiàn)陰道出血，色暗紅，量少于月經(jīng)量，止血藥物無效。2小時(shí)前出現(xiàn)右下腹持續(xù)性墜痛，伴有惡心嘔吐1次，腹瀉2次。發(fā)病以來，二便正常，體重?zé)o明顯變 化。輪椅推入病房。身高160cm，體重55kg。既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾 病、精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于北京；無特殊嗜好；月經(jīng)史：月經(jīng)初潮14歲7/30天，LMP ：2018.03.08?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人體健。G2P0，人工流產(chǎn)2次，未避

57、孕。家族史：無家族病史。體格檢查：體溫：36.8，脈搏：100次/分，呼吸：20次/ 分，血壓：90/60mmHg。輪椅推入病房，面色蒼白，表情淡漠。 皮膚無黃染，無皮疹，無出血點(diǎn)，未及淺表腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清，聽診無異常；心率100次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，未見胃腸型；全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，以右下腹為重，移動(dòng)性濁音可疑陽性；肝脾肋下未及；腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如；雙下肢無水腫，無關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)，未及周圍血管征。婦科檢查：外陰（-）、陰道可見暗紅色血跡，宮頸光滑，著色，舉痛（+），搖擺痛（+）。子宮前位，孕5周大小，質(zhì)中，活動(dòng)好，無壓痛，左附件區(qū)（-），右附件

58、區(qū)壓痛（+），未及明顯包塊。你需要哪些輔助檢查結(jié)果？(1) 血細(xì)胞分析： WBC10.7 109/L ， RBC 2.8 1012/L ，Hb78g/L，PLT 110109/L，血型B型RH（+）；凝血五項(xiàng):凝血酶原時(shí)間11.0秒(9.412.5)，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度100%(80%160%)，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0(0.81.2)， 凝血酶原比率1.0(0.81.2)，活化部分凝血活酶時(shí)間27秒(2137)， 纖維蛋白原含量3.6g/L(2 4)， 凝血酶凝結(jié)時(shí)間14.5 秒(13.519.5)，D-二聚體2712ug/L(0252) ；尿HCG：陽性，血-HCG 4335 IU/L；婦

59、科超聲：子宮前位5.3cm4.7cm4.5cm，肌層回聲 中等，子宮內(nèi)膜厚約1.2cm，右側(cè)附件區(qū)可見非純囊性包塊大小4.7cm4.2cm3.6cm，其內(nèi)可見低回聲囊約1.2cm，左側(cè)附件 未見異常；前穹窿游離液深3.5cm，后穹窿游離液深4.2cm；后穹窿穿刺：可抽出不凝血3ml。請(qǐng)報(bào)告病例特點(diǎn)：育齡期女性，急性病程。患者有停經(jīng)35天，陰道暗紅色出血3天。右下腹持續(xù)性 墜痛，伴有惡心嘔吐2小時(shí)。既往G2P0。查體：脈搏：100次/分，血壓：90/60mmHg。全腹壓痛， 反跳痛及肌緊張，以右下腹為重，移動(dòng)性濁音可疑陽性；宮頸光滑，舉痛(+)，搖擺痛(+)。子宮前位，孕5周大小，質(zhì)中，活 動(dòng)好

60、，無壓痛，右附件區(qū)壓痛(+)，觸診不清，左附件區(qū)(-)。輔助檢查：血細(xì)胞分析提示中度貧血；婦科超聲：盆腔 大量游離液，右側(cè)附件區(qū)包塊；血尿HCG陽性；后穹窿穿刺可 見不凝血。診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷：初步診斷：右側(cè)輸卵管妊娠（破裂）；失血性休克；中度貧血。診斷依據(jù)：生育年齡女性，急性病程，停經(jīng)腹痛陰道出血；查體：血壓低，脈搏快，貧血貌。腹膜刺激征陽性，移動(dòng)性濁音可疑陽性；婦檢：宮頸舉痛、搖擺痛陽性；子宮增大；右附件區(qū)壓痛；血常規(guī)提示貧血；超聲：右側(cè)附件區(qū)包塊，盆腔游離液；血尿HCG陽性；后穹窿抽出不凝血。鑒別診斷闌尾炎；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；黃體破裂；急性盆腔炎。診療計(jì)劃：開放靜脈，補(bǔ)液，糾正休克，