心房起搏治療和預防心房顫動課件PPT

1、心房起搏治療和預防心房顫動 前言1.房顫目前的主要治療策略：控制心室率抗凝維持竇性心律2.目前治療的一些副作用及風險抗凝不能完全消除中風危險 、潛在出血抗心律失常藥常不能維持竇性心律 、致心律失常作用3.近年隨著起搏器新功能的出現(xiàn)和新的起搏技術(shù)的臨床應用，明顯提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏成為治療和預防房顫的一種重要、有效的方法 一.房顫發(fā)生的病理生理機制 觸發(fā)因素(房早、房速)基質(zhì)因素（電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)）自主神經(jīng)系統(tǒng)介導 增加心房內(nèi)折返子波 促進房顫的發(fā)生和維持 心房起搏可對觸發(fā)因素、基質(zhì)因素的各個方面的進行干預而達到治療和預防心房顫動目的 二.生理性起搏預防房顫 1. 回顧性研

2、究 Hesselson等950例SSS患者植入心臟永久起搏器后，12年隨訪VVI起搏組AF發(fā)生率26%，DDD組為5%Sgarbossa EB 等報道 ：507例SSS患者心臟永久起搏器術(shù)后，134月隨防，AF發(fā)生率心房起搏或DDD組VVI組，Cox分析提示，心室起搏是房顫發(fā)生的獨立的預測因子之一 2.前瞻性臨床研究 Andersen等：225例SSS患者 ，8年隨訪同時觀察到總死亡率、心血管源性死亡率和心力衰竭住院率亦明顯降低。 心房起搏（n=110）心室起搏（n=115）總AF2640慢性AF922加拿大生理性起搏試驗（CTOPP）：2568例起搏治療患者，3年隨訪 同時觀察到在起搏器植入

3、2年后，房顫發(fā)生率才降低。提示隨著隨訪時間的延長，會有更大的益處可以觀察到。但同時也發(fā)現(xiàn)，生理性起搏組圍手術(shù)期并發(fā)癥，主要是起搏電極移位、感知不良和帶動不良等的發(fā)生率明顯高于心室起搏組 生理性起搏心室起搏年AF發(fā)生率5.3%6.6%年慢性AF發(fā)生率2.8%3.84%3.生理性起搏降低房顫發(fā)生率的可能機制 心房起搏能產(chǎn)生協(xié)調(diào)的房室順序收縮，產(chǎn)生良性血流動力學作用，使心房內(nèi)壓力下降，心房容積縮小，減少折返子波存在的空間心房起搏時，規(guī)律的周期性電和機械活動能減弱機械牽張觸發(fā)的房早和房顫心房起搏能預防心臟停搏的發(fā)生，從而減少迷走張力高或心動過緩誘發(fā)的房顫心房起搏可抑制異位心房搏動參與的房顫的發(fā)作 三.

4、生理性起搏技術(shù)和方法學的改進 對于正常的心房組織，每次竇性沖動均產(chǎn)生一個快速、同步的心房除極。當心房組織病變（存在基質(zhì)因素）時，電傳導緩慢而多變，使心房除極的同步性降低，體表ECG可出現(xiàn)寬的P波。這種緩慢、不均勻的傳導易產(chǎn)生折返子波并促使房顫的發(fā)生。右心房起搏雖然能改善房室收縮順序，但不能改善心房內(nèi)、心房間的電的不同步性，為重新恢復心房電活動的同步性，學者們對右心耳以外其它部位的心房起搏和多部位心房起搏進行了嘗試 1. BB區(qū)域或IAS起搏 Bailin等將入選的120例有陣發(fā)性房顫發(fā)作史的SSS患者，隨機分為右心耳起搏（RAAP）組和Bachmann束起搏（BBP）組，平均隨訪時間為1年，結(jié)

5、果發(fā)現(xiàn)，和RAAP相比，BBP顯著延緩了慢性房顫的發(fā)生（75% vs 47%，P 5分鐘的房顫發(fā)生次數(shù) 。研究發(fā)現(xiàn)，三組患者房顫發(fā)生率分別為11/39、12/38、4/41。提示雙房AAT起搏能顯著降低心臟術(shù)后患者房顫的發(fā)生率 DAllonnes GR等報道一組86例房內(nèi)傳導延遲、藥物難治性陣發(fā)性房顫患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，和起搏前相比，雙心房起搏后P波顯著縮短（187 +/- 29 msec vs 106 +/- 14 msec ），隨訪33月，55例患者仍維持竇性心律，且這55例患者和術(shù)前相比，抗心律失常藥使用顯著減少(1.4 0.6 vs 1.7 0.5 種藥物; P = 0.011)；另

6、26例患者在平均26月之后才發(fā)展為慢性房顫 Crystal E對10組雙心房起搏資料meta分析顯示：雙心房同步起搏能預防房顫，同時能減少住院天數(shù)雙心房同步起搏預防房顫的機制 可降低心房肌復極化的離散度，改善冠狀竇附近的傳導異常，增加心房電協(xié)調(diào)性，從而減少房顫發(fā)生。另外，當以一個相對快的速率進行心房起搏時，可超速抑制心房異位活動，減少房早所觸發(fā)的房顫的發(fā)生 3.右房雙部位同步起搏（DSAP） Delfaut等對30例伴心動過緩的PAF患者3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，心房起搏聯(lián)合藥物治療能消除或顯著減少了房顫的再發(fā)，和單部位心房起搏相比，右房雙部位起搏更利于預防房顫的復發(fā) 對照組單部位雙部位AF發(fā)作間期（天

7、）910 天 143110 19596 AF未發(fā)率62%82%Lau CP報道一組不伴有心動過緩、對索他洛爾治療無效的陣發(fā)性房顫患者的隨機、交叉、單盲臨床研究 起搏前起搏后房顫首次再發(fā)時間 （天）1517 5035 24小時內(nèi)總的房顫發(fā)生時間 4534% 2229% 大型前瞻性臨床試驗DAPPAF報道 雙部位起搏 高位右房起搏 支持性起搏 房顫再發(fā)時間 （月）1.77 0.62 0.44 Leclercq等觀察到，在P 波120scend患者 中單部位雙部位陣發(fā)性AF發(fā)生率15/21 9/30 持續(xù)性AF發(fā)生率8/21 1/30 雙部位起搏治療房顫的作用機制 類似于雙心房同步起搏，DSAP能改

8、善Koch三角附近的傳導異常降低心房肌復極化的離散度，增加心房電協(xié)調(diào)性，從而減少房顫發(fā)生的可能性 存在問題：雙部位起搏在治療房顫的長期作用目前尚不清楚，因為單獨藥物治療也能控制房顫的癥狀。放置另一根心房電極也有技術(shù)難度，并且冠狀竇電極有脫落的風險 4.心房超速起搏 超速指起搏頻率超過心臟自身心率。房顫可由房性早搏觸發(fā)，超速心房起搏可以抑制房早，達到預防房顫發(fā)作的目的。前瞻性研究表明，心房起搏頻率越快，起搏心率的所占比例越高，房顫的發(fā)作則越少。但也有研究發(fā)現(xiàn)，固定性心房起搏并不能顯著抑制房顫，其原因可能與沒能足夠增加起搏心率的比例有關(guān)。近年開發(fā)出多種新的起搏程序（algorithm），它能持續(xù)監(jiān)

9、測自身心房活動，并使用略快于竇性或異位心房心率的頻率起搏心臟。以達到更高的心房起搏比例、和減少發(fā)生在早搏后的突然的心率變化的目的持續(xù)心房起搏（CAP）： 能監(jiān)測自身固有的P-P間期，并以比它短30ms的起搏周長起搏。Lam CT等報道了一組研究，比較標準DDDR起搏伴或不伴CAP功能，研究發(fā)現(xiàn)，在沒有顯著提高心房起搏頻率同時心房起搏所占比例顯著增加（57% vs 86%，p0.001），并且房性早搏顯著減少(74.7%， p 50%患者中,DAOP組術(shù)后房顫的發(fā)生率更低(6% vs 26%)。Daoud等對8個涉及776例患者的起搏預防試驗進行的meta分析發(fā)現(xiàn)，雙心房超速起搏和固定高頻起搏以

10、及右心房固定高頻起搏能顯著減少心臟術(shù)后患者新發(fā)房顫的危險。提示不同的起搏功能是預防心臟術(shù)后房顫發(fā)生的有用的非藥物治療方法 心房超速起搏 的作用機制抑制出現(xiàn)在房顫前并能觸發(fā)房顫發(fā)作的房早；避免房顫復律后突然的周長改變介導的ERP的離散 4.抗心律失常起搏（ATP） 心房ATP可終止與房顫相關(guān)的心律失常（如房性心動過速、房撲等），從而達到預防和治療房顫的目的。Israel等通過對植入的AT500 7253型DDDRP起搏器中存儲的心房電圖（AEG）分析發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫、房撲、慢性房顫患者中有43%有高度規(guī)則的自發(fā)性房性心動過速發(fā)作，48%的中等程度規(guī)則的自發(fā)性房性心動過速發(fā)作；心房ATP雖不能終止

11、房顫發(fā)作，但能成功終止62%的高度規(guī)則的房性心動過速和34%的中等程度規(guī)則性心動過速發(fā)作 Friedman PA等在一項多中心臨床試驗中對269例有ICD適應癥及1年內(nèi)有2次房性心動過速發(fā)作史的患者安裝了雙腔ICD（Medtronic 7250 Jewel AF）。對其中52例患者6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，心房治療顯著降低房性心律失常的負擔（58.8 vs 7.8 小時/月, P=0.007），心房ATP終止緩慢型及快速型房性心動過速的成功率分別為62%和49% ATP的作用機制 許多房顫發(fā)生于房性心動過速或房撲之后，早期終止這些心律失常有助于預防房顫的發(fā)生；抗心律失常藥如Ic類可將房顫轉(zhuǎn)為房速或房撲

12、，ATP終止這些心律失常而達到治療房顫的目的 心腔內(nèi)電復律加雙心房起搏 心外電復律失敗的房顫一般被認為是永久性房顫。研究發(fā)現(xiàn)，這類患者經(jīng)心腔內(nèi)電復律仍有可能轉(zhuǎn)復為竇性心律，但竇性心律的維持時間很短。有學者試圖用心腔內(nèi)電復律后加以持續(xù)性雙心房起搏，以達到長時間維持竇性心律的目的，初步結(jié)果提示，這種方法可為終未期房顫提供一個恢復并維持竇律的新的治療選擇 Fragakis等對入選的16例房顫發(fā)作時間中位數(shù)為24個月，平均左房直徑為48.04 mm的永久性房顫患者行心腔內(nèi)電復律，14人 復律成功。經(jīng)48小時臨時雙心房起搏，11例仍為SR。對這11例患者植入永久性雙心房起搏器，并以最低頻率90bpm起搏。在平