《規(guī)范病歷書寫》最新ppt

1、規(guī)范病歷書寫保證醫(yī)療安全當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境及對醫(yī)生的不利因素最高人民法院在關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施以來，醫(yī)療事故擴(kuò)大化，醫(yī)療糾紛上升是不爭的事實(shí)。新條例新規(guī)定對病人維護(hù)最大的特點(diǎn)是避開醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故鑒定上存在的傳統(tǒng)優(yōu)勢， 過去是由醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故鑒定委員會偏重的是否構(gòu)成“醫(yī)療事故”，而現(xiàn)在由司法機(jī)關(guān)委托的司法鑒定側(cè)重的是是否存在“過錯” ，也就是醫(yī)療糾紛的內(nèi)涵擴(kuò)大了， 后者有利于患方。 病案在醫(yī)療糾紛中的作用醫(yī)療鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)生自己寫出來的！普外科醫(yī)生的工作有時候就像走鋼絲一樣，一份好的病歷就像走鋼絲時的保險繩。問題病歷所導(dǎo)致的法律后果是什么第一，病歷書寫中疏漏、

2、缺陷，在法庭審理中認(rèn)為是事實(shí)，這樣一來做出的判決不公平，對醫(yī)生醫(yī)院不利。 第二，法庭認(rèn)為病歷不真實(shí)而不能成為證據(jù)， 患方認(rèn)為醫(yī)院有意掩蓋事實(shí)真相，醫(yī)院不能證明自己工作中沒有問題反而在法庭幫助患方證實(shí)院方存在問題， 最后醫(yī)療行為沒有過失但病歷書寫有這樣或那樣的疏漏我們稱之為 “寫出來的官司”。入院記錄的書寫和質(zhì)控是防范醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)入院記錄全面反應(yīng)病人人院時全身與?？魄闆r、既往與現(xiàn)在病史等，是新醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定可以供病人復(fù)印的客觀病歷。入院記錄書寫缺陷的原因 1.主觀認(rèn)識不夠，尤其是實(shí)習(xí)生和低年資住院醫(yī)師對體檢和書寫不負(fù)責(zé)任，公式化敷衍。如中毒昏迷病人寫神清，雙側(cè)瞳孔正常;右下肢縮短畸形寫四

3、肢正常;女性病人寫出提攀反射正常等。這些都為醫(yī)療糾紛應(yīng)訴造成人為困難。 2.臨床經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是實(shí)習(xí)生和畢業(yè)不久的住院醫(yī)生。譬如體檢后書寫到病歷上的是肺部望、觸、扣、聽描寫都是“正?！?，但胸片報(bào)告有“胸腔積液”。如此由于診療水平引起的病歷書寫矛盾，一旦糾紛發(fā)生，為舉證的采信造成麻煩。入院記錄書寫缺陷的原因 3.專業(yè)水平欠佳。譬如某市新條例實(shí)施后的一例敗訴案例是:將一自殺“中毒”就診后四小時死亡的女病人誤診為“癲癇大發(fā)作”，如果醫(yī)師專業(yè)水平高點(diǎn)，考慮問題詳盡點(diǎn)，甚至將“癲癇大發(fā)作”作為可疑診斷加上“?”，也許不至使醫(yī)院在“誤診”的應(yīng)訴中敗訴，罰金6萬多元。 病程記錄的書寫和質(zhì)控是防范醫(yī)療糾紛的難

4、點(diǎn)對診斷不明確的治療行為：詳細(xì)記錄對病情的分析及因此采取的措施。保守治療還是手術(shù)治療？給出相應(yīng)的病情分析。記錄上級醫(yī)生對手術(shù)風(fēng)險的評估：針對一些重大的手術(shù)，術(shù)前上級醫(yī)師的查房記錄，必要時術(shù)前討論。手術(shù)記錄要準(zhǔn)確、有傾向性：詳細(xì)記錄術(shù)中最危險的潛在因素以及相應(yīng)的處理，為將來可能出現(xiàn)的并發(fā)癥留出空間。術(shù)后記錄必須重點(diǎn)明確，普外科的記錄項(xiàng)目：自覺癥狀、排氣排便。生命體征（體溫），手術(shù)部位，切口，胃管，尿管，引流管的性質(zhì)、量，對病情的分析（有無并發(fā)癥的可能），用藥、停藥的指征。養(yǎng)成遇到特殊情況隨時記錄的良好習(xí)慣：如果病情變化及時記錄病情、分析、會診意見、處理、以及處理結(jié)果。危重病人必須每天詳細(xì)記錄（切

5、不可盲目復(fù)制），對關(guān)鍵的診療措施一定要給出理由（包括客觀的檢驗(yàn)檢查結(jié)果及主觀的病情分析。）出院記錄必須寫明注意事項(xiàng)，對拒絕檢查和治療，自動出院的一定要寫清楚風(fēng)險并簽字。各種知情同意書的完善和簽字也是防范醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)完善手術(shù)同意書的書寫及詳細(xì)告知：充分掌握手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險是寫好手術(shù)同意書的關(guān)鍵。不管診斷是否明確，盡量不要寫的太絕對。要注重簽發(fā)病危通知書的準(zhǔn)確性和時效；治療過程中有新的變化則再次告知家屬并在病歷上簽字。病危通知，特殊診療措施，患者拒絕的診治方案以及可能出現(xiàn)的情況和意外都要簽字，如家屬不簽字也要在病歷上記錄。 醫(yī)療糾紛的防范及對策規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療水平是防范之本。提高法律意識，尤其是在有糾紛苗頭有糾紛傾向時，醫(yī)生把自己假設(shè)為被告，從被告角度考慮來寫病歷，不讓別人抓住把柄。如何提高我科病歷書寫的水平實(shí)習(xí)同學(xué)書寫病歷后先不要簽字，住院醫(yī)師查看后再簽字，確保不要出現(xiàn)簡單的錯誤。如果下級醫(yī)師