第十章 第5節(jié)-腦血管疾病-PPT課件

1、第十章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第五節(jié) 腦血管疾病 內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室徐艷腦血管疾病的概述教學(xué)目標(biāo)識記腦血管疾病概念、分類、病因腦血管疾病危險因素理解腦血液供應(yīng)及特點(diǎn)腦血管病三級預(yù)防內(nèi)容一、概 念腦血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD）在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24 小時以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）腦缺血癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，最多不超過24

2、 小時，且無CT或MRI顯示的結(jié)構(gòu)性改變。背景美國每45秒就有一個腦卒中新發(fā)或復(fù)發(fā)病例中國每年約有250萬新發(fā)病例其中因腦卒中死亡人數(shù)150萬腦卒中死亡率占所有疾病10%致殘率達(dá)：50-70%復(fù)發(fā)率：14-17%認(rèn)知障礙發(fā)生率：50-75%腦卒中腦卒中是人類健康的第一殺手腦卒中特征高致殘率高復(fù)發(fā)率高病死率全球每6個人中有1人可能在一生中罹患腦卒中每6秒鐘就有1人死于腦卒中每6秒鐘就有1人因卒中永久致殘二、流行病學(xué)高發(fā)病率：我國年發(fā)病率 城市：219/10萬 農(nóng)村：185/10萬高死亡率：我國年死亡率 城市：116/10萬 農(nóng)村：142/10萬高致殘率：約3/4不同程度的喪失勞動能力， 其中，重

3、度致殘者約占40%我國：北方高于南方、西部高于東部，且寒冷季節(jié)發(fā)病率高；男：女=（1.31.7）：1腦卒中的發(fā)病率、死亡率和患病率與年齡成正相關(guān)，75歲以上者發(fā)病率是4554歲組的58倍社會經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)和種族等，均與腦血管疾病的發(fā)病有關(guān)二、流行病學(xué)三、腦血管疾病的分類依據(jù)癥狀持續(xù)時間 短暫性腦缺血發(fā)作、 腦卒中依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中、 出血性卒中依據(jù)發(fā)病急緩 急性腦血管疾病、慢性腦血管疾病四、腦的血液循環(huán)1.腦的血液供應(yīng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)- 供應(yīng)眼部和大腦半球前 3/5部分的血液椎-基底動脈系統(tǒng)- 供應(yīng)小腦、腦干和大腦半球后 2/5部分的血液（前循環(huán)）（后循環(huán)）腦底動脈環(huán)（cirle of W

4、illis) 腦部動脈分支示意圖2.腦血流量的調(diào)節(jié)正常成人腦重1500g，僅占體重的2%3%；腦血流量為8001000ml/min，占每分心搏出量的20%；腦組織幾乎無葡萄糖和氧的儲備，對缺血缺氧性損害十分敏感；腦組織血供完全中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動停止，5分鐘后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷。四、腦的血液循環(huán)2.腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦血管具有自動調(diào)節(jié)能力；與腦血流量的自動調(diào)節(jié)有關(guān)的因素包括腦灌注壓、腦血管阻力、化學(xué)和神經(jīng)因素和血液黏滯度等。四、腦的血液循環(huán)五、腦血管疾病的病因1血管壁病變 ：高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化最常見2血液流變學(xué)及血液成分異常：血液黏滯

5、度增高、 凝血機(jī)制異常3心臟病和血流動力學(xué)異常：血壓波動、心臟病變4其他：頸椎壓迫、顱外栓子六、腦血管疾病的危險因素不可干預(yù)因素 年齡性別性格種族遺傳糖尿病卒中高血壓高鹽飲食心臟病高同型半胱氨酸血癥 超重高血脂吸煙感染腦卒中史酗酒體力活動少可干預(yù)的危險因素七、腦血管疾病的預(yù)防 1.一級預(yù)防 指發(fā)病前的預(yù)防。對有卒中傾向，尚無卒中病史的個體，通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。一級預(yù)防的措施防治高血壓防治心臟病防治血脂異常防治糖尿病戒煙限酒控制體重降同型半胱氨酸 2.二級預(yù)防 針對發(fā)生過一次或多次腦卒中的病人，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因

6、，對所有可干預(yù)的危險因素進(jìn)行治療，以達(dá)到預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。七、腦血管疾病的預(yù)防二級預(yù)防的措施在一級預(yù)防基礎(chǔ)上抗血小板聚集治療TIA防止卒中后認(rèn)知障礙加強(qiáng)宣傳教育，腦血管病重在預(yù)防！短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacke，TIA） 教學(xué)目標(biāo)理解TIA概念、病因發(fā)病機(jī)制TIA臨床表現(xiàn)、診斷治療要點(diǎn)運(yùn)用運(yùn)用護(hù)理程序?qū)IA患者進(jìn)行評估、診斷、制定措施并評價一、概述1.短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）是由顱內(nèi)動脈病變致腦動脈一過性供血不足引起的短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；表現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功能缺

7、失的癥狀和體征。癥狀持續(xù)10-15min，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24h，無遺留癥狀，影像學(xué)無表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作是缺血性腦卒中最重要的危險因素。二、病因和發(fā)病機(jī)制微栓塞腦血管狹窄或痙攣其他1.血流動力學(xué)改變：腦動脈粥樣硬化或管腔狹窄基礎(chǔ)上，血壓波動引起腦缺血；血液有形成分堆積、高凝狀態(tài)等淤積引起腦缺血發(fā)作；此種發(fā)作頻繁，但癥狀較輕，多不超過10min。2.微栓塞：脫落的栓子堵塞顱內(nèi)血管 腦缺血發(fā)作 微栓子崩解或移動 癥狀消失二、病因和發(fā)病機(jī)制3、腦血管狹窄或痙攣：腦血管粥樣硬化 血管管腔狹窄 腦缺血發(fā)作；腦血管受壓迫或各種刺激 腦血管痙攣 一過性缺血發(fā)作4、其他：顱內(nèi)動脈炎、無名動脈和鎖骨下動脈

8、閉塞，上肢活動引起鎖骨下動脈盜血三、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)50-70歲多見，男多女少多伴高危因素突發(fā)局灶癥狀，時間短，不留后遺癥反復(fù)發(fā)作，每次表現(xiàn)相似1.三、臨床表現(xiàn)2.不同動脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)各異：動脈系統(tǒng)名稱常見癥狀特征性癥狀可能出現(xiàn)的癥狀頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病灶對側(cè)發(fā)作性肢體單癱、偏癱、面癱、單肢或偏身麻木病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙，失語病灶對側(cè)同向性偏盲椎基底動脈系統(tǒng)眩暈、惡心和嘔吐、平衡失調(diào)跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥吞咽障礙構(gòu)音不清共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.影像學(xué)：MRA可見顱內(nèi)血管狹窄；DSA可明確狹窄程度；發(fā)作時彌散加權(quán)MRI和PET可見片狀缺血區(qū)2.TCD：可

9、見動脈狹窄，粥樣硬化斑等3.其他：血常規(guī)、血流變、血脂、血糖、同型半胱氨酸等，有助于發(fā)現(xiàn)病因四、診斷要點(diǎn)主要依靠病史：中老年人突然出現(xiàn)局灶性腦損害癥狀或體征并在24小時內(nèi)完全恢復(fù)者，應(yīng)考慮TIA可能五、治療要點(diǎn)TIA是卒中的高危因素，需積極進(jìn)行治療。治療目的是消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能病因治療查找病因糾正危險因素：控制血壓，降血糖血脂、治療心律失常等藥物治療抗血小板聚集抗凝鈣拮抗劑中藥手術(shù)和介入治療動脈血管成形術(shù)（PTA）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適用于重度狹窄藥物治療無效者關(guān)鍵！抗血小板聚集藥物作用機(jī)制減少微栓子發(fā)生，預(yù)防復(fù)發(fā)常用藥物阿司匹林、噻氯吡啶、雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷、奧扎格雷

10、等五、治療要點(diǎn)TIA是卒中的高危因素，需積極進(jìn)行治療。治療目的是消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能病因治療查找病因糾正危險因素：控制血壓，降血糖血脂、治療心律失常等藥物治療抗血小板聚集抗凝鈣拮抗劑中藥手術(shù)和介入治療動脈血管成形術(shù)（PTA）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適用于重度狹窄藥物治療無效者關(guān)鍵！抗凝藥物1.不作為TIA的常規(guī)治療2.發(fā)作頻繁、發(fā)作時間長、癥狀逐漸加重且無出血傾向和嚴(yán)重高血壓、肝腎疾病、消化性潰瘍者可行3.常用藥物：肝素（靜滴）、低分子肝素（皮下注射）、華法林（口服）4、抗凝標(biāo)準(zhǔn)：凝血活酶時間（APTT）控制在治療前1.5-2.5倍五、治療要點(diǎn)TIA是卒中的高危因素，需積極進(jìn)

11、行治療。治療目的是消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能病因治療查找病因糾正危險因素：控制血壓，降血糖血脂、治療心律失常等藥物治療抗血小板聚集抗凝鈣拮抗劑中藥手術(shù)和介入治療動脈血管成形術(shù)（PTA）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適用于重度狹窄藥物治療無效者關(guān)鍵！鈣拮抗劑和中藥鈣拮抗劑：能防止血管痙攣，增加血流量，改善循環(huán)；常用尼莫地平或鹽酸氟桂利嗪中醫(yī)中藥：常用藥物有川芎、丹參、紅花、三七等六、常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)P:有跌倒的危險：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)和一過性失明有關(guān)O:1.安全護(hù)理：防止跌倒和外傷2.用藥護(hù)理：正確服藥、告知藥物作用及副反應(yīng)3.病情觀察：觀察發(fā)作情況，有無腦梗死發(fā)生七、其他

12、護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：腦卒中知識缺乏：缺乏疾病的防治知識八、健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：戒煙限酒合理飲食：低鹽、低脂、足量蛋白質(zhì)和豐富維生素控制體重，保持心態(tài)平衡，情緒穩(wěn)定八、健康指導(dǎo)2.疾病知識指導(dǎo)告知危險性病因危險因素早期癥狀體征早就診意義防治知識用藥定期門診復(fù)查九、預(yù)后TIA病人發(fā)生腦卒中概率明顯高于一般人一次TIA發(fā)生后發(fā)生腦卒中幾率： 1月內(nèi)4-8%；1年內(nèi)12-13%；5年內(nèi)24-29% 發(fā)生卒中較正常人群1年內(nèi)高13-16倍，5年內(nèi)7倍表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄病人70%預(yù)后不佳椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死較少 腦梗死（cerebral infarcti

13、on，CI） 教學(xué)目標(biāo)理解腦梗死概念、最常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療要點(diǎn)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)δX梗死病人今次那個護(hù)理評估、確立護(hù)理診斷、制定目標(biāo)病評價，進(jìn)行健康指導(dǎo)一、概 念 腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中的60%80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atherosclerotic thrombotic cerebral infarction） 在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動

14、脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。 是最常見的腦血管疾病，也是腦梗死最常見的臨床類型，約占全部腦梗死的60%。 腦血栓形成（cerebral thrombosis，CT）二、病 因1腦動脈粥樣硬化 2腦動脈炎 3其他 真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動脈瘤等。 三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn) 多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者。Ischemic corePenumbra缺血半暗帶 安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、

15、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作。 起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或12天達(dá)高峰。 以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主。 部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)-臨床類型1. 完全型 起病后6小時內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。2. 進(jìn)展型 發(fā)病后癥狀在48小時內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3. 緩慢進(jìn)展型 起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。 多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)。4. 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 可能與缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)

16、支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時解除等有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)-臨床類型五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. 血液檢查 包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險因素和病因2. 影像學(xué)檢查 頭顱CT、MRI、血管造影可顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布3. TCD 正常頭顱CT腦梗死后頭顱CT六、診斷要點(diǎn)中、老年病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無意識障礙結(jié)合CT或MRI可明確診斷。七、治療要點(diǎn)卒中病人應(yīng)收入卒中單

17、元治療原則：超早期、個體化和整體化急性期治療恢復(fù)期治療（一）急性期治療早期溶栓在發(fā)病后6 小時以內(nèi)進(jìn)行溶栓（rt-PA，UK）調(diào)整血壓急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時稍高水平防治腦水腫高顱壓征象時，應(yīng)用藥物（呋塞米、20%甘露醇）控制血糖抗血小板聚集抗凝治療常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林腦保護(hù)治療高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等（一）急性期治療10. 外科或介入治療 開顱降壓術(shù)，部分腦組織切除術(shù), 腦室引流頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入術(shù)11. 早期康復(fù)治療 良肢位的擺放加強(qiáng)呼吸道管理和皮膚的管理進(jìn)行肢體被動或主動運(yùn)動（一）急性期治療（二）恢復(fù)期

18、治療進(jìn)入恢復(fù)期后，病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓。1. 繼續(xù)穩(wěn)定病情2. 康復(fù)治療 物理療法、針灸言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練合理使用各種支具八、護(hù)理護(hù)理評估常用護(hù)理診斷/問題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問題評價護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)（一）護(hù)理評估1病史2身體評估3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病 史1（1）病因和危險因素 （2）起病情況和臨床表現(xiàn) （3）心理-社會狀況 （一）護(hù)理評估（1）生命體征 ：BP、P、R、T（2）意識狀態(tài) ：意識狀態(tài)、類型及嚴(yán)重程度（3）頭頸部檢查 ：瞳孔、視野、眼球、面部表情、聽力、吞咽等（4）四肢脊柱檢查： 肢體活動、步態(tài)、四肢肌力、肌張力、皮膚、括約肌身體評估2（一

19、）護(hù)理評估分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動關(guān)節(jié)）。2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力，即無能抬起。3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級肢體能作抗阻力動作，但未達(dá)到正常。5級正常肌力。肌力分級（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查（3）TCD實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評估（二）常用護(hù)理診斷/問題 1軀體活動障礙 與運(yùn)動中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。2語言溝通障礙 與語言中樞損害有關(guān)。3吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。（三）目標(biāo)1病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動配合進(jìn)行 肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，軀體活動能力逐步增強(qiáng)。2能采取有效

20、的溝通方式表達(dá)自己的需求，能掌握 語言功能訓(xùn)練的方法并主動配合康復(fù)活動，語言 表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。3能掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，并主動配合進(jìn)行吞咽功 能訓(xùn)練，營養(yǎng)需要得到滿足，吞咽功能逐漸恢復(fù)。（四）護(hù)理措施及依據(jù)-軀體活動障礙 1. 生活、安全護(hù)理生活護(hù)理：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理等。安全護(hù)理：防止墜床或跌倒、保護(hù)性床欄、建立“無障礙通道”、地面干燥防濕防滑病房走道扶手保護(hù)性床欄 2. 康復(fù)護(hù)理 早期康復(fù)干預(yù)：早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣?zhàn)藙莸某霈F(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量。（四）護(hù)理措施及依據(jù)-軀體活動障礙良肢位的擺放仰臥位

21、患側(cè)臥位健側(cè)臥位床上坐姿上肢關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動下肢關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動床上翻身訓(xùn)練向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身臥位到坐位把健側(cè)腿放在患側(cè)下，帶動患側(cè)到床邊 把較強(qiáng)的手放至床的另一邊來推動上身起床雙腳移至床邊。用較強(qiáng)的手來幫助身體坐立12435678墊上運(yùn)動跪姿下，雙肘支撐爬的姿勢下，用患側(cè)的手來支撐雙手支撐，使身體向前移動雙手交叉握緊，用跪姿走路橋式運(yùn)動多媒體運(yùn)動跟隨訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練室站立訓(xùn)練 3. 心理護(hù)理 關(guān)心、尊重病人，鼓勵其表達(dá)自己的感受 多與病人和家屬溝通（四）護(hù)理措施及依據(jù)-軀體活動障礙 4. 用藥護(hù)理（1）溶栓和抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測BT、PT、 APTT，觀察有無黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀

22、斑等出血表現(xiàn)；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血；觀察有無栓子脫落所致其他部位栓塞的表現(xiàn)。（2）甘露醇：監(jiān)測尿量及尿液顏色；有無頭痛、嘔吐、意識障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。 （四）護(hù)理措施及依據(jù)-軀體活動障礙1. 溝通方法指導(dǎo) 提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通 安靜的語言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。2. 語言康復(fù)訓(xùn)練 肌群運(yùn)動、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等 由少到多、由易到難、由簡單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。（四）護(hù)理措施及依據(jù)-語言溝通障礙語言康復(fù)訓(xùn)練鼓腮吹吸訓(xùn)練舔舌語言訓(xùn)練(肌群運(yùn)動）（四）護(hù)理措施及依據(jù)-吞咽障礙 1. 病情評估吞咽困難持續(xù)的時間和發(fā)生頻度觀察病人能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類

23、型（固體、流質(zhì)、半流質(zhì)）、進(jìn)食量和進(jìn)食速度飲水時有無嗆咳評估病人吞咽功能2. 飲食護(hù)理 體位選擇能坐者坐位進(jìn)食，頭略前屈不能坐起者將床頭搖起30，頭下墊枕頭部前屈 食物選擇食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度； 能夠變形；不易粘在黏膜上。 吞咽方法選擇空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽： 吞咽時頭側(cè)向健側(cè)肩部；點(diǎn)頭樣吞咽； 不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。（四）護(hù)理措施及依據(jù)-吞咽障礙 體位選擇 能坐起者，在坐位姿勢進(jìn)食； 不能坐起者，取30臥位，頭部前屈。 禁忌平躺體位喂食。 3. 防止窒息 進(jìn)食前應(yīng)注意休息；保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適；減少進(jìn)餐時環(huán)境中分散注意力的干擾因素（四）護(hù)理措施及

24、依據(jù)-吞咽障礙吞咽訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練（五）評 價1病人掌握了肢體功能鍛煉的方法并在醫(yī)護(hù)人員 和家屬協(xié)助下主動活動，肌力增強(qiáng)，生活自理 能力提高，無壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥。2能通過非語言溝通表達(dá)自己的需求，主動進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達(dá)能力增強(qiáng)。3掌握正確進(jìn)食或鼻飼方法，吞咽功能逐漸恢復(fù)，未發(fā)生營養(yǎng)不良、誤吸、窒息等并發(fā)癥。（六）其他護(hù)理診斷/問題1有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。2焦慮/抑郁 與癱瘓、失語、缺少社會支持及擔(dān) 心疾病預(yù)后有關(guān)。3知識缺乏：缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防 復(fù)發(fā)的相關(guān)知識。九、健康指導(dǎo)1疾病預(yù)防指導(dǎo)飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。2疾病知識指導(dǎo)用藥指導(dǎo)3. 康

25、復(fù)指導(dǎo)4. 鼓勵生活自理十、預(yù)后急性期病死率約為10%，致殘率達(dá)50%；存活者中40%可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病死率和致殘率越高。影響預(yù)后的因素：神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、年齡、病因等。腦栓塞(cerebral embolism)一、概念腦栓塞是指血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，導(dǎo)致血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。占腦梗死的15-20%腦栓塞患病率為13/10萬，年發(fā)病率為6/10萬病原不消除即可能復(fù)發(fā)，2/3發(fā)生在第一次發(fā)病后一年內(nèi)二、病因和發(fā)病機(jī)制根據(jù)栓子來源分為三類：心源性是腦栓塞最常見病因房顫、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗

26、死、二尖瓣脫垂 血栓 脫落進(jìn)入顱內(nèi) 阻塞腦血管非心源性心臟以外的血栓進(jìn)入顱內(nèi)引起栓塞常見動脈粥樣硬化斑塊脫落，脂肪栓塞，空氣栓塞，癌栓塞，感染性栓塞來源不明利用先進(jìn)設(shè)備和方法仍查不到栓子來源二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病理改變與腦血栓形成基本相同2.腦動脈突然阻塞腦血管痙攣加重腦缺血，且無充足時間建立側(cè)支循環(huán)，所以范圍更大3.分型：缺血性、出血性（最常見）、混合型4、出血性梗死占30-50%：栓子破裂 移向遠(yuǎn)端 血流從栓塞受傷血管溢出 腦組織缺血缺氧功能障礙三、臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡任：何年齡均可發(fā)病，風(fēng)心病青壯發(fā)病；中老年發(fā)病常見冠心病及動脈粥樣硬化2.安靜時及活動時均可發(fā)病3.以偏癱、失語等局灶癥

27、狀為主要表現(xiàn)4.多有導(dǎo)致栓塞的原發(fā)病和同時并發(fā)腦外栓塞的表現(xiàn).三、臨床表現(xiàn)1.與腦血栓形成相比，易發(fā)生多發(fā)性梗死，易復(fù)發(fā)和出血，病情波動大，初始癥狀嚴(yán)重2.如血管再通，臨床癥狀看可迅速緩解3.如并發(fā)出血，臨床癥狀急劇惡化4.如栓塞再發(fā)，臨床癥狀可再次加重5.去除病因，否則，反復(fù)發(fā)作，病情危重四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.頭顱CT：栓塞發(fā)病后24-48小時呈低密度影像，出血見高密度影像2.腦脊液：大面積梗死腦脊液壓力增高；心內(nèi)膜炎可見細(xì)菌栓子；脂肪栓塞可見脂肪球，出血性梗死可見血性腦脊液或鏡檢紅細(xì)胞3.其他：根據(jù)臨床癥狀選擇相應(yīng)檢查化驗(yàn)五、診斷要點(diǎn)1.病史：既往有風(fēng)心、房顫、大動脈粥樣硬化、嚴(yán)重骨折等

28、病史2.突發(fā)神經(jīng)功能缺損，癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)到達(dá)高峰3.頭顱CT和MRI可確定栓塞部位五、治療要點(diǎn)包括腦栓塞和原發(fā)病的治療1.腦栓塞治療：溶栓，減少栓子脫落風(fēng)險2.原發(fā)病治療：消除栓子來源，防止復(fù)發(fā)3.抗凝和血小板聚集治療4.如有出血性梗死，立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集藥物，防止出血加重五、常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)見腦血栓形成六、預(yù)后與被栓塞血管大小、部位、栓子數(shù)量有關(guān)急性期病死率5-15%，多死于腦疝、肺部感染和心力衰竭心梗所致預(yù)后差，多留后遺癥易復(fù)發(fā)，10-20%病人在10天內(nèi)發(fā)生二次栓塞，復(fù)發(fā)者病死率高腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)一、概

29、念 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%30%。 - 年發(fā)病率為（6080）/10萬人 - 急性期病死率為30%40% - 是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。二、病 因高血壓合并細(xì)、小動脈硬化腦動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病 三、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變 腦內(nèi)小動脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少高BP 腦小動脈硬化脂肪玻璃樣變微動脈瘤破裂出血大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支豆紋動脈，壓力易傳導(dǎo)四、臨床表現(xiàn)-臨床特點(diǎn)多見

30、于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高。體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。發(fā)病時血壓明顯升高。四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn)1. 殼核出血（占50%60%） 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”）2. 丘腦出血（20%） “三偏征”，通常感覺障礙重于運(yùn)動障礙 3. 腦干出血（10%） 突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。 4 . 小腦出血（10% ） 發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。四、臨床表現(xiàn)-不同部位出

31、血的表現(xiàn) 5. 腦室出血（3%5%） 出血量較少時，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，出血量大時，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深 6. 腦葉出血（5%10%） 常由CAA、腦動靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉四、臨床表現(xiàn)-不同部位出血的表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2頭顱MRI 3腦脊液 4DSA 5其他檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等殼核出血丘腦出血腦干出血腦葉出血小腦出血六、診斷要點(diǎn)50歲以上中老年病人。有長期高血壓病史，情緒激動或體力活動時突然發(fā)病。迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺

32、損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見5065歲多見常見病因動脈粥樣硬化高血壓及動脈硬化TIA史多見少見發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中或情緒激動時發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時或12日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達(dá)高峰全腦癥狀無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識障礙無或較輕多見（較重，持續(xù)）腦膜刺激征無可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死的鑒別七、治療要點(diǎn)治療原則 脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥

33、。1一般治療 臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。2脫水降顱壓目的：控制腦水腫藥物：20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、 人血白蛋白 七、治療要點(diǎn) 腦出血病人血壓的控制無一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時間等情況而定。 3調(diào)控血壓 腦出血后血壓升高，是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。血壓200/110mmHg時，可給予硫酸鎂等。七、治療要點(diǎn)4止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效（6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。5外科

34、治療開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。6康復(fù)治療 早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療七、治療要點(diǎn)八、護(hù)理護(hù)理評估常用護(hù)理診斷/問題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問題評價護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)（一）護(hù)理評估 （1）病因和危險因素 （2）起病情況和臨床表現(xiàn) （3）心理-社會狀況病 史1 BP、R、P、T 、意識、瞳孔、言語、吞咽、運(yùn)動、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養(yǎng)狀況身體評估2（一）護(hù)理評估意識狀態(tài)的評估意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不

35、能不能Glasgow coma scale評分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼 4回答正確 5遵囑動作 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4疼痛定位 5刺痛睜眼 2吐詞不清 3肢體回縮 4無反應(yīng) 1有音無語 2四肢屈曲 3無反應(yīng) 1四肢伸直 2無反應(yīng) 1瞳孔檢查瞳孔檢查腦膜刺激征檢查（1）頭顱CT：有無高密度影像及其出現(xiàn)時間。（2）頭顱MRI和DSA：有無腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦脊液：顏色及壓力有無增高。（4）血液檢查：有無白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評估（二）常用護(hù)理診斷/問題1有受傷的危險 與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識障礙有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥：腦疝。3潛在并發(fā)癥：上消化道出血。（三）目標(biāo)1病人不發(fā)生因意識障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥 。2配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時能及時識別 。3預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時能及時發(fā)現(xiàn) 。（四）護(hù)理措施及依據(jù)-有受傷的危險1. 休息與安全絕對臥床休息24周，抬高床頭15o30o ，減輕腦水腫。環(huán)境安靜，減少刺激。躁動病人加保護(hù)性窗欄，必要時約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。 避免各種引起顱內(nèi)壓增