多發(fā)硬化護(hù)理查房-PPT課件

1、急性腦梗塞靜脈溶栓的護(hù)理神內(nèi)一 王卉2016.8.18腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。目前公認(rèn)即時(shí)溶栓是治療該病迅速有效的最佳選擇。 科別：神經(jīng)內(nèi)科 病室：1310 床號(hào)：21 姓名：李宏濤 性別：男 年齡：43歲 職業(yè)：職員 民族：漢 籍貫：湖北武漢 婚姻狀況：已婚 文化程度：高中 信仰：無(wú) 入院方式：步行 主管醫(yī)生：陳云 責(zé)任護(hù)士：王卉 入院日期：2016-02-17 病例介紹（一般資料） 入院原因及經(jīng)過(guò) 主訴：左側(cè)肢體無(wú)力四月 入院原因及經(jīng)過(guò)現(xiàn)病史 患者去年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，感行走不穩(wěn)，手定位不準(zhǔn)

2、，持續(xù)一周左右，于我院骨科，神經(jīng)外科住院治療，考慮腦干缺血性病變、腦干占位、給予脫水，抗炎等治療癥狀有所好轉(zhuǎn)，十天前熬夜后再次出現(xiàn)左側(cè)肢體酸軟乏力不適，無(wú)明顯肢體疼痛，麻木，頭昏頭痛，吞咽困難，復(fù)視，視物模糊等不適，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以左側(cè)肢體無(wú)力待查收住院。 入院原因及經(jīng)過(guò)既往史有頸椎病史，長(zhǎng)時(shí)間低頭可誘發(fā)頭暈，胸悶，手麻不適。 有高血壓病史，未規(guī)律服藥。否認(rèn)心臟病，糖尿病病史。 30年前甲狀腺瘤行甲狀腺切除術(shù)，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。 體格檢查查體：T36.5，P70次/分，R20次/分。Bp120/80mmhg。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟

3、聽(tīng)診率齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。 舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。 體格檢查?？魄闆r 神清語(yǔ)晰，表情自然，智能正常，雙瞳孔等圓等大，光反射靈敏。雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，復(fù)視，視野粗查正常。雙側(cè)額紋，鼻唇溝等稱，伸舌居中，咽反射存在，雙耳聽(tīng)力正常。左側(cè)肢體肌力四級(jí)，右側(cè)肢體肌力，肌張力正常，四肢腱反射等稱活躍，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。左側(cè)指鼻，跟膝脛稍笨拙，右側(cè)指鼻，跟膝脛?wù)！０喊渍麝幮?，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。入院見(jiàn)納寐一般，大便較稀，小便頻繁，體力體重?zé)o明顯變化。 輔助檢查因病情需要25/2行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)壓管測(cè)壓135mmH2O。腦脊液

4、蛋白0.51g/l 。寡克隆帶陽(yáng)性。血脂提示總膽固醇；5.73mmol/l，甘油三酯；3.10mmol/l . 輔助檢查2/2 武漢協(xié)和醫(yī)院MRI；右側(cè)半卵圓中心，腦干脫髓鞘病變22/2 我院MRA；C5/6椎間盤(pán)輕度后突 頸椎輕度退變13/3 我院CT；右側(cè)大腦腳，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠，左枕葉，左側(cè)腦室后角旁多發(fā)異常信號(hào)。 初步診斷初步診斷 中醫(yī)診斷-痹病 西醫(yī)診斷-炎性脫髓鞘病變 頸椎病 治療及用藥 1.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，低鹽低脂飲食。 2.激素沖擊療法 3.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 4.保護(hù)胃腸道，護(hù)腦治療-預(yù)防激素沖擊不良反應(yīng) 激素沖擊療法的健康宣教告知患者激素的副作用，以便于患者進(jìn)行自我觀察。有無(wú)腹

5、痛，大便顏色有無(wú)發(fā)黑。皮膚有無(wú)感染。適當(dāng)進(jìn)食富鉀食物，防止低血鉀。會(huì)導(dǎo)致高血壓，監(jiān)測(cè)血壓。血糖會(huì)升高，監(jiān)測(cè)血糖。 有誰(shuí)能來(lái)回答何為多發(fā)硬化？ 疾病介紹概念多發(fā)性硬化是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)，遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫性疾病。MS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中最常見(jiàn)最主要的疾病，青、中年多見(jiàn)，臨床特點(diǎn)是病灶播散廣泛，病程中常有緩解復(fù)發(fā)的腦、脊髓和視神經(jīng)神經(jīng)損害。 病灶分布多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)緩解 復(fù)發(fā)白質(zhì)脫髓鞘青壯年多發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾病多發(fā)硬化（MS) 疾病介紹MS 多發(fā)硬化病因迄今不明確病毒感染與自身免疫反應(yīng)遺傳因素 環(huán)境因素 高緯度寒冷地區(qū)發(fā)病率高 多發(fā)硬化誘因誘

6、因感冒，發(fā)熱，感染，外傷，手術(shù)，拔牙，妊娠，分娩，過(guò)勞，精神緊張，藥物過(guò)敏和寒冷?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞，體重減輕，肌肉和關(guān)節(jié)隱痛等。腦室周?chē)踪|(zhì)1視神經(jīng)2脊髓3腦干傳導(dǎo)束4小腦白質(zhì)5主要侵犯部位疼痛 麻木 束帶感 燒灼感 痛溫覺(jué)減退 感覺(jué)障礙肢體無(wú)力 痙攣性癱瘓 偏癱 共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙緩解-復(fù)發(fā) 視力減退 視野缺損 視神經(jīng)炎視覺(jué)障礙尿急 排尿不暢 尿失禁 排空不全膀胱功能障礙 主要癥狀臨床癥狀 多發(fā)硬化的臨床分型 多發(fā)硬化的預(yù)后多發(fā)性硬化的發(fā)作頻率和病損的嚴(yán)重程度常常難以估計(jì)，大多數(shù)預(yù)后較好，可存活20-30年良性型預(yù)后較好；惡性型預(yù)后差；高齡發(fā)病者預(yù)后不佳，有共濟(jì)失調(diào)及癱

7、瘓者預(yù)后差，以復(fù)視、視神經(jīng)炎、眩暈、感覺(jué)障礙為主要癥狀者預(yù)后相對(duì)較好。 中樞神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)的異常反射Chaddock征Babinski征查多克(Chaddock)征屬于病理反射。查多克(Chaddock)征陽(yáng)性是錐體束損害時(shí)最重要的體征。陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開(kāi)。Babinski征是當(dāng)刺激足底外側(cè)緣時(shí)，出現(xiàn)拇趾背屈現(xiàn)象，被認(rèn)為是錐體束征之一。典型的Babinski征是第25趾扇形散開(kāi)，拇趾呈背屈。 中樞神經(jīng)損傷時(shí)出現(xiàn)的異常反射Hoffmann征Rossolimo征Hoffmann征出現(xiàn)于錐體束或大腦運(yùn)動(dòng)皮層損害，是上肢錐體束征的一種表現(xiàn)形式，在排除大腦皮層病損后，主要考慮頸部脊髓

8、錐體束病變Rossolimo征 又稱彈趾（指）征。檢者用手指將病人諸趾（或指）尖一齊向上彈拔。陽(yáng)性者可為足趾跖屈或提未節(jié)屈曲。 影像資料側(cè)腦室旁白質(zhì) 腦橋 主要用藥皮質(zhì)類固醇（1）甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）：qd或bid，3-5天，改口服，逐漸減量至停藥。（2）潑尼龍：足量口服一周，逐漸減量至停藥。干擾素主要是干擾素，30ug /周 im或50ug/次 qod 皮下注射，持續(xù)2年More choices and visual trendsA wide range of subjects護(hù)理計(jì)劃Inspiration for your fine performance 護(hù)理診斷1.有外傷的危險(xiǎn)2.焦慮3

9、.PC:藥物的副作用4.知識(shí)缺乏 護(hù)理診斷1日期：2016年2月17日 16；00護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn)：與患者右側(cè)肢體麻木有關(guān)診斷依據(jù)：患者右側(cè)肢體麻木護(hù)理目標(biāo)：住院期間內(nèi)患者不發(fā)生外傷 護(hù)理措施 措施依據(jù)1評(píng)估患者肢體麻木的程度及跌倒評(píng)分評(píng)估是制定護(hù)理措施的依據(jù)2.保持地面干燥、環(huán)境整齊、清除障礙及危險(xiǎn)物品降低患者發(fā)生跌倒的幾率4.在床頭顯示跌倒提示加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、家屬和患者的防跌倒意識(shí)，做好防范工作3.告知患者穿防滑鞋降低患者發(fā)生跌倒的幾率4.指導(dǎo)患者呼叫器的使用降低患者發(fā)生跌倒的幾率5.指導(dǎo)患者起床“三部曲”降低患者發(fā)生跌倒的幾率6.加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者需求降低緩則發(fā)生跌倒的幾率201

10、6年3月16日 10:30 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 患者在住院期間未發(fā)生外傷 護(hù)理診斷2日期：2016年2月17日 16：00護(hù)理診斷：焦慮：與多發(fā)硬化反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴對(duì)多發(fā)硬化疾病發(fā)展和預(yù)后表示擔(dān)心護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間主訴焦慮情緒得到緩解 護(hù)理措施 措施依據(jù)評(píng)估患者焦慮的原因及程度評(píng)估是制定護(hù)理措施的依據(jù)鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的焦慮的原因便于發(fā)現(xiàn)患者焦慮的原因，給予對(duì)癥處理加強(qiáng)與患者的有效溝通便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緩解患者焦慮情緒給予患者講解疾病知識(shí)減輕患者焦慮情緒鼓勵(lì)患者積極參與制定護(hù)理計(jì)劃加強(qiáng)患者自尊感和及治療疾病的主動(dòng)性鼓勵(lì)患者多聽(tīng)音樂(lè)，讀書(shū)分散注意力，緩解焦慮減輕患者焦慮情緒20

11、16年3月16日 10:30 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 患者在住院期間內(nèi)主訴焦慮得到緩解 護(hù)理診斷3日期：2016年02月18日 09：52護(hù)理診斷：PC:藥物的副作用診斷依據(jù)：藥物說(shuō)明書(shū)中的不良反應(yīng)護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在用藥期間的不良反應(yīng)并通知醫(yī)生給予處理 護(hù)理措施 措施依據(jù)評(píng)估患者用藥后的不良反應(yīng)程度評(píng)估是制定護(hù)理措施的依據(jù)用藥前告知患者及家屬激素治療過(guò)程中出現(xiàn)的副作用并注意觀察有助于患者及時(shí)了解用副作用，減少心理應(yīng)激向患者解釋用藥后肯能出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、抑郁、低鉀、肝功能異常等異常表現(xiàn)，消除恐懼心理，積極配合治療激素治療后可以出現(xiàn)滿月臉，體形向心性肥胖，消化系統(tǒng)紊亂，電解質(zhì)紊亂；告知患者激素藥

12、物飯后服用，不能突然停藥。減少患者用藥后的不良反應(yīng)加強(qiáng)巡視和溝通及早發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀和主訴，給予相應(yīng)處理2016年3月16日 10:30 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 患者未發(fā)生藥物副作用 護(hù)理診斷4日期：2016年2月17日 09:52護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)多發(fā)硬化治療及預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)診斷依據(jù)：患者主訴缺乏有關(guān)多發(fā)硬化治療、預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠在3日內(nèi)復(fù)述多發(fā)硬化治療、預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施 措施依據(jù)評(píng)估患者的文化程度及文化水平評(píng)估是制定護(hù)理措施的依據(jù)告知患者激素藥物治療的重要性類固醇是治療多發(fā)硬化急性期的首選藥物告知患者避免感冒、發(fā)熱、過(guò)冷或過(guò)熱的刺激感染或過(guò)冷/熱刺激或誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)告知患者多食用蛋白高鈣食物，忌食用辛辣，海鮮等食物激素治療后可導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松鼓勵(lì)患者家屬陪同患者一同學(xué)習(xí)更好的監(jiān)督和指導(dǎo)防止多發(fā)硬化的復(fù)發(fā)2016年3月16日 10：30 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 患者在3日內(nèi)能夠復(fù)數(shù)多發(fā)硬化治療、