兒科護(hù)理查房-PPT課件

1、 護(hù)理教學(xué)查房 早產(chǎn)兒的護(hù)理剛出生的我查房目的掌握早產(chǎn)兒的概念、臨床表現(xiàn)。掌握早產(chǎn)兒護(hù)理要點(diǎn)，正確實(shí)施護(hù)理措施了解早產(chǎn)兒的發(fā)病機(jī)制，做好健康教育。 教學(xué)查房主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)3查房目的1病例介紹2病史介紹 姓名：王梅之女 性別：女性 年齡：出生后3小時(shí) 床號(hào)：2床 ID：60282267 入院日期：2014年12月06日 23:38 病史匯報(bào)：患兒王梅之女，生后3小時(shí)，體重：1.9kg主因“反應(yīng)差，呼吸不規(guī)則，顏面青紫3小時(shí)”由本院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科。入科查體：體溫不升，呼吸不規(guī)則、表淺，波動(dòng)在20-50次/分，早產(chǎn)兒貌,對(duì)外界疼痛刺激反應(yīng)差，哭聲弱，顏面、口唇及口周中度紫紺，心率108次/分，

2、律齊，手足青紫，末梢循環(huán)差，手足不暖，四肢厥冷，原始反射未引出，入院后即置新生兒 暖箱保暖，清理呼吸道。 入院診斷： 1、早產(chǎn)兒 2、低出生體重兒 3、新生兒重度窒息？ 4、新生兒缺氧缺血性腦病？輔助檢查血常規(guī)：WBC(白細(xì)胞） 9.7 109/L RBC（紅細(xì)胞）3.9 1012/LHGB（血紅蛋白）147g/L PLT(血小板）254 109/L生化：總蛋白 40.4g/L 白蛋白 31.1g/L總膽紅素 155umol/L 直接膽紅素 27umol/L間接膽紅素 128umol/L 尿素氮 9.0mmol/L尿酸 453umol/L 葡萄糖 1.8mmol/LCT：診斷：1、考慮新生兒缺

3、血缺氧性腦病 2、顳骨顱縫分離診療計(jì)劃新生兒護(hù)理常規(guī)：一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危、監(jiān)測生命體征給予吸氧，保持呼吸道通暢，暖箱保暖，促進(jìn)呼吸道粘膜的表面活性物質(zhì)發(fā)揮正常功能，改善通氣、換氣，減少缺氧，糾正酸中毒，脫水降顱壓減輕腦水腫，改善腦細(xì)胞代謝，營養(yǎng)心肌，抗感染等，另因患兒有窒息史，易導(dǎo)致凝血因子缺乏、凝血功能障礙出現(xiàn)新生兒出血癥等，給予預(yù)防止血治療，密切觀察皮膚黃染情況， 及時(shí)調(diào)整治療，防止膽紅素腦病發(fā)生。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止硬腫癥的發(fā)生病程記錄 2014-12-7 9：30 （入院第二天） 患兒病情較前緩解，但仍危重，昨日進(jìn)食少量葡萄糖水后未出現(xiàn)嘔吐，無發(fā)熱、抽搐，無呼吸困難，無腦性尖叫，已排尿及胎

4、糞。查體：體溫36.8，心率波動(dòng)在96-120次/分，呼吸表淺、波動(dòng)在30-50次分，對(duì)外界疼痛刺激反尚可，口唇及口周輕度紫紺，末梢循環(huán)尚可，心電監(jiān)護(hù) spO289%。行鼻導(dǎo)管給氧之后，呼吸平穩(wěn)， 血氧飽和度維持90%以上，醫(yī)囑給予抗感染、營養(yǎng)心腦、補(bǔ)液、多巴胺5ug/kg輸液泵緩慢滴入等對(duì)癥支持治療。病程記錄2014-12-8 9：30 （入院第三天） 患兒全身皮膚輕度黃染，經(jīng)皮測膽紅素值7.2mg/dl，昨日進(jìn)食葡萄糖水后出現(xiàn)嘔吐白色胃內(nèi)容物2次，每次量約1-2ml，無發(fā)熱、皮疹，無咳嗽、呼吸困難，無腦性尖叫、抽搐，大小便正常。查體：體溫37.3，脈搏112次/分， 呼吸波動(dòng)在25-48次

5、/分，對(duì)外界刺激反應(yīng)可， 全身皮膚黃染，分布均勻，鞏膜無黃染，口唇、 口周輕度紫紺，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng) 查體無異常。 給予抗感染、營養(yǎng)心腦、 補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。病程記錄2014-12-9 10：00（入院第四天） 患兒生后4天，無發(fā)熱，無咳嗽、呼吸困難，無腦性尖叫、抽搐，經(jīng)皮測膽紅素值12.3mg/dl，每次可進(jìn)食葡萄糖水約2-3ml，偶有嘔吐，大、小便正常。查體：體溫37.0，脈搏128次/分，呼吸42次/分，對(duì)外界刺激反應(yīng)可，全身皮膚中度黃染，口唇紅潤，血氧飽和度維持95%以上，給予間斷低流量吸氧，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。給予抗感染、營養(yǎng)心腦、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。病程記錄201

6、4-12-10 11:00（入院第五天）患兒生后5天，病情危重，經(jīng)皮測膽紅素值13.8mg/dl，每次可進(jìn)食葡萄糖水約2-3ml，偶有嘔吐，無發(fā)熱，無氣促、呼吸困難，無腦性尖叫、抽搐，大、小便正常。查體：體溫36.9，脈搏133次/分，呼吸40次/分，全身皮膚中度黃染，口唇紅潤，血氧飽和度維持90%以上，已停氧。 雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音， 心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。給予抗感染、 營養(yǎng)心腦、補(bǔ)液、藍(lán)光退黃等對(duì)癥支持治療。病程記錄2014-12-11 11:30（入院第六天）患兒生后6天，經(jīng)皮測膽紅素值15.8mg/dl，可進(jìn)食少量母乳約2-3ml，偶有嘔吐，無發(fā)熱，無氣促、呼吸困難

7、，無腦性尖叫、抽搐，大、小便正常。查體：體重2.15kg,體溫36.5，脈搏136次/分，呼吸40次/分，全身皮膚重度黃染，口唇紅潤，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音， 心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。 給予抗感染、營養(yǎng)心腦、 補(bǔ)液藍(lán)光退黃等對(duì)癥支持治療。此時(shí)的我只有1.9kg我長胖啦！現(xiàn)在有2.15kg啦，為我加油吧！睡眠中的沉思睡眠中的沉思睡夢(mèng)中露出甜美的微笑相關(guān)知識(shí)介紹 定義早產(chǎn)兒是指胎齡未滿37周出生，體重小于2500克，身長小于47cm的活產(chǎn)嬰兒。 低出生體重兒： 出生1小時(shí)內(nèi)不足2500g 極低出生體重兒：不足1 500g 超低出生體重兒：不足1 000g外觀差異足月兒 -身長47c

8、m以上 - 體重2500 g -哭聲響亮 -肌張力好 早產(chǎn)兒 -身長47cm -體重2500g -哭聲 輕微 -肌張力低下，頸肌軟弱 病 因母親因素：母親患有嚴(yán)重貧血、妊娠高血壓綜合征、營養(yǎng)不良及感染等，或在妊娠后期從事重體力勞動(dòng)、精神緊張、過度疲勞及多胎者等。胎盤因素：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、前置胎盤、胎盤早剝、期待過短、打結(jié)及胎膜早破、羊水過多等。胎兒因素：以多胎多見，此外還有胎兒畸形。護(hù)理診斷？護(hù)理診斷體溫調(diào)節(jié)無效低效型呼吸形態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥 新生兒硬腫癥、膽紅素腦病有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 這么多診斷！護(hù)理目標(biāo)早產(chǎn)兒體溫維持在正常范圍。維持早產(chǎn)兒的自主呼吸。使早產(chǎn)兒獲得

9、充足營養(yǎng)及水分，使體重逐漸增加。早產(chǎn)兒不發(fā)生感染。早產(chǎn)兒不發(fā)生出血或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理。護(hù)理措施：維持體溫穩(wěn)定適中的環(huán)境溫度，室溫保持在24-26。C，相對(duì)濕度在55%-65%。體重小于2Kg者，應(yīng)盡早放入溫箱中保暖，大于2Kg者在箱內(nèi)保溫，維持體溫在36.5-37。監(jiān)測體溫變化，根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，如圖所示各種操作集中進(jìn)行，并盡量縮短操作時(shí)間。每日測體溫6次，注意體溫的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。評(píng)價(jià)：患兒能夠保持體溫穩(wěn)定。 與早產(chǎn)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟有關(guān)（一）體溫調(diào)節(jié)無效護(hù)理措施：維持有效呼吸1、及時(shí)清除呼吸道的分泌物，隨時(shí)保持呼吸道通暢。2、有缺氧者

10、給予氧氣吸入，吸氧濃度以30%-40%為宜，一般不超過三天。監(jiān)測血氧隨時(shí)調(diào)整氧濃度，避免用氧濃度過高、時(shí)間過長而引起視網(wǎng)膜病變或?qū)е率鳌?、注意觀察呼吸活動(dòng)及皮膚顏色。備好氧氣、吸痰器、新生兒復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管插管和急救藥品等，若發(fā)生異?？杉皶r(shí)進(jìn)行搶救。評(píng)價(jià)：不發(fā)生呼吸暫停，能夠建立自主呼吸。（二）低效型呼吸形態(tài)-與早產(chǎn)，呼吸中樞、肺功能發(fā)育不成熟有關(guān)與吸吮、吞咽、消化吸收功能差有關(guān) 護(hù)理措施 ：合理喂養(yǎng)，給予足夠的機(jī)體需要量 1.有吸吮、吞咽能力者直接母乳或奶瓶喂養(yǎng)，喂乳量、間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)消化道的消化和吸收能力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則。見下表： 2.有吞咽能力、無吸吮能力者用滴管小

11、勺喂養(yǎng)。 3. 喂養(yǎng)后，患兒宜取右側(cè)臥位，并注意觀察有無青紫、溢乳和嘔吐現(xiàn)象發(fā)生。調(diào)整營養(yǎng)的補(bǔ)充。理想的體重為每日增加25-30g，最低應(yīng)達(dá)到15g。評(píng)價(jià)：體重能夠呈現(xiàn)持續(xù)性增長（三）營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：積極有效預(yù)防感染1.對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離。 2.醫(yī)療器械使用前后必須嚴(yán)格消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，接觸患兒前后均應(yīng)洗手。嚴(yán)禁非本科室人員入內(nèi)，防止交叉感染的發(fā)生。晨間護(hù)理時(shí)仔細(xì)檢查患兒皮膚褶皺處，臀部注射部位有無感染征象，衣物及尿布選用柔軟易吸水的棉布，做好新生兒基礎(chǔ)護(hù)理。有感染者不要接觸早產(chǎn)兒。評(píng)價(jià)：住院期間不發(fā)生感染（四）有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能極不成熟、抵抗力低下有關(guān)

12、潛在并發(fā)癥：一、新生兒硬腫癥與寒冷、感染、窒息、早產(chǎn)、低體重等有關(guān)。護(hù)理措施：1.積極復(fù)溫：逐步復(fù)溫，循序漸進(jìn)，中度低體溫（30-34），可用溫暖的棉被包裹，加用熱水袋，低于30，置于暖箱當(dāng)中，調(diào)節(jié)暖箱溫度30-34，使患兒6-12h恢復(fù)正常體溫。2.吸氧：3.消除硬腫：除積極復(fù)溫外，可用新生兒撫觸，4次/日，每次約15min。4.保證熱量的供給，重者可輸入全血或血漿，嚴(yán)格控制速度及液量，滴入的液體應(yīng)加溫到35左右。5.預(yù)防感染：新生兒撫觸新生兒撫觸新生兒撫觸潛在并發(fā)癥二、膽紅素腦病 -與早產(chǎn)、膽紅素過高有關(guān)1.每日2次監(jiān)測黃疸值的變化，嚴(yán)密觀察黃染部位、范圍和程度變化。2.遵醫(yī)囑給予抗生素，

13、預(yù)防感染。3.遵醫(yī)囑給予藍(lán)光退黃、 苯巴比妥、人血白蛋白等肝酶誘導(dǎo)劑治療。4。觀察患兒允吸力及大小便的色澤和量的情況。（六）皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1 與皮下脂肪少、血液循環(huán)差有關(guān) 2與腹瀉大小便刺激皮膚有關(guān)3與少動(dòng)、長期臥床有關(guān) 4與新生兒皮膚薄、嫩有關(guān)1.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，經(jīng)常更換患兒體位，翻身時(shí)避免拉、拽、拖等動(dòng)作2.盡量減少因摩擦引起的皮膚損傷3.做好晨晚間護(hù)理，及時(shí)更換尿布，便后用溫水洗干凈臀部并涂護(hù)臀霜4.保持皮膚清潔、干燥。墊辱保持清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。血氧飽和探頭每四小時(shí)更換一次檢測部位5.床頭交接班時(shí)詳細(xì)交接皮膚情況出院標(biāo)準(zhǔn)能直接吸吮奶瓶或母乳，體重穩(wěn)定增長達(dá)2500g或以上室溫下體溫穩(wěn)定，無呼吸暫停或心動(dòng)過緩等健康教育 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，傳授育兒知識(shí)