抗心律失常藥分類和作用機(jī)制

1、抗心律失常藥分類和作用機(jī)制心臟正常的泵血功能有賴于心肌節(jié)律性收縮和舒張的交替活動(dòng).基礎(chǔ):膜電位19.抗心律失常藥心律失常緩慢型快速型竇性過緩傳導(dǎo)阻滯房性心動(dòng)過快室性心動(dòng)過快阿托品異丙腎上腺素早搏過速顫動(dòng)19.抗心律失常藥心肌細(xì)胞工作細(xì)胞自律細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞19.抗心律失常藥 第一節(jié) 正常心肌電生理一、正常心肌細(xì)胞膜電位 1.心肌細(xì)胞的AP: (1)快反應(yīng)細(xì)胞;由Na+內(nèi)流所致;去極迅速，傳導(dǎo)速度快，靜息電位高 (-80一-95mV)，屬快反應(yīng)細(xì)胞，其動(dòng)作電位稱為快反應(yīng)電位。 19.抗心律失常藥圖19-1心室肌和竇房結(jié)的動(dòng)作電位19.抗心律失常藥(2)慢反應(yīng)細(xì)胞:由Ca2+內(nèi)流而致，去極

2、速度慢，傳導(dǎo)速度亦慢，靜息電位低 (-50 - 70mV)，其動(dòng)作電位稱為慢反應(yīng)電位 (圖19-1)。2.心肌細(xì)胞RP: 心肌細(xì)胞在靜息期，細(xì)胞膜的兩側(cè)呈內(nèi)負(fù)外正極化狀態(tài)，所測的電位差為靜息膜電位。 分為5期 即0、1、2、3、4期。0期為去極過程， 1、2、3期為復(fù)極過程。1:快速復(fù)極初期,短暫K+外流和Cl-內(nèi)流3:快速復(fù)極末期,K+外流增多,膜內(nèi)電位降低,恢復(fù)到靜息水平 4:靜息期19.抗心律失常藥 0期快Na通道被激活：大量Na 內(nèi)流 0期上升最大速度 (Vmax)表示興奮傳導(dǎo) 速度。 1期 (復(fù)極早期)短暫K外流。 2期(平臺(tái)期)Ca2+內(nèi)流；Na慢通道 內(nèi)流；鉀外流,Cl-內(nèi)流 。

3、 3期 (復(fù)極末期) K 外流增多。 4期 (靜息期)非自律細(xì)胞 自律細(xì)胞心肌細(xì)胞動(dòng)作電位0相：Na內(nèi)流1相：K外流，Cl內(nèi)流2相：Ca內(nèi)流，K外流，Na，Cl 內(nèi)流3相：鉀外流4相：離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，恢復(fù)靜息態(tài)的離子狀態(tài)。19.抗心律失常藥二、膜反應(yīng)性 膜反應(yīng)性 (membraneresponsiveness)是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素 (圖19-2)。19.抗心律失常藥 圖19-2膜反應(yīng)曲線 正?？岫?003001007550mVv/s19.抗心律失常藥三、有效不應(yīng)期 心肌去極后，必需復(fù)極到-50-60mV，受到刺激能發(fā)生傳播性興奮，自

4、去極到引起傳播性興奮，此段時(shí)間間隔稱有效不應(yīng)期 (effective refractory period,ERP) 有效不應(yīng)期的縮短或浦肯野纖維分支有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動(dòng)。 抗心律失常藥可延長或相對延長有效不應(yīng)期，使沖動(dòng)落入有效不應(yīng)期。19.抗心律失常藥心律失常發(fā)生機(jī)制連續(xù)折返（心動(dòng)過速）沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常正常自律機(jī)制改變異常自律機(jī)制形成單純傳導(dǎo)障礙（減慢、阻滯）折返激動(dòng)并行心律自律細(xì)胞4期除極速度RP閾電位 非自律細(xì)胞（RP90）。但對房性早搏稍差。不良反應(yīng)1.安全范圍較大。2.長期用藥可見角膜褐色微粒沉著，不影響視力，停藥后逐漸消失。19.抗心律失常藥3.長期用藥有引起

5、甲亢趨向，也可引起甲狀腺功能降低、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。4.近來發(fā)現(xiàn)此藥能引起竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏，甚至出現(xiàn)室性心動(dòng)過速或室顫。19.抗心律失常藥九、索他洛爾（sotalol） 非選擇性受體阻斷劑；抑制K通道1.對正常和缺血心肌均有提高室顫閾值的作用。間期無明顯變化。但Q-Tc間期顯著延長。3.口服幾乎完全吸收，無肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度90%一100%。4.治療快速室性心律失常，對房性心律失常如房顫亦有效。19.抗心律失常藥5.不抑制心室內(nèi)傳導(dǎo)，并降低除顫能量，因此更適用安置自動(dòng)復(fù)律除顫器 (lCD)后的輔助治療。6.過量使用可引起早后除極和觸發(fā)活動(dòng)，并導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤其在

6、低血鉀和腎功能不全者易發(fā)生。其他不良反應(yīng)見笫11章抗腎上腺素藥。 鈣通道阻斷劑19.抗心律失常藥十、維拉帕米 (verapamil) 窄譜抗心律失常藥（阻滯慢鈣通道）藥理作用1.減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)性，終止房室結(jié)的折返激動(dòng)、防止房撲、房顫引起的心室率加快。2.降低其自律性3.延長ERP（抑制平臺(tái)期鈣內(nèi)流）19.抗心律失常藥 應(yīng) 用1.治療室上性和房室結(jié)折返激動(dòng)引起心律失常效果好。亦有報(bào)道，對心肌梗死和洋地黃類藥物中毒引起的室性早搏有效。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速應(yīng)首選此藥，靜脈注射后，數(shù)分鐘內(nèi)即可停止發(fā)作。2.治療房顫僅減慢心室率，難以恢復(fù)竇性心律。 19.抗心律失常藥不良反應(yīng) 1.口服較安全，靜

7、脈給藥還可能引起血壓降低，暫時(shí)竇性停搏，合用普萘洛小更易發(fā)生。2.病竇綜合征，一度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、心源性休克病人禁用。3.老年人，腎功能不良者慎用。19.抗心律失常藥第四節(jié) 抗心律失常藥的臨床選用 臨床上心律失常主要分為緩慢型和快速型兩類，前者選用阿托品、異丙腎上腺素等治療?？焖傩托穆墒С５挠盟帒?yīng)根據(jù)心律失常的類型、病人不同的病理生理狀態(tài)選用 。19.抗心律失常藥1.竇性心動(dòng)過速：需要治疔時(shí)可采用受體阻斷劑或維拉帕米。2.房早:一般不需要藥物治療3.陣發(fā)性房速：可采用受體阻斷劑或維拉帕米等。4. 房撲、房顫（1）轉(zhuǎn)律用奎尼丁、胺碘酮；（2）減慢室率用受體阻斷劑、維拉帕米；（3）防止復(fù)發(fā)用奎尼丁、丙吡胺。19.抗心律失常藥5.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速: 用具有延長房室結(jié)不應(yīng)期的藥物，終止心律失常的發(fā)作。 （1）急性發(fā)作首選維拉帕米，受體阻斷劑等。 （2）慢性或預(yù)防可用洋地黃類、索他洛爾、 奎尼丁、普魯卡因胺，胺碘酮等。19.抗心律失常藥6.室性早搏:可選用任何一種 l類抗心律失常藥、如奎尼丁、