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1、第 PAGE4 頁 共 NUMPAGES4 頁北侖區(qū)科技企業(yè)孵化器認定申請書北侖區(qū)科技企業(yè)孵化器認定申請書一、基本情況 單 位 名 稱運營管理 主體名稱所 屬 地單 位 性 質 企業(yè)事業(yè)其它 成 立 時 間法定代表人電 話聯(lián) 系 人電 話手 機傳 真郵 編地 址管 理 人 員 數(shù) 量其 中 具 有大 學本科 以 上 學 歷人 員數(shù)量占 比 （%）孵 化 場 地 使用總面積(m2 ）其 中 在 孵企 業(yè)使用 面積（含公共服務）(m2 ）占 比 （%）在 孵 企 業(yè) 數(shù) 量登記備案市級科技型初 創(chuàng) 企 業(yè) 數(shù) 量孵化器投入 運 行 時 間 年月 自身擁有種子資金或孵 化 資 金（ 萬元）二、管理團

2、隊 序號 姓名 職務 學歷 部門 崗位（此欄請自行增添）三、在孵企業(yè)（請按入駐時間填寫）序號 企業(yè)名稱 入駐 時間 注冊 資本金(萬元) 領域 使 用 孵 化場 地 面 積( m2）上年度主營業(yè)務收入 （萬元）（此欄請自行增添）四、累計畢業(yè)企業(yè)（請按畢業(yè)時間填寫）序號 企業(yè)名稱 畢業(yè) 時間 入駐 時間 畢業(yè)原因（此欄請自行增添）五、提供在孵企業(yè)的融資服務 序號 企業(yè)名稱 融資年份 融資類型 金額 （萬元）合計（此欄請自行增添）六、專業(yè)化實驗技術平臺科學儀器設備 序號 名稱 原值 （萬元）數(shù)量 小計（萬元）合計（此欄請自行增添）七、創(chuàng)業(yè)導師 序號 姓名 職務 學歷 指導領域（此欄請自行增添）八、服務機構 序號 機構名稱 入駐時間 服務領域（此欄請自行增添）九、審核意見法定代表人（簽章）：申請單位（公章）：年月日 所屬街道、園區(qū)管理部門意見：經(jīng)辦人（簽章）：單位（公章）：年月日區(qū)評定小

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