肝硬化患者的護(hù)理和發(fā)病機(jī)理

1、肝硬化患者的護(hù)理和發(fā)病機(jī)理肝硬化（cirrhosis of liver）是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，是由一種或多種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用后引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上起病隱匿，發(fā)展緩慢，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。肝硬化是常見病，發(fā)病高峰年齡在3550歲，男性多見，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。概念病因 血吸蟲病工業(yè)毒物或藥物遺傳代謝性疾病肝靜脈回流受阻膽汁淤積非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常見歐美國(guó)家發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞損傷變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細(xì)胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形

2、成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變肝硬化病理(1)肝臟大體形態(tài) 早期腫大、晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，外觀呈棕黃色表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)。切面見肝正常結(jié)構(gòu)被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞。肝硬化組織學(xué)特征正常肝小葉結(jié)構(gòu)被假小葉所代替。假小葉有再生干細(xì)胞結(jié)節(jié)和（或）殘存肝小葉構(gòu)成，假小葉內(nèi)肝細(xì)胞有不同程度變性甚至壞死。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而增寬，可見程度不等的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并有小膽管樣結(jié)構(gòu)（假膽管）。肝硬化分型 小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑小于3mm 最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化直徑一般大于3mm 見于肝炎后大小結(jié)節(jié)混合性肝內(nèi)同時(shí)存在大、小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)。其他器官的病理

3、改變1.脾：因長(zhǎng)期淤血而腫大，脾髓增生和大量 結(jié)締組織形成。2.胃粘膜：因淤血而見充血、水腫、糜爛，可形成門脈高壓性胃炎。3.睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺：萎縮和退行性變。護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估有無慢性病毒性肝炎史是否長(zhǎng)期酗酒詢問有無慢性腸道感染、慢性心衰、縮窄性心包炎等病史，有無血吸蟲疫水接觸史了解肌注環(huán)境、職業(yè)和用藥史，如有無長(zhǎng)期接觸四氯化鐵、磷、砷等化學(xué)毒物史或長(zhǎng)期服用雙醋酚丁、甲基多巴等藥物史。 肝硬化起病隱匿，發(fā)展緩慢，可潛伏35年或更長(zhǎng)時(shí)間；少數(shù)因短期內(nèi)大片肝壞死，可在數(shù)月內(nèi)發(fā)展為肝硬化。 1代償期 癥狀較輕且缺乏特異性，以乏力、食欲不振為早期主要表現(xiàn)，可伴有上腹不適、惡心、厭

4、油膩、腹脹及腹瀉等癥狀，經(jīng)休息或治療可緩解。體征：肝輕度增大，質(zhì)地偏硬， 脾輕度至中度增大。 肝功能正?；蛴休p度異常。臨床表現(xiàn)肝功能減退全身癥狀和體征消化系統(tǒng)癥狀出血傾向和貧血內(nèi)分泌紊亂失代償期（1）肝功能減退的表現(xiàn) 1）全身表現(xiàn) 一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規(guī)則發(fā)熱、浮腫。還有各種維生素缺乏癥表現(xiàn)。 2）消化道癥狀 食欲減退是最常見的癥狀，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐、腹痛腹瀉等，后期可出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn)黃疸 3）出血傾向和貧血 常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性月經(jīng)過多等，系肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛

5、細(xì)血管脆性增加所致。 2/3患者有輕度到中度貧血，主要為正細(xì)胞正色素性貧血，偶見巨幼細(xì)胞貧血，與脾功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)障礙和出血等有關(guān)。臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期的皮膚紫癜 4）內(nèi)分泌紊亂 主要為肝臟對(duì)雌激素、醛固酮和血管升壓素的滅活能力減退，導(dǎo)致雌激素增多而雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，出現(xiàn)男性性功能減退和乳房發(fā)育等；女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。 部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚有紅斑（肝掌）。腎上腺皮質(zhì)功能減退，引起面部和其他暴露部位皮膚色素沉著；醛固酮和血管升壓素增多，出現(xiàn)水鈉潴留，尿少、浮腫、腹水形成。 臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝

6、掌門靜脈高壓表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立腹水脾大 1）脾大 多為輕、中度增大，與長(zhǎng)期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。 2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放門脈高壓最特異的表現(xiàn) 食管和胃底靜脈曲張：（最常見）在嘔吐、劇咳、負(fù)重等導(dǎo)致門靜脈壓力突然升高或進(jìn)食粗食、堅(jiān)硬食物機(jī)械損傷下易破裂發(fā)生上消化道大出血。 腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。 痔靜脈曲張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。 門脈高壓的表現(xiàn)門脈高壓側(cè)支循環(huán)示意圖 3）腹水-肝硬化最突出的表現(xiàn) 提示肝硬化已屬晚期，有明顯腹脹感，大量腹水時(shí)腹部隆起、負(fù)壓增高，易形成臍疝。膈抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸。部分患者

7、伴有胸水，以右側(cè)多見。 腹水形成一般較慢，如短期內(nèi)腹水迅速生成，往往有明顯誘因如感染、上消化道出血、門靜脈血栓形成、外科手術(shù)等。 門脈高壓的表現(xiàn)腹水病人臍疝腎有效灌注量減少肝淋巴液生成過多血管升壓素增多繼發(fā)性醛固酮增多低白蛋白血癥門靜脈壓力增高腹水腹水的形成機(jī)制肝臟情況早期肝臟增大、質(zhì)硬，表面尚平滑，晚期肝臟縮小表面呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀，質(zhì)地堅(jiān)硬。通常無壓痛。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生進(jìn)行性壞死或有炎癥時(shí)刻出現(xiàn)輕壓痛.并發(fā)癥上消化道出血-最常見 感染 肝性腦病 原發(fā)性肝癌 肝腎綜合征（功能性腎衰竭） 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 （1）上消化道出血 是本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性

8、腦病，死亡率高。 （2）感染 由于抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。并發(fā)癥 （3）肝性腦病 是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。 （4）原發(fā)性肝癌 若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。 并發(fā)癥 （5）肝腎綜合征 肝硬化合并頑固性腹水時(shí)，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。 （6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 常見的有低鈉血癥，與長(zhǎng)期低鈉飲食、長(zhǎng)期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性

9、堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。 并發(fā)癥心理狀態(tài)由于肝硬化病程長(zhǎng)，病情時(shí)好時(shí)壞，不能完全康復(fù)?；颊叱Ｓ薪箲]、抑郁、憤怒、怨恨、消極、悲觀等心理反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)恐懼心理。尿常規(guī)代償期正常 失代償期蛋白尿、血尿、管型尿有黃疸出現(xiàn)膽紅素、尿膽原血常規(guī)代償期正常失代償期貧血 脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞血小板肝功能檢查肝細(xì)胞受損ALP（GPT） 血清總蛋白-，清蛋白球蛋白免疫功能檢查血清IgG、IgA T淋巴細(xì)胞低于正常出現(xiàn)抗核抗體等非特異性自身抗體病毒性肝炎者病毒標(biāo)記物可陽性實(shí)驗(yàn)室檢查腹水一般為漏出液并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎時(shí)介于漏滲之間Rivalta陽性，白細(xì)胞并發(fā)結(jié)核性腹膜

10、炎時(shí)為滲出液以淋巴細(xì)胞為主腹水為血性時(shí)應(yīng)懷疑癌變影像學(xué)檢查鋇餐X線：食管粘膜上有蟲蝕樣充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬胃底呈菊花樣充盈缺損B超、CT、MRI：肝脾形態(tài)改變，門靜脈，脾靜脈內(nèi)徑增寬及腹水內(nèi)鏡檢查并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡可判斷出血部位，并進(jìn)行止血。腹腔鏡可對(duì)病變進(jìn)行穿刺活檢。實(shí)驗(yàn)室檢查肝穿刺活檢有確診價(jià)值，有助于決定治療方案假小葉形成可確診為肝硬化治療要點(diǎn)代償期：目前尚無特殊治療應(yīng)重視早起診斷加強(qiáng)病因治療及一般治療以緩解病情，延長(zhǎng)代償期保持勞動(dòng)力。代償期病人可用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行護(hù)肝和支持治療。不宜盲目使用過多的保肝藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。失代償期：最主要的是對(duì)癥治療改善肝功能和處理

11、并發(fā)癥。終末期：依賴于肝移植。一般治療代償期：適當(dāng)減少活動(dòng)，避免體力過勞，宜高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化飲食。失代償期：臥床休息以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 進(jìn)食過少而難于維持營(yíng)養(yǎng)時(shí)，靜脈給予高滲葡萄糖溶液輸注，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用支鏈氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液、白蛋白或鮮血，以改善全身狀況。肝功能損害嚴(yán)重或有肝性腦病先兆者，應(yīng)控制或禁食蛋白質(zhì)。有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食。 禁酒、禁用肝損害藥物，避免進(jìn)粗糙、堅(jiān)硬的食物，以免發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血腹水的治療休息：限制水鈉的攝入利尿劑：如螺內(nèi)酯，可和呋塞米交替使用或聯(lián)合應(yīng)用，可起到協(xié)同作用和減少電解質(zhì)紊亂。對(duì)嚴(yán)重腹水合并臍疝者可腹腔穿刺引流腹

12、水，但引流不宜過快、每次引流不宜過多，以免造成回心血量減少。定期輸注干凍血漿、新鮮血漿、白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓。難治性腹水可采用腹水濃縮回輸最有效方法。作用：有效提高血漿膠體滲透壓，使腹水迅速消退。副作用：回輸時(shí)或回輸之后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，或發(fā)生腹水感染、電解質(zhì)紊亂。藥物治療適當(dāng)選用護(hù)肝藥，如VB1、VE、肌苷等，但不宜過多。必要時(shí)可用保護(hù)肝細(xì)胞膜藥水飛薊素和抗炎、抗纖維化藥秋水仙堿。近年來也有用胰島素樣生長(zhǎng)因子I和基因重組人生長(zhǎng)素治療肝硬化的治法，該法可刺激肝細(xì)胞生長(zhǎng)。并發(fā)上消化道大出血的治療絕對(duì)臥床休息，取平臥位，暫禁食，密切觀察并記錄生命體征及尿量變化。積極補(bǔ)充血容量，防止失血性

13、休克。使用止血?jiǎng)┤鏥K、6-氨基已酸、西咪替丁等。降低門靜脈壓力，多選用血管升壓素，可起協(xié)助止血作用。對(duì)出血量多或反復(fù)出血者，可用三腔二囊管壓迫止血。病情緊急時(shí)，可采用內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎或使用硬化劑注射。上述處理仍出血不止或反復(fù)出血，可考慮緊急斷流術(shù)。手術(shù)治療主要有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除等，目的是降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進(jìn)。對(duì)肝功能損害較輕、無黃疸或腹水、無并發(fā)癥者，可考慮選擇性手術(shù)治療。晚期肝硬化，尤其撒并發(fā)肝腎綜合征者，有條件可進(jìn)行肝移植手術(shù)，以改善患者的預(yù)后。主要護(hù)理問題3 體液過多 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 焦慮 上消化道出血 潛在并發(fā)癥 與肝功能減退、

14、門靜脈高壓引起食欲減退、消化不良和吸收障礙有關(guān)。與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力有關(guān)上消化道出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂護(hù)理措施四一般護(hù)理皮膚護(hù)理 心理護(hù)理腹水護(hù)理 病情觀察 一般護(hù)理 1休息與活動(dòng) 休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動(dòng)。 代償期病人宜適當(dāng)減少活動(dòng)量，可參加輕體力工作。 失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。一般護(hù)理 2飲

15、食護(hù)理 （1）飲食原則 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。一般護(hù)理2飲食護(hù)理 （2）食物選擇： 熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1（），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。心理護(hù)理加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面

16、對(duì)的問題，在精神上給予病人真誠(chéng)的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，為病人爭(zhēng)取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持及援助。皮膚護(hù)理 黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。 腹水護(hù)理1體位 輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過濾，減輕水腫。 大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，同時(shí)應(yīng)避

17、免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。腹水護(hù)理 2限制水、鈉攝入 遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500800mg（氯化鈉）；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。 向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 腹水護(hù)理 3用藥護(hù)理 主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過為宜。 4協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸 對(duì)大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。病情觀察準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測(cè)量腹圍和體重，以觀察腹水消長(zhǎng)情況。密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。 健康教育1疾病知識(shí)指導(dǎo) 采向患者及家屬闡明身心兩方面的休息對(duì)疾病康復(fù)的重要性，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)