第五節(jié)心臟檢查體檢方法：視、觸、叩、聽診

1、第五節(jié) 心臟檢查 體檢方法：視、觸、叩、聽診一、視診 體位：可取坐位臥位。 1. 心前隆起 正常：無 隆起：見于兒童期患心臟病，如法 洛四聯(lián)癥、風心病二尖瓣狹 窄2. 心尖搏動 注意其位置、強度與搏動范圍 正常：坐位時位左第 5 肋間鎖中線內(nèi) ，搏動范圍直徑， 體胖 乳房垂懸時不易看見。 變異：肥胖、超力型者移向上（第 4 肋間） 外，瘦弱無力型者下移至第 6 肋間； 右側臥位右移， 左側臥位 左移； 如左、右側臥時位 置不動，提示有心包胸膜炎可能 妊娠時，因膈位升高而上移。異常： 心臟?。鹤笫曳蚀笙蜃笙乱莆唬珓釉鰪姵?抬舉性，且范圍擴大。 右室增大向左移位，明顯肥大則可 見負性心尖搏動（向

2、內(nèi)凹 陷）。 粘連性心包炎亦可出現(xiàn)負性心尖搏 動，說明與周圍廣泛粘連。肺胸膜疾病: 肺不張胸膜粘連 移向患側 胸腔積液氣胸 移向健側腹部疾病： 任何使膈位升高疾病 向上移位。 （妊娠晚期、腹水、巨大腫瘤等） 其他： 甲亢、發(fā)熱、貧血時 搏動增強、范圍擴 大 但不移位3. 其他部位心臟搏動 胸骨左肋間 提示肺動脈高壓 胸骨右肋間 見于主動脈瘤 劍突下 見于右室肥大、腹主 動脈搏動 鑒別輔以觸診 檢查方法及意義見觸診項二、觸診 內(nèi)容有心尖、心前區(qū)搏動、震顫及心包摩 擦感 1. 心尖搏動 協(xié)助視診準確判斷心尖搏動位置、強度與 范圍，確定第 1 心音和抬舉性心尖搏動； 觸診手指被強有力心尖搏動抬（頂）

3、起， 為判斷左室肥大可靠體征！ 2. 劍突下搏動：仰臥位觸診 手法： 2 指并攏，平貼于劍突下腹壁，指尖 直對劍突，稍加壓感受搏動來源與方 向。 自上向下沖擊指尖則為心臟搏動，提 示右室大； 自后向前沖擊指腹則為腹主A 搏動。 3. 震顫：用右手小魚際部或指尖觸診 又稱貓喘，有則提示有器質性心臟病， 觸診應注意其出現(xiàn)的時期與部位。心前區(qū)震顫的臨床意義時 期 部 位 常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間稍外側動脈導管未閉4. 心包摩擦感：用手指及掌指關節(jié)掌側面觸診 有則提示存在纖維蛋白性心

4、包炎 似粗糙物摩擦感 出現(xiàn)于收縮、舒張兩期 前傾坐位及呼氣末清楚，屏住呼吸依然存在三、叩診 確定心界、心臟大小、形狀及其位置 一般叩診心界是指叩心臟相對濁音界， 因其反映心臟實際大小。 1. 叩診方法與順序 體位：坐位或臥位叩診方法和順序： 指一指叩診法，板指平行心緣垂直肋骨， 臥位時板指亦可沿肋間垂直心緣進行； 叩打力度適宜（瘦弱者，一般為中度）、 均勻。先左后右、自下而上（先由第5 肋間開始）、由外向內(nèi)逐個肋間進行， 當由清變濁時按規(guī)范手法標記后，將各 點連線，即得到心臟相對濁音界，亦即 心臟各部在胸壁的投影！ 正常成人心臟相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）232324233.54.5

5、5679注：左鎖骨中線距前正中線為810cm2. 心濁音界改變及其臨床意義 心臟移位： 胸部疾病 積液氣胸時心界移向健側，胸膜 粘連增厚肺不張則移向患側 腹部疾病 腹水腹腔巨大腫瘤使膈位上移時， 心界向左移位。 心臟本身病變： 左室增大：心界向左下擴大 見于高血壓性心 臟病、主動脈瓣關閉不全，心界似 靴形。 右室增大：輕度增大，心界無明顯改變；顯著 增大時，心界向兩側擴大，以向左 擴大為主。 左房增大肺動脈擴大： 心腰消失，第 2 、 3 肋間心界增大，致 心外形如梨。見于風心病二尖瓣狹窄心包積液：心界全般擴大呈三角形，坐、臥 位有變化（臥位心底部增寬） 特征性體征。 四、聽診 體位：宜取臥位

6、，必要時取前傾坐位、 左側臥位，可配合運動深吸氣或 深呼氣末屏住呼吸聽診 1. 心瓣膜聽診區(qū)與聽診順序 心臟瓣膜關閉和開放所產(chǎn)生的聲音沿血 流方向傳導至體表聽診最清楚的部位， 即瓣膜聽診區(qū)，共有5個。 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點又稱心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第 2 肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第 2 肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第 3 肋間， 又稱第 5 點、Erb 區(qū)三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣第4、5肋間聽診順序：自心尖區(qū)開始，多沿逆時針方向， 至肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) Erb 區(qū)三尖瓣區(qū)心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū)M：二尖瓣區(qū)A：主動脈瓣區(qū)E：主動脈瓣第二 聽診區(qū)（Erb 區(qū)）P：肺動脈瓣區(qū)T

7、：三尖瓣區(qū)2. 聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、 雜音及心包摩擦音 心率：正常成人60100次分 150次分 為心動過速， 60次分 為心動過緩，可能是 病態(tài)，也可能無臨床意義（運動員、 體力勞動者）心律：正常規(guī)整，或慢時稍有呼吸性不整 （吸氣快、呼氣慢），常見心律不 齊是期前收縮與心房顫動（房顫） 期前收縮：在規(guī)則心跳基礎上提前出現(xiàn)一次 心跳，其后有一較長間歇 如每一正常心跳后均出現(xiàn)一次期 前收縮則為二聯(lián)律。 每兩次正常心跳后出現(xiàn)一次則為 三聯(lián)律，余類推。房顫：聽診特點 心律絕對不齊 第 1 心音強弱不等 脈率少于心率（脈搏短絀） 常見于二尖瓣窄、冠心病、甲亢3. 心音 正常人可聽到三

8、個心音，一般出現(xiàn)第 4 心 音（S4）即有病理意義。（1）正常心音 1）第一心音（S1） 聽診特點：心尖部清楚、與心尖搏動 頸動脈搏動同時出現(xiàn)，低、 鈍、強、持續(xù)時間長（）產(chǎn)生機制： 房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）關閉 半月瓣（主動脈瓣、肺動脈瓣）開放 心室肌收縮 血流沖擊室壁與大血管壁 心房收縮終末部分。 2）第二心音（S2） 聽診特點：心底部尤其肺動脈瓣區(qū)清楚， 調(diào)高、清脆、占時短（） 產(chǎn)生機制：半月瓣關閉，房室瓣開放， 心肌舒張與腱索、乳頭肌振 動和血流對大血管壁沖擊。 S1與S2 鑒別：音調(diào)高低，音響強度，心音 持續(xù)時間長短，聽診清楚部 位，與心尖搏動、頸 A搏動 關系。 3）第三心音（S3

9、） 聽診特點：低、弱、鈍、占時短（）, 心尖其上方清楚。運動后、左側臥、呼 氣末清楚，坐位立位消失，多見于青少 年與兒童。 4）第四心音（S4） 聽診特點：低、弱、濁，出現(xiàn)于S1之前， 主要與心房收縮振動有關。聽到即有臨 床意義。心動周期圖（2）心音的變化 包括心音強度、性質的改變和心音分裂 1）心音強度變化 S1： 心室充盈減少，見于二窄、 P-R間期縮短 二窄：心室開始收縮時，二尖瓣處于 心腔由低垂位置，關閉過程中 瓣葉運動幅度大；又因瓣口窄， 左室充盈少，收縮時室內(nèi)壓上 升迅速，振動加大，致S1調(diào)高 清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖 維化、鈣化時則S1 完全性房室傳導阻滯時，如恰值房、室同 時

10、收縮時，S1， 稱大炮音。 心肌收縮力增強，如甲亢。S1： 心室充盈過度 P-R 間期延長 心肌收縮力減弱，如心肌炎、心肌病S2：含A2、P2 兩個主要成分， P2在肺A瓣區(qū) 清楚， A2在主A瓣區(qū)清楚。 正常P2與A2 的比較： 青年、兒童P2A2， 中年A2P2， 老年A2P2， A2 ：原因 主動脈內(nèi)壓，見于高血壓、 主動脈硬化。 ：原因 主動脈內(nèi)壓及主動脈瓣病， 見于主閉、主窄。P2 ：原因 肺動脈內(nèi)壓，見于二窄、肺 瘀血、肺心病。左至右分流的先心病 （房缺、室缺、A導管未閉） ：原因 肺動脈內(nèi)壓及肺A瓣病，見 于肺A 瓣窄關閉不全。 2）心音性質變化 單音律： S1失去原有性質，與S

11、2相似， 似單一心音，見于心肌嚴重受 損時。 鐘擺律： 胎心律： 后者心率增快，一般120次分心率增快，收縮期舒張期見于大面積心?；驀乐匦募⊙?）心音分裂 正常：兩側房室瓣、半月瓣的關閉均不 完全同步，相差約 0.03 s ，但聽 診時感覺為一個聲音（心音）； 若兩個成分的時間間隔延長，則 聽成兩個性質相同的心音，即心 音分裂 S2分裂：臨床常見，在肺A瓣區(qū)聽診清楚 生理性分裂：深吸氣時出現(xiàn)（ P2 在前、 A2 在后 ），見于青少年 機制：深吸氣回心血量右心排血 時間延長肺A 瓣關閉延遲 通常分裂：最常見 見于完全性右束支阻 滯、二尖瓣狹窄、肺心病，吸 氣時分裂增寬呼氣時則不甚清 楚。固定分

12、裂：吸、呼均存在，P2 與 A2均等寬， 見于房間隔缺損。機制： 吸氣右心回心血量右房壓左向右分流 呼氣右心回心血量左向右分流 右室排血量穩(wěn)定反常分裂（逆分裂）：呼氣時出現(xiàn)（ A2在前、P2 在后），吸氣不清楚，主要見于完全性左束支傳導阻滯。第二心音分裂示意圖A2：第二心音主動脈瓣 成分P2：第二心音肺動脈瓣 成分4. 額外心音 在原有S1、 S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心 音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律， 主要有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音；出 現(xiàn)在收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音 和喀喇音。重點學習前者。 （1）奔馬律：有4種，重點了解其中一種 舒張早期奔馬律：又稱第3心音奔馬律、 病

13、理性第 3 心音機制：舒張期心室負荷、心肌張力、心室 順應性，血流在舒張期快速注入時引 起室壁振動。聽診特點：心率100次分，3個心音間距、 性質相近，似奔跑的馬蹄聲。 左室奔馬律：于心尖部、呼氣末聽診清楚 右室奔馬律：于劍突胸骨左緣第5 肋間， 吸氣時清楚與S3區(qū)別： 心率 3個心音 體位影響 S3 不快（由 S3 距S2 近， 坐位/立位消失 快變慢時） 似S2 的回音 奔馬律 100次分 間距、性質相近 無關（2）開瓣音(OS)：又稱二尖瓣開放拍擊音 機制：血流于舒張早期快速注入心室 時，彈性尚好的二尖瓣迅速開 放過程中突然中止，引起張帆 樣振動（似開傘），距S2。 聽診特點： 心尖部及

14、其內(nèi)上方清楚； 調(diào)高、清脆、短促、響亮； 呼氣清楚。其后緊隨舒張期雜音。 意義：示狹窄的二尖瓣屬輕、中度，瓣 膜柔軟、彈性好，是行分離手術 的參考指征。（3）心包叩擊音(PK)：見于縮窄性心包炎 機制：心包增厚，致心室快速充盈時， 心室舒張受阻，驟然停止所致 振動 聽診特點：于心尖胸骨下段左緣， S2 后約0.1s （與S3 時距非 常接近）聽到較響、短促 聲音。聽 診部 位性 質時 間呼吸的影響臨 床意 義生理性第三心音心尖部或其內(nèi)上方音較弱，音調(diào)低舒張早期，S2后0.120.18s呼氣末較響健康兒童及青年第二心音分裂肺動脈瓣區(qū)音短促，兩音相同兩音之間間隔0.35s多為吸氣末明顯健康青年、右

15、束支傳導阻滯、房間隔缺損等第一心音分裂心尖部同上同上右束支傳導阻滯等幾種主要的三音律及心音分裂的聽診特性比較聽 診部 位性 質時 間呼吸的影響臨 床意 義舒張早期奔馬律心尖部音調(diào)較低鈍，聲音較響，心率較快舒張早期，距離S2約0.15s呼氣末較響心肌損傷收縮期前奔馬律同上音調(diào)較低，強度較弱舒張晚期，距離S1前0.1s呼氣末較響心肌肥厚，心肌損傷聽 診部 位性 質時 間呼吸的影響臨 床意 義開瓣音心尖部或其內(nèi)上方音調(diào)高，響亮、清脆、短促呈拍擊樣舒張早期，距離S2后0.07s呼氣末較響二尖瓣狹窄心包叩擊音心尖部和胸骨下段左緣較響，短促舒張早期，距離S2后0.1s呼氣末較響縮窄性心包炎（4）收縮期（早

16、期、中晚期）喀喇音和醫(yī) 原性額外心音：略幾種主要的三音律示意圖S1：第一心音， S2：第二心音，S3：第三心音， S4：第四心音，VG：室性奔馬律，AG：房性奔馬律，SG：重疊性奔馬律，OS：開瓣音，PK：心包叩擊音，EC：收縮早期噴射音MLC：收縮中晚期喀喇音5. 心臟雜音 是指心音和額外心音之外，在收縮期或舒 張期血流在心腔血管內(nèi)由層流變?yōu)橥牧?時所致室壁、瓣膜或血管壁振動而發(fā)出持 續(xù)時間較長的異常聲音。（1）機制： 血流加速：如甲亢、貧血、發(fā)熱； 瓣膜大血管狹窄; 瓣膜關閉不全； 異常血液通道 如動脈導管未閉、 房缺、室缺； 心腔內(nèi)漂浮物或結構異常 如心 室內(nèi)假腱索、乳頭肌 腱索斷裂，瓣

17、 膜穿孔或贅生物； 大血管瘤樣擴張。（2）聽診要點：對識別心雜音非常重要 要點：注意雜音的部位（部）、時 期（時）、性質（性）、強 度（強）、傳導方向（傳） 及其與體位、呼吸、運動的 關系。 1）最響部位： 雜音最響部位提示病變部位位于該 區(qū)相應瓣膜。 如心尖部， 二尖瓣病變。 胸骨右緣肋間 主動脈瓣病變。2）時期：不同時期的雜音反映不同的病變。 按心動周期可分為： 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音(收縮期雜音與舒張 期雜音相連續(xù)) 雙期雜音(收縮期與舒張期均出 現(xiàn)，但不連續(xù))如二尖瓣關閉不全 三尖瓣關閉不全 主、肺動脈瓣窄收縮期雜音 分早、中、 晚期 全期雜音二尖瓣窄主肺動脈瓣窄舒張期雜音

18、（器質性、功能性）(病理性)動脈導管未閉 為連續(xù)性雜音，不包括主窄兼主閉所致往返性雜音 雙期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質性雜音。收縮期雜音分器質性和功能性兩種，一般全收縮期雜音并掩蓋S1或收縮期中期雜音均為器質性。3）性質：指雜音的音調(diào)和音色，與產(chǎn) 生雜音的振動頻率有關。 描述：以生活中類似的聲音形容， 如吹風樣 隆隆樣（雷鳴樣） 嘆氣樣（吹氣、灌水、潑水） 機器樣（拉鋸樣） 樂音樣（鳥鳴、鷗鳴、鴿鳴）音調(diào)：柔和、粗糙， 后者提示為器質性。 樂性：由于瓣膜穿孔、乳頭肌/ 腱索斷裂所致，見于感 染性心內(nèi)膜炎。性質變化：提示為感染性心內(nèi)膜炎。4）傳導： 雜音的傳導方向有助于判斷 雜音

19、的來源及其病理性質，傳導 方向循產(chǎn)生雜音的血流方向、或 經(jīng)周圍組織向外傳播。如二閉 向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。 主窄 向上、頸部傳導 主閉 向左下傳，可至心尖 三閉 可傳至心尖部 二窄 局限，不傳導 肺窄 較局限或向周圍傳播 5）強度（響度）與形態(tài)： 強度取決于： 瓣膜狹窄程度 血流速度 狹窄口/異常通道 兩側壓力階差 心肌收縮力一般與強度呈正相關，（但過度狹窄時可減弱/消失）分級：收縮期雜音分6級， 舒張期音一般分輕、中、重3級級別響度聽 診 特 點震 顫1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到，易被忽略無2輕度較易聽到，不太響亮無3中度明顯的雜音，較響亮無或可能有4響亮雜音響亮有5很響雜

20、音很強，且向四周甚至背部傳導，但聽診器離開胸壁即聽不到明顯6最響雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到強烈3/6級以上為器質性雜音，2/6以下多為功能性形態(tài)（強度變化的形態(tài)） 遞增型 二尖瓣狹窄 遞減型 主動脈瓣關閉不全 遞增遞減型 主動脈瓣狹窄 連續(xù)型 動脈導管未閉各類型心臟雜音示意圖6)與體位、呼吸、運動的關系 二窄時 左側臥位 主閉 坐位前傾、呼氣末 三閉、肺動脈瓣窄/關閉不全 平臥、深吸氣清楚(3)雜音的臨床意義 根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質性病變，將雜音分為器質性雜音和功能性雜音功能性雜音： 生理性雜音 無害性雜音 相對性雜音，有臨床意義包括鑒 別 點生 理 性器 質 性年 齡兒童、青少年多見不定部 位肺動脈瓣區(qū)和(或)心尖區(qū)不定性 質柔和，吹風樣粗糙，吹風樣，常呈高調(diào)持續(xù)時間短促較長，常為全收