消化內(nèi)科疾病查房

1、 疾病查房 糖尿病_消化內(nèi)分泌科2007年12月1知識(shí)點(diǎn)的介紹 糖尿病（DM）是一類由遺傳、環(huán)境、免疫等因素引起的胰島素分泌缺陷或 /和胰島素作用障礙所致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、多飲、多食及體重減輕 。糖尿病的定義2糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997.ADA)有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)（餐后任何時(shí)間）血漿葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)；或者空腹7.0 mmol/L(126mg/dl)；或者OGTT2小時(shí)的血漿葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)注：在不引起急性代謝失償

2、的高血糖的情況下，應(yīng)該在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確定糖尿病的診斷。32型糖尿?。?5%）1型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型4糖尿病的危害 慢性并發(fā)癥 大血管病變 心、腦、肢體血管梗塞 微血管病變 腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等病變急性并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷、 乳酸性酸中毒、低血糖。代謝綜合征 高血壓病，冠心病，脂代謝紊亂，肥胖， 尿酸代謝異常（痛風(fēng)）5簡(jiǎn)要病史6 患者，女，60歲，高中文化，退休工人，本市人，已婚，育有一男一女，無藥物食物過敏史。家人體健，關(guān)系和睦。因“多飲、多尿、多食10年，視物模糊2月”于12月5日入院?；颊?0余年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多尿現(xiàn)象，每日飲水

3、約23升，解小便45次，夜間12次，曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為“糖尿病”予口服達(dá)美康降糖治療，癥狀緩解，平時(shí)血糖未監(jiān)測(cè)，近2月來出現(xiàn)視物模糊，多飲、多食、多尿現(xiàn)象加重伴四肢酸痛，足底麻木，來我院門診空腹血糖15.94mmol/L，以“2型糖尿病”收住入院。既往史：有膽囊炎病史8年7入院體檢： T36.5，P72次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。神志清，精神軟，心率72次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，雙下肢肌力正常。自覺四肢酸痛，兩足底麻木。輔助檢查：尿常規(guī)：葡萄糖+；尿四聯(lián)蛋白：微量白蛋白MA2.89mg/dl, al-微量球蛋白AIM1.60mg/dl； B超示：脂肪肝；慢性膽囊

4、炎、膽囊結(jié)石。雙側(cè)下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊形成。治療：降血糖、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。目前情況：無口干，多飲，餐后血糖穩(wěn)定，無肢體酸痛，兩足底仍感麻木。8討論內(nèi)容9 主要護(hù)理問題一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量: 與胰島素作用 缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。 二、知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)10、飲食護(hù)理（1）糖尿病飲食治療的原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物放寬對(duì)主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足

5、，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于控制好血糖 建議每日至少3餐，注射胰島素者45餐為宜，可預(yù)防低血糖發(fā)生 定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大 護(hù)理措施一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與胰島素作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。11（）每日熱量分配脂肪30%蛋白質(zhì)15%碳水化合物55%（）安排各餐次 護(hù)理措施12（）食品交換法將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。 護(hù)理措施13相當(dāng)于90千卡熱量的谷薯類饅頭 35 克土豆 100 克掛面 25 克面包 35 克窩頭 35 克大米飯 1

6、30 克14相當(dāng)于90千卡熱量的蔬菜黃瓜 500 克青椒 350 克蒜苗 250 克油菜 500 克胡羅卜 500 克元白菜 500 克西紅柿 500 克15相當(dāng)于90千卡熱量的豆制品類豆腐粉 25 克腐竹 20 克油豆腐 30 克熏干 50 克南豆腐 150 克北豆腐100 克16相當(dāng)于90千卡的蛋類雞蛋 60 克(帶殼)魚肉 80 克蝦 80 克瘦肉 50 克火腿 20 克17（）糖尿病運(yùn)動(dòng)目的：促進(jìn)血液循環(huán)、改善心肺功能；提高胰島素敏感性；改善患者健康狀況。（） 運(yùn)動(dòng)類型-有氧運(yùn)動(dòng)：如步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻度：每次運(yùn)動(dòng)不少于 20-3

7、0分鐘，不超過一小時(shí)。每周至少三次以上。（4）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率不超過170-年齡（5）運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：進(jìn)餐后1-3小時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)注意足部護(hù)理每次運(yùn)動(dòng)盡量避免胰島素作用高峰期注意監(jiān)測(cè)血糖、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理措施18（1）口服降糖藥物分類及服用方法磺脲類 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲 服藥時(shí)間：餐前30分鐘非磺脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈，那格列奈 服藥時(shí)間：餐前015分鐘雙胍類 苯乙雙胍，二甲雙胍 服藥時(shí)間：餐中或餐后即刻 糖苷酶抑制劑阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 服藥時(shí)間：第一口飯同時(shí)嚼服胰島素增敏劑噻唑烷二酮類 羅格列酮，吡格列酮 服藥

8、時(shí)間：餐前護(hù)理措施3、用藥指導(dǎo)19（2）胰 島 素 種 類短效類：普通胰島素，中性胰島素 單組分人胰島素：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效類： 優(yōu)泌林N、諾和靈N預(yù)混胰島素：優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、 甘舒霖30R長(zhǎng)效類： PZI超短效胰島素: 優(yōu)泌樂、 諾和銳預(yù)混胰島素類似物：優(yōu)泌樂25、諾和銳30緩效胰島素類似物：來得時(shí)（甘精胰島素）護(hù)理措施20（3）胰島素的注射部位腹部、三角肌外側(cè)、兩大腿外側(cè)、后腰部、臀部皮下脂肪一般來說，腹部是最佳部位一般不宜將胰島素作肌肉注射不宜將胰島素注入要運(yùn)動(dòng)的部位注意手捏的方法護(hù)理措施注射部位應(yīng)輪流更換21（4）胰島素注射的操作步驟護(hù)理措施221. 拔下筆帽（4）

9、胰島素注射的操作步驟232. 旋轉(zhuǎn)筆芯架四分之一圈將其取下 （4）胰島素注射的操作步驟243. 將筆芯安裝入筆芯架 （4）胰島素注射的操作步驟254. 筆芯架向后推壓螺旋推桿，使其回到筆體內(nèi)并旋轉(zhuǎn)筆芯架四分之一圈將其固定 （4）胰島素注射的操作步驟265. 選擇配套針頭，撕開的外包裝紙（4）胰島素注射的操作步驟276. 安裝針頭并將針頭外的白色塑料套取下（4）胰島素注射的操作步驟287. 如果使用中效或預(yù)混的胰島素，先雙手來回搓十次，再上下輕倒十次，直到液體呈均勻的白色混懸液切勿猛烈搖晃！（4）胰島素注射的操作步驟298. 調(diào)節(jié)二個(gè)單位，檢查胰島素流動(dòng)性，以針頭上出現(xiàn)一滴藥液為有效為確保劑量的

10、精確性，應(yīng)在每次注射前均進(jìn)行此操作?。?）胰島素注射的操作步驟309. 調(diào)節(jié)劑量栓得到醫(yī)生所要您注射的劑量，每調(diào)節(jié)一格為一個(gè)單位如果劑量過多可以直接向后調(diào)節(jié)劑量栓，而不會(huì)浪費(fèi)藥液！（4）胰島素注射的操作步驟3110. 選擇注射部位將針頭垂直地插入皮膚內(nèi),并將注射按扭推壓到底慢慢地?cái)?shù)到5 , 然后從皮膚上拔出注射針（4）胰島素注射的操作步驟3211. 蓋上針套，取下針頭，蓋上筆帽（4）胰島素注射的操作步驟33（五）胰島素的貯存未使用的胰島素放在28的冷藏處使用的胰島素放在室溫25的避光處，可保存28天正規(guī)胰島素?zé)o論有沒有在使用，都必須放置在28的冷藏處護(hù)理措施34護(hù)理措施二、知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病

11、的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)。1、講解疾病的相關(guān)知識(shí)。2、講解血糖監(jiān)測(cè)的方法和意義。3、保持生活規(guī)律，注意個(gè)人衛(wèi)生。4、講解情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)患者保持樂觀情緒。5、做好飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)，說明藥物的不良反應(yīng)及低血糖反應(yīng)的判斷和應(yīng)對(duì)。35低血糖癥定義：各種原因?qū)е卵菨舛鹊陀?.8mmol/L(50mg/dl)，臨床產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀者即為低血糖癥。發(fā)生的主要原因：胰島素或口服降糖藥過量；食物攝取不足或推遲進(jìn)食；運(yùn)動(dòng)量過大；酗酒等。主要癥狀：輕中度：虛汗、心悸、頭暈、顫抖、饑餓、全身無力，同時(shí)可能出現(xiàn)視力障礙、聽力減退、嗜睡、突然的性格行為改變。 嚴(yán)重：失去定向能力、言語含糊等，最后出現(xiàn)昏迷

12、。昏迷6小時(shí)可造成腦組織損傷，甚至死亡。 處理方法：清醒者：喝含糖飲料、吃糖果餅干類食物等?；杳哉撸红o脈輸注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖) 或1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射。 護(hù)理措施36護(hù)理措施血糖儀操作步驟：插入試紙自動(dòng)開機(jī)滴血符號(hào)跳動(dòng)使用采血筆機(jī)內(nèi)或機(jī)外滴血約5 秒顯示結(jié)果 采血筆使用方法調(diào)整刻度拉開筆帽安裝采血針套回筆帽按下保護(hù)按鈕，使筆處于備用狀態(tài)采血自動(dòng)棄針371、責(zé)任護(hù)士在病史采集和匯報(bào)時(shí)欠全面，未了解患者的心理狀態(tài)和對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力。2、患者四肢酸痛，兩足底麻木，B超示：雙側(cè)下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊形成。因此目前患者還存在的護(hù)理問題有：有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、

13、微循環(huán)障礙有關(guān)。補(bǔ)充內(nèi)容38三、有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、微循環(huán)障礙有關(guān)。1、勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔、濕潤(rùn)，不皸裂；內(nèi)衣質(zhì)地柔軟、寬松。2、保持口腔清潔，早晚刷牙，飯后要漱口。3、多飲開水，保持外陰清潔。4、做好足部護(hù)理。護(hù)理措施39糖尿病足護(hù)理原則 每天檢查雙足穿合適的鞋和鞋墊穿鞋以前要檢查鞋內(nèi)是否有異物防止?fàn)C傷，洗腳前由家屬或水溫計(jì)試水溫，應(yīng)小于40不要赤足定期看醫(yī)生糖尿病足檢查皮膚干燥 ?有裂口裂紋嗎 ?皮膚溫度，顏色怎么樣 ?趾甲有異常嗎？受壓點(diǎn)怎樣，有老繭嗎?有無各種損傷、擦傷、水皰，腫脹、潰湯嗎？有無感染嗎?足背動(dòng)脈能觸及嗎 ?40糖尿病足 臨床表現(xiàn)足潰瘍 足壞疽 A. 干性

14、壞疽 B. 濕性壞疽 C. 混合性壞疽病變可由皮膚進(jìn)展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié)4100.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人數(shù)（億）全球糖尿病流行情況WHO 2001國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展42中國(guó)2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀潘長(zhǎng)玉等，中國(guó)城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查，中華內(nèi)分泌代謝雜志，20：420-424，2004達(dá)標(biāo)率%血糖達(dá)標(biāo)患者人數(shù)不足HbA1c國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展43一、胰島素泵 持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII) 可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量 人工胰腺 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過皮下植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展44國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展二、胰島素肺部給藥肺部吸入給藥已成為替代注射方式的給藥途徑之一，肺部給藥的吸收程度較好，胰島素從肺部吸收的速度很快，可形成較高的脈沖濃度，符合內(nèi)源性胰島素的釋放特征目前肺部釋藥系統(tǒng)包括加壓計(jì)量吸