嚴重感染患者的麻醉處理(共6頁)

1、嚴重感染患者(hunzh)的麻醉處理嚴重感然及其相關的濃毒癥、膿毒性休克和多器官功能衰竭(shuiji)綜合征（MODS)等發(fā)病率逐年增加，這些病人需要手術治療時，麻醉處理對患者的預后起到至關重要的作用。正確的麻醉處理有賴于對其病因、病理生理、血流動力學的認識，以及麻醉前及麻醉期間對休克的正確處理。一；嚴重感染的病因(bngyn)和病理生理學機制嚴重感染的常見感染部位及病原學特點：膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等尤其是院內(nèi)感染。原有糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、燒傷、器官移植、長期應用免疫抑制劑和細胞毒性藥物、放射治療或長期留

2、置導管的患者易于繼發(fā)膿毒性休克。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌是最常見的致病病原體，病毒、立克次體和原蟲也可以導致膿毒癥的發(fā)生。導致膿毒癥的革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、銅綠假單菌、肺炎克雷伯菌、類桿菌屬等。革蘭陰性菌的主要毒素為內(nèi)毒素。革蘭陽性菌主要致病毒素是外毒素，常見的致病菌包括金黃色球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌及梭狀芽孢桿菌等。真菌是條件致病菌，常發(fā)生于持續(xù)應用廣譜抗生素后的二重感染。 2.嚴重感染及感染中毒性休克的病理生理學機制：大多數(shù)感染的全身癥狀并不是由細菌本身引起的，而是由感染過程中引發(fā)的炎癥反應所致。位于感染病灶的病原微生物釋放的外源性介質(zhì)（如內(nèi)毒素或外毒素等），這些外源性介質(zhì)激活機

3、體的防御系統(tǒng)（包括血漿成分、單核/巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞等），導致內(nèi)源性的介質(zhì)的釋放，包括細胞因子（如腫瘤壞死因子、白細胞介素和干擾素）、血小板激活因子、花生四烯酸代謝等。這些內(nèi)源性介質(zhì)通過作用血管和器官系統(tǒng)而發(fā)揮生理作用。適量的介質(zhì)可以產(chǎn)生有利的作用，如調(diào)節(jié)免疫功能、殺滅細菌、滅活細菌產(chǎn)物；但過量釋放的介質(zhì)則產(chǎn)生有害的作用，可直接造成器官功能的損害，或者通過血管系統(tǒng)導致全身或者局部循環(huán)障礙而造成器官功能損害。危重患者在病程早起表現(xiàn)為促炎癥反應，即全身炎癥反應綜合征（SIRS)。隨后患者進入持續(xù)時間相對較長的免疫抑制狀態(tài)，被稱為代償性抗炎反應綜合征（CARS)。SIRS與CARS可在病

4、程中交替出現(xiàn)。兩種情況同時存在的狀態(tài)稱為混合性抗炎反應綜合征（MARS)。 二；嚴重感染和感染中毒性休克的臨床表現(xiàn)與診斷 1. 嚴重感染和感染中毒性休克的臨床表現(xiàn)和診斷標準：美國胸科學會和危重醫(yī)學會（1991與2001年兩次討論）制定的膿毒癥及相關疾病的標準化定義，該定義把患者區(qū)分為從菌血癥、SIRS、膿毒癥、重癥膿毒癥、感染性休克直至多器官障礙綜合征這樣一個疾病嚴重程度逐漸加重的過程。補充(bchng)內(nèi)容：重癥膿毒癥：1個或以上(yshng)器官功能障礙的膿毒癥例如1. 循環(huán)(xnhun)血管：動脈血壓90mmHg持續(xù)1小時以上或需要升壓藥物支持 2. 腎臟：液體足夠情況下，腎功能在48小

5、時內(nèi)突然減退，血Cr值升高絕對 26.4umol/l較基礎值升高 50%或尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時以上。3. 呼吸：PaO2/FiO2250 或 如只是肺是惟一功能障礙器官，則此值應200，4. 血液：血小板數(shù)50.010/9L或比近3天內(nèi)最高值下降50%5. 不能解釋的代謝性酸中毒： pH7.30或堿缺失65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。確診嚴重感染后立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施： 血清乳酸水平測定； 抗生素使用前留取病原學標本；急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療； 如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復蘇（

6、20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復蘇使CVP8 cmH20，ScvO270%。時間緊迫，盡可能在12小時內(nèi)放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和 ScvO2，開始液體復蘇，6小時內(nèi)達到以上目標，“黃金6小時”24小時集束化治療內(nèi)容：積極的血糖控制，150mg/dl； 小劑量糖皮質(zhì)激素的應用；機械通氣患者的平臺壓30cmH2O；重組活化蛋白C的使用。 “白銀24小時”) 2.嚴重感染患者及膿毒性休克患者的麻醉選擇麻醉方式的選擇：嚴重感染患者應該選擇對循環(huán)抑制小又能滿足手術要求的麻醉方法：a.局部麻醉或神經(jīng)阻滯，嚴重

7、感染或者膿毒性休克的患者大多數(shù)存在低蛋白血癥，對局麻藥的耐受力下降易發(fā)生局麻藥中毒。B.椎管內(nèi)麻醉 循環(huán)功能代償好，神志清楚，尤其是飽胃患者可以選擇椎管內(nèi)麻醉，減少全麻胃內(nèi)容物反流誤吸的風險。C.全身麻醉 對于(duy)意識障礙、循環(huán)不穩(wěn)定、腸梗阻及飽胃、有硬膜外禁忌、需要進行腹肌松弛的腹腔鏡手術的患者，為保證有效通氣，預防胃內(nèi)容物反流、便于術中循環(huán)管理，應行氣管插管。呼吸機輔助呼吸可以給與患者氧治療，必要時可以給予呼末正壓（PEEP).麻醉維持以淺麻醉加肌松為宜，一氧化氮（N2O)復合吸入全麻藥(myo)和肌松藥較為常用。麻醉藥物的選擇：嚴重感染及膿毒性休克的患者對麻醉藥物的耐受力降低，早期

8、心排量的增加(zngji)和感染患者的低蛋白狀態(tài)使得休克患者使用小于正常劑量的麻醉藥就可以達到麻醉效果。 1.吸入麻醉藥 吸入麻醉均循環(huán)有抑制作用。吸入麻醉藥中氟烷和恩氟烷心肌心肌抑制作用，可以降低心肌收縮力和心排量，同時抑制頸動脈竇壓力感受器，低血壓時不出現(xiàn)心率加快，惡化低血壓。異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是因為外周血管擴張。氧化氮心肌抑制作用輕?？梢院推渌幬锱湮槭褂谩５茄鹾喜罨蛘吆喜⒛c梗阻的患者不宜使用N2O。吸入麻醉藥物的循環(huán)抑制作用和吸入濃度相關，可以通過加快輸液、降低吸入濃度和必要時使用血管活性藥物和強心藥來緩解麻醉藥造成的低血壓。對休克或低血氧癥者，吸入全麻的MAC明顯降

9、低，低濃度吸入即可達到較滿意的麻醉。 2.依托咪酯和氯胺酮 依托咪酯對呼吸和循環(huán)影響小，不降低心肌收縮力也不阻斷交感反應，適用于并存低血壓和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)的休克患者，由于降低低腦代謝和腦血流，尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。誘導量0.20.4mg/kg，靜脈注射后一個臂-腦循環(huán)時間即可入睡，心率和心排量基本不變，由于外周阻力降低，平均動脈壓稍下降。但是依托咪酯作為鎮(zhèn)靜藥用于重癥患者急診插管的地位被挑戰(zhàn)，因為它可能導致可逆性的腎上腺皮質(zhì)功能不全，增加院內(nèi)死亡率。國外有研究報告（Particia Jabre等人2009年發(fā)表于Lancet的一項研究報告）氯胺酮用于危重癥患者插管鎮(zhèn)靜，可以作為依托咪

10、酯的一種安全、有價值的替代藥物。氯胺酮可以直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和抑制神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素再攝取從而興奮。在感染性休克的動物實驗中，發(fā)現(xiàn)氯胺酮能有效維持循環(huán)功能，有利于組織氧合，表現(xiàn)為MAP、心指數(shù)、DO2升高，血乳酸濃度下降。氯胺酮對感染性休克的麻醉具有一定優(yōu)勢。使用氯胺酮常規(guī)誘導劑量進行全麻誘導可以產(chǎn)生血壓升高、心率加快，可以降低嚴重感染和膿毒休克患者麻醉誘導中血壓下降的風險，減少血管活血藥物和強心藥藥物的使用。但氯胺酮的縮血管及輕度負性肌力作用對組織灌注也有一定損害，應于注意。 3.苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物具有催眠鎮(zhèn)靜、減輕焦慮和遺忘作用。有于遺忘作用突出，小劑量應用

11、咪達唑侖可使患者遺忘術中的不良記憶，常與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用休克患者麻醉誘導和維持。咪達唑侖是目前最常應用的苯二氮卓類藥物，對循環(huán)有輕微抑制作用。常用誘導劑量0.10.2mg/kg，危重患者如或休克或合并低蛋白血癥時其作用強度和時間也明顯增加，需減少用用量。咪達唑侖靜脈注射后心排量不變，血壓下降是因為外周阻力降低。0.020.03mg/kg就可以起到鎮(zhèn)靜健忘的作用。 4.鎮(zhèn)痛藥物 麻醉性鎮(zhèn)痛藥物中應該選用對循環(huán)影響較小的藥物，比如舒芬太尼或者芬太尼。芬太尼不抑制心肌收縮，也沒有組織釋放作用。舒芬太尼與芬太尼相比具有更強的鎮(zhèn)痛活性，有良好的血流動力學穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應。瑞芬太

12、尼可以引起心動過緩和低血壓，成劑量依賴性，不可與血、血清等血液制品經(jīng)同一路徑輸注給藥。麻醉性鎮(zhèn)痛藥均應根據(jù)術中患者的循環(huán)狀況調(diào)節(jié)劑量。 5.肌松藥 需要盡快安全完成插管的時候，琥珀膽堿仍是快速誘導肌松藥的良好選擇。要警惕引起高鉀血癥的危險。一般認為嚴重感染超過一周以上要慎用。氣管插管后殼追加非去極化肌松藥滿足手術肌松的要求，應用肌松藥可以減少全麻用藥用量及其對循環(huán)的影響，可以減少深度麻醉對循環(huán)的抑制(yzh)。休克患者對非去極化肌松藥業(yè)很敏感，作用時間延長，宜選用短效肌松藥，用也減少。 五；嚴重(ynzhng)感染患者術中監(jiān)測：嚴重感染和膿毒性休克的患者麻醉中應該使用的監(jiān)測手段包括：動脈壓、中

13、心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、血樣飽和度、尿量、動脈血氣分析及體溫監(jiān)測。 六；術中麻醉常見(chn jin)情況的處理 1.低血壓。存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注，去甲腎上腺素和多巴胺是糾正膿毒性休克的首選升壓藥。 2.心功能不全 充分液體復蘇后仍然存在低心排血量，用用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓，應聯(lián)合使用升壓藥。3.水與電解質(zhì)紊亂處理 嚴重感染及膿毒性休克的患者大多數(shù)有不同程度的水、電解質(zhì)紊亂。此類患者最常見是代謝性酸中毒。一般要在血氣分析的指導下進行治療。嚴重酸中毒，pH7.20，SBE=-6mmol/L,HCO2則需要堿性藥物治療。低鉀補鉀的時候不宜過快，不宜過急，休克的患者尤其要監(jiān)測尿量后再適度補鉀。4.低體溫 保持適度的室溫有助于保持患者體溫。常用的加溫方法包括加蓋棉被、使用熱水袋、對需輸入大量液體和庫存血的患者尤應事先加溫的等。溫毯具有使用方便、安全、有效等特點，是目前手術患者圍術期升溫、保溫的較理想的方法。5.凝血功能障礙 有活動性出血和明顯凝血功能障礙的患者，應該快速輸注新鮮冰凍血漿和（或）血小板以補充凝血成分，目標是維持血小板在（50100）10/9L凝血指標PT和APTT在正常值的2倍以內(nèi)。肝素也用于控制DIC患者的異常血管內(nèi)凝血，但是可能加重出血。