(優(yōu)選)糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用Ppt課件

1、（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用【臨床應(yīng)用】 1、嚴(yán)重感染或炎癥 2、自身免疫性疾病和過敏性疾病 3、休克 4、血液病 5、局部應(yīng)用 6、替代療法 1. 嚴(yán)重感染或炎癥 中毒性感染或伴有休克者的搶救，如中毒性 菌痢、暴發(fā)型流腦、重癥傷寒、敗血癥等； 在應(yīng)用足量有效抗菌藥物控制感染的同時(shí)， 可用糖皮質(zhì)激素作輔助治療； 真菌、病毒性感染原則不用用法：大劑量突擊療法（氫化可的松首次靜 滴200-300mg，1g/d，3d）嚴(yán)重急性感染急性重度呼吸道感染（SARS）傳染性非典型肺炎在SARS暴發(fā)流行期間，糖皮質(zhì)激素的恰當(dāng)應(yīng)用起到了緩解中毒癥狀，減輕肺組織的滲出、損傷及防止或減輕后期肺纖維化的作用。此應(yīng)用中

2、糖皮質(zhì)激素治療的目標(biāo)不是病毒，而是全身炎癥反應(yīng)以及肺滲出和損傷的過程。 抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥 腦膜炎、心包炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性 心瓣膜炎等，早期應(yīng)用可解除炎癥癥狀及 抑制瘢痕形成。2. 自身免疫性疾病 緩解癥狀：嚴(yán)重類風(fēng)濕疾病、腎病綜合征、 全身性紅斑狼瘡、多發(fā)性皮肌炎等 多采用綜合療法，不宜單用，避免不良反應(yīng)用法：一般劑量長期療法（潑尼松口服10-20mg，3g/d，病情控制后減量，每3-7d減5-10mg，直至最小維持量）維持量用法： 每日晨給藥：7:00-8:00am，可的松或氫化可的松 隔晨給藥：每隔一日，7:00-8:00am，潑尼松或潑尼松龍（中效）【主訴】面部蝶形紅

3、斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛3年【病史】女，23歲。3年發(fā)生兩手關(guān)節(jié)腫痛、疼痛，按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療。入院前3月感全身乏力，出現(xiàn)浮腫，關(guān)節(jié)痛加劇，入院當(dāng)月，高熱、面部出現(xiàn)蝶形紅斑，血中檢出LE細(xì)胞。體檢：鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜貧血狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(+)，尿鏡檢無異常。紅細(xì)胞234萬/mm3，白細(xì)胞6400/mm3，血小板87000/mm3。尿素氮50mg/dl，血清肌酐2.73mg/dl。LE細(xì)胞(+)，抗核因子(+)，血清總補(bǔ)體活性8u/ml ?！驹\斷】全身性紅斑狼瘡（急性期）病例分析首選糖皮質(zhì)激素RBC 男 400萬-550萬/mm3 女 350萬-500萬/mm3 尿素氮9-20mg/dl WBC

4、 4000-10000/mm3 血小板 10-30萬/mm3 血清肌酐 0.8-1.2mg/dl在長期用GCs治療過程中，遇下列情況之一者，應(yīng)撤去或停用： 維持量已減至正?；A(chǔ)需要量，經(jīng)過長期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動者； 因治療效果差，不宜再用GCs，應(yīng)改藥者； 因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥，難以繼續(xù)用藥者。器官移植排斥反應(yīng) 與環(huán)孢素等免疫抑制劑聯(lián)合使用過敏性疾病 蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性紫癜、支氣管哮喘 輔助治療：應(yīng)用抗組胺藥等其它抗過敏藥 無效時(shí)選用3. 抗休克治療 各種休克，幫助度過危險(xiǎn)期。 感染性（合用抗生素）；過敏性（次選） 心源性（結(jié)合病因）；低血容量性（補(bǔ)足血容量）4. 血液病 急

5、淋，再障，粒細(xì)胞減少癥，血小板減少癥， 過敏性紫癜等，停藥易復(fù)發(fā)。5. 局部應(yīng)用 皮膚?。航佑|性皮炎、濕疹、牛皮癬、神經(jīng)性 皮炎等 肌肉韌帶或關(guān)節(jié)勞損：肌內(nèi)或腔內(nèi)，氫化可的松、 氫化潑尼松混懸液+1%普魯卡因注射液 消炎止痛 6. 替代療法小劑量 急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 (Addisons disease) 腦垂體功能減退癥 腎上腺次全切除術(shù)后用法：生理需要量（可的松12.5-25mg/d或 氫化可的松10-20mg/d）腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激刺激糖皮質(zhì)激素ACTHACTHCRH短反饋長反饋腺垂體下丘腦【主訴】皮膚色素沉著、乏力消瘦7年，停經(jīng)8月【病史】女，29歲。7年前因皮膚變黑，以唇、面及四

6、肢較顯著，日漸消瘦、乏力，常有惡心。1年前曾查尿17羥皮質(zhì)類固醇3.96mg/24h，診斷為阿狄森氏病。給予可的松25mg/日維持療法，能堅(jiān)持上班。8月前第1次妊娠，妊娠期可的松用量不變。此次妊娠8個(gè)月住院待產(chǎn)。檢查：血壓120/70mmHg，唇周、面部及四肢暴露部位均有不均勻色素沉著。子宮底于劍突下3橫指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀5.55mmol/L，血鈉125mmol/L，空腹血糖6.6mmol/L。【診斷】阿狄森氏病；孕8月待產(chǎn)【治療】住院后維持可的松每日25mg的劑量。住院1月又3天孕婦臨產(chǎn)，可的松用藥改為25mg/次，每日3次，1天后自然分娩。病例分析終身替代治療應(yīng)激狀態(tài)尿17-羥皮質(zhì)類固醇

7、 正常值女性：1127.6mol/24h (410mg/24h)血鉀正常值 3.5-5.5mmol/L 血鈉正常值 135-145mmol/L空腹血糖值 3.896.1mmol/L 7. 其他退熱作用 迅速激素應(yīng)用中一些似是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mg q.d （8Am）與地塞米松1.5mg q.d （8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便

8、，病人感覺也很好，這種療法對嗎？糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用中的常見不良反應(yīng)GCs 在人體內(nèi)的作用生理作用副作用藥理作用 激素男孩 長期大劑量應(yīng)用所致不良反應(yīng) 停藥反應(yīng)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng)滿月臉?biāo)１诚蛐男苑逝制つw變薄高血壓欣快等精神癥狀易于感染上下肢消瘦創(chuàng)傷不易愈合骨質(zhì)疏松消化性潰瘍青光眼、白內(nèi)障醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)是過量激素引起脂代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕，必要時(shí)對癥治療。 1. 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)庫欣綜合征（Cushing syndrome)2.

9、誘發(fā)或加重感染 糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌 降低機(jī)體防御功能，細(xì)菌易乘虛而入誘發(fā) 感染或促進(jìn)體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性 病灶）擴(kuò)散惡化。 白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者更 易引起或誘發(fā)感染。3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌， 降低胃腸黏膜對胃酸的抵抗力。 可誘發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起 出血或穿孔。 與水楊酸類合用更易發(fā)生。水楊酸類包括阿司匹林和水楊酸鈉等，引起胃腸道反應(yīng) 。 4. 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長期應(yīng)用，由于水、鈉潴留和血脂升高可引起高血壓和動脈粥樣硬化。約90%的病人有血壓升高 5. 骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折與其促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成以及增加鈣、磷排泄有

10、關(guān)。骨質(zhì)疏松多見于兒童、絕經(jīng)婦女及老人； 嚴(yán)重者可發(fā)生自發(fā)性骨折。因此，只要長期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D制劑，必要時(shí)加用二磷酸鹽制劑。 6. 無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有

11、必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。 7.對兒童生長發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。認(rèn)為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長期靠激素維持，反而導(dǎo)致生長發(fā)育障礙?？茖W(xué)的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對靜止期的

12、細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。7.對兒童生長發(fā)育的影響8. 兒童生長發(fā)育的問題臨床上幾乎見不到因?yàn)閮和谑褂眠^環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致終身無月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。相反，我們每年均會遇見多例由于長期依靠激素治療，導(dǎo)致生長發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長激素治療是危險(xiǎn)因素，而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素。因此我們呼吁，為了生長發(fā)育和控制病情，治療兒童風(fēng)濕病時(shí)，免疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點(diǎn)，而激素的劑量和療程限緊一點(diǎn)。 8.對生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)

13、紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因?yàn)樵陆?jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認(rèn)為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。10.青光眼、白內(nèi)障 由于水鈉潴留和血脂升高 9.精神神經(jīng)異?？烧T發(fā)精神病或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。停藥反應(yīng)1. 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 長期大劑量應(yīng)用，反饋性抑制下丘腦-垂體-腎 上腺皮質(zhì)軸，使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素分泌功 能減退，甚至腎上腺皮質(zhì)萎縮。 突然停藥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、肌無 力、低血糖、低

14、血壓等，如遇到創(chuàng)傷、手術(shù)、 嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況時(shí)，易發(fā)生腎上腺危象。 腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激刺激糖皮質(zhì)激素ACTHACTHCRH短反饋長反饋腺垂體下丘腦 腎上腺皮質(zhì)功能不全常需9個(gè)月甚至12年才能恢復(fù)，因此，對于長期使用糖皮質(zhì)激素的病人，應(yīng)注意下述問題： 不可驟然停藥，應(yīng)緩慢減量； 停藥前加用ACTH 5-7d左右或采取隔日給藥。 在停藥1年內(nèi)如遇應(yīng)激情況，如感染、創(chuàng)傷、 手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予足量的糖皮質(zhì)激素。2. 反跳現(xiàn)象長期用藥因減量太快或突然停藥所致原病復(fù)發(fā)或加重的現(xiàn)象。 原因可能是病人對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴性 或病情未充分控制所致。 常需要加大劑量再行治療，待癥狀緩解后， 再逐漸減量、停藥。避免

15、GCs副作用的原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用 GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間采用預(yù)防GCs副作用的措施注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCs非甾體類抗炎藥（NSAIDS）解熱、鎮(zhèn)痛，多數(shù)還有抗炎 肝素資料表明，病人使用肝素超過4個(gè)月可能發(fā)生骨質(zhì)疏松癥或自發(fā)性骨折。巧妙應(yīng)用激素，減少副作用 當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如13天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生

16、的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會出現(xiàn)危險(xiǎn)。選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時(shí)間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的

17、超長效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長效激素 地塞米松短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素中效激素：

18、潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴(yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂） 。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲基潑尼松龍。由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國內(nèi)上市的時(shí)間甚短，許多臨床醫(yī)生習(xí)慣了使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣糾正過來。危重的自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徫Ｏ螅?，常常需要甲基潑尼松龍沖擊治療，每日劑量500mg1000mg，靜脈滴注，每個(gè)療程3日，然后減為標(biāo)準(zhǔn)的大劑量激素療法。如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少副作用。首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜12點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸?？诜行Ъに刂行Ъに兀娔崴?、潑尼松龍、甲基潑尼松龍）夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非