【醫(yī)學(xué)課件】病情觀察和危重病人的搶救

1、 第十五章病情觀察和危重病人的搶救1病情觀察病情觀察：是指護理人員在臨床護理工作中運用視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者疾病信息的過程，及時準確地觀察病情可為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。2 病情觀察、搶救和護理 觀察病情是護士的基本職責，是護理危重患者的前提危重患者: 指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者稱為危重患者。如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等危重患者需要護理人員給予密切的觀察、及時的搶救與精心的護理 患者生命體征的改變，瞳孔、意識狀態(tài)的變化，排泄物、分泌物的異常等，都為觀察危重患者的病情提供了客觀依據(jù)根據(jù)病情的變化給予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的

2、氣道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的復(fù)蘇等通過分秒必爭的搶救，對患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著重要的作用醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、規(guī)范的搶救程序、熟練的搶救技術(shù)、急救藥品、搶救器材的齊全、良好備用狀態(tài)是搶救危重患者成功的組織保證3第一節(jié) 病情觀察病情觀察的意義病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容4病情觀察的意義護士工作在臨床第一線與患者的接觸最密切觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容是一項系統(tǒng)工程它貫穿于護理的全過程護士必須有高度的責任心廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗敏銳的觀察能力有目的的使用各種感覺器官借助觀察儀器對患者的生理、心理、癥狀體征等進行全面、細心的觀察、記錄、分析、判斷可及時、準確地掌握或預(yù)見病情

3、變化為診斷、治療和護理提供依據(jù)為危重患者的搶救贏得時間5“五勤”:勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄6病情觀察的方法 通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。（一）直接觀察法（二）間接觀察法7（一）直接觀察法（感覺器官）1.視診 最基本的檢查方法，是身體檢 查的第一步 觀察內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識以及各系統(tǒng)生理及病理變化2.聽診3.觸診4.叩診 常用于對胸腹部作評估85.嗅覺（1）呼吸系統(tǒng)（2）消化系統(tǒng)（3）泌尿生殖系統(tǒng)（4）皮膚系統(tǒng)6.詢問7.思考9（二）間接觀察法1.通過與醫(yī)生、患者及家屬親友溝通交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其其它相關(guān)

4、資料，可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等，獲取有關(guān)病情的信息2.借助儀器，提高觀察效果如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果10 病 情 觀 察 內(nèi) 容（一）一般情況 （二）生命體征（三）意識 （四）瞳孔（五）心理狀態(tài) （六）自理能力（七）其它11一般情況的觀察發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢睡眠皮膚與粘膜嘔吐物排泄物12一般情況 表情與面容疾病可使人的面容與表情 發(fā)生變化如面頰潮紅 面色蒼白 表情淡漠 雙目無神等 某些疾病發(fā)展到一定程度 可出現(xiàn)特征性面容與表情如大葉性肺炎呈急性病容惡性腫瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容風濕性心臟病呈二尖

5、瓣病容破傷風患者呈苦笑面容等皮膚與粘膜應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色溫度、濕度、完整性有無出血、皮疹、水腫黃疸和紫紺等情況姿勢與體位 疾病影響患者的姿勢體位如急性腹痛時患者雙腿蜷曲借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等飲食與營養(yǎng)飲食對疾病的診斷治療有重要意義應(yīng)觀察患者飲食情況如食量的多少、飲食習(xí)慣有無特殊嗜好等根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)危重患者分解代謝增強機體消耗大，應(yīng)觀察進食進水量是否能滿足機體的需要嘔吐物與排泄物 注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量次數(shù)及伴隨

6、癥狀等觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等13生命體征 生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定。當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 體溫應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達40以上提示病情嚴重。 脈 搏應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min 或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 呼 吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可

7、出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象 血 壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)14脈搏氧飽和度利用脈搏氧飽和度儀測得的病人血氧飽和度間接判斷病人氧供情況稱之為“第五生命體征”正常值：96%100%15中心靜脈壓：指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力與靜脈張力和右心功能有關(guān)，不能反映左心功能正常值：512cmH2O小于正常值，右心房充盈不佳或血容量不足大于正常值，右心功能不良中心靜脈壓16意識狀態(tài)意識

8、：大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)意識障礙：指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)17意識狀態(tài)意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。 正常人 凡能影響大腦功能的疾病， 均會引起不同程度的意識改 變這種狀態(tài)稱為意識障礙 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮 不安、思維混亂、情感活動 異常、無意識動作增加、語 言表達能力減退或異常等意識障礙 一般可分為 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷意識障礙的程度 嗜睡是輕度意識障礙 昏迷則是嚴重的意識障礙，也是病情危險的信號，按其嚴重程度可分為淺昏迷和深昏迷。 意識障礙

9、的觀察 對意識狀態(tài)的觀察 應(yīng)根據(jù)患者的語言、 行為、神經(jīng)反射、 強刺激反應(yīng)以及生命體征、血標本檢驗等來判斷有無意識障礙及其程度18意識障礙的程度嗜睡最輕程度的意識障礙持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡意識模糊意識障礙程度較嗜睡深定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、譫語等19昏睡接近人事不省意識狀態(tài)，熟睡，不易喚醒壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強烈可被喚醒，但答話含糊，答非所問昏迷最嚴重意識障礙 分為 淺昏迷、 中昏迷、 深昏迷20淺昏迷意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)等，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)對光反射、角膜反射、吞咽反射存在生命體征無明顯變化中昏迷對周

10、圍事物及各種刺激無反應(yīng)，壓眶時有痛苦表情但對光反射遲鈍、角膜反射減弱深昏迷意識完成喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應(yīng)21特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征無動性緘默癥22瞳 孔 瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、 藥物中毒等病情變化的一個重 要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應(yīng)與對稱性正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm 5mm。 正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對光反應(yīng)消失 異常瞳孔的變化 瞳孔直徑 5mm稱瞳孔散大 常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài) 瞳孔直徑 2mm稱瞳孔縮小1mm稱針尖樣瞳孔 常見于有

11、機磷農(nóng)藥中毒氯丙嗪中毒 嗎啡等藥物中毒 兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者 23第二節(jié) 危重患者的搶救24危重患者的搶救 搶救危重患者是醫(yī)療、護理工作中一項緊急的任務(wù)，必須爭分奪秒護士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準備，常備不懈。遇有危重患者要當機立斷，積極配合搶救。 25一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備搶救工作的組織管理搶救設(shè)備和用物二、常用搶救技術(shù)心肺復(fù)蘇氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用26（一）搶救工作的組織管理立即指定搶救負責人，組成搶救小組即刻制定搶救方案制定搶救護理方案做好搶救記錄及查對工作安排護士隨醫(yī)生參加每次查房、會診、病例討

12、論嚴格執(zhí)行“五定”制度做好交接班工作27搶救工作中的“五定”定數(shù)量品種定點安置定人保管定期消毒滅菌定期檢查維修28三及時:及時檢查、及時消毒，及時補充。使一切急救藥品、器械等設(shè)備完好率達到100。29搶救方位圖123765410981、心電監(jiān)護儀 2、3、輔助搶救醫(yī)生 4、搶救車 5、主搶救護士 6、主搶救醫(yī)生 7、呼吸機 8、氧氣 9、燈 10、吸引器 30（二）搶救設(shè)備和用物搶救室：搶救床：搶救車： 急救藥品 各種無菌急救包 一般用物急救器械：31搶救室 病區(qū)搶救室宜設(shè)在距離醫(yī)護辦公室較近的單間病室內(nèi)室內(nèi)光線充足，安靜、整潔、寬敞。32搶救床 以能升降的活動床為佳，另備木版一塊，作心臟按壓

13、時使用。 33搶救車 搶救車內(nèi)放以下物品 急救藥品 無菌物品 其它用物 34急救藥品 常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。 35無菌物品 如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長針頭等。 36其它用物 消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計、聽診器、扣診錘、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。 37搶救器械 供氧裝置 吸痰器 38 心電監(jiān)護儀呼吸機 除顫器39 呼吸機 洗胃機 40簡易呼

14、吸器 注射泵41常用搶救技術(shù)42心肺復(fù)蘇氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器使用43心肺復(fù)蘇指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。1、基本生命支持。2、進一步生命支持。3、持續(xù)生命支持。44心肺復(fù)蘇目的立即實施心、肺復(fù)蘇術(shù)保證重要臟器血氧供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸45心肺復(fù)蘇的評估患者心跳、呼吸驟停的判斷突然意識喪失大動脈搏動消失呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或紫紺心尖搏動及心音消失、心電圖檢查傷口不出血46意識喪失 呼吸停止拍搖患者并大聲詢問，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無反應(yīng)表示意識喪失。這時應(yīng)使患者水平仰臥，解開

15、頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。 47大動脈搏動消失檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不超過10秒。 48心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）心肺復(fù)蘇的原則立即進行（1530秒內(nèi)）：因為腦耐受循環(huán)停止的臨界時限為46分鐘（WHO），而且腦缺氧后造成的損害是不可逆的。超過時限可造成終身殘廢或復(fù)蘇失敗。心搏驟停后4min內(nèi)實施，可使40%的病人獲救。就地搶救，避免因搬動而延誤搶救時機。人工呼吸和同外心臟按壓同步進行。4

16、9患者心跳、呼吸驟停的原因意外事件器質(zhì)性心臟?。荷窠?jīng)系統(tǒng)病變手術(shù)和麻醉意外水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：高血鉀和低血鉀藥物中毒或過敏50心肺復(fù)蘇計劃用物準備治療盤內(nèi)放血壓計、聽診器必要時備心臟按壓板、踏腳凳病人準備病人臥于硬板床或地上，去枕、頭后仰51心肺復(fù)蘇實施呼救、仰臥、去枕、松帶心前區(qū)叩擊開放氣道人工呼吸胸外心臟按壓人工呼吸與胸外心臟按壓同時進行觀察心肺復(fù)蘇5253評價標準患者心跳、呼吸恢復(fù)、大動脈可捫及搏動，收縮壓在60mmHg以上面色、口唇、甲床等色澤轉(zhuǎn)為紅潤散大的瞳孔出現(xiàn)縮小意識逐漸恢復(fù)、昏迷變，可出現(xiàn)反射或掙扎有尿心電圖檢查，波形有變化54復(fù)蘇過程中的主要并發(fā)癥1.頸或脊柱損傷2.胃

17、膨脹3.肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫裂、肝脾撕裂、脂肪栓塞等55洗胃法目的評估計劃實施56洗胃法的目的定義： 是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。目的：解毒6h減輕胃粘膜水腫手術(shù)或某些檢查前的準備57洗胃法的的評估患者中毒情況 適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類及生物堿等中毒 禁忌證：強腐蝕性毒物中毒、肝硬化們食道靜脈曲張、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等患者生命體征、意識、瞳孔的變化，鼻腔粘膜狀況及活動能力患者對洗胃的心理狀態(tài)及合作程度58洗胃法的計劃用物準備1、治療盤2、洗胃溶液：溫度2538C，10002000ml3、水桶59洗胃液的選擇

18、1、物理性對抗劑：可附著黏膜，起到保護黏膜的食物。牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯。2、化學(xué)性對抗劑：選用與毒物中和或改變毒物毒性的藥物。高錳酸鉀的使用：1：150001：20000是強氧化劑，可將有機物氧化。60禁忌藥物灌洗溶液中毒藥物酸性物 鎂乳蛋清水 牛奶強堿藥物堿性物 5%醋酸、白醋蛋清水、 牛奶強酸藥物61禁忌藥物灌洗溶液中毒藥物敵敵畏 24碳酸氫鈉1鹽水1:150001:2000高錳酸鉀洗胃 1605、1059 4049（樂果） 24碳酸氫鈉洗胃 高錳酸鉀 能氧化成毒性更強的物質(zhì)。62禁忌藥物灌洗溶液中毒藥物敵百蟲 1鹽水、清水1:150001:2000 高錳酸鉀 堿性藥物 DDT 溫開水生

19、理鹽水 油性瀉藥 63灌洗溶液中毒藥物666 50硫酸鎂導(dǎo)瀉 巴比妥類 1:150001:2000高錳酸鉀 硫酸鈉 導(dǎo)瀉巴比妥類藥物硫酸納導(dǎo)瀉是利用其在腸道內(nèi)形成的高滲透壓，阻止殘存的巴比妥類藥物的繼續(xù)吸收，促其 盡早排出體外64禁忌藥物灌洗溶液中毒藥物滅鼠藥 1:150001:2000高錳酸鉀0.1硫酸銅 磷化鋅 0.51硫酸銅刺激舌根引吐 雞蛋、 牛奶、脂肪及其他油類食物65禁忌藥物灌洗溶液中毒藥物氰化物 飲3過氧化氫溶液后引吐1:150001:20000 高錳酸鉀洗胃 雞蛋、 牛奶、脂肪及其他油類食物66說 明蛋清水可粘附于粘膜或創(chuàng)面上起保護作用，并可減輕疼痛氧化劑能將化學(xué)性毒品氧化改變

20、其性能從而減輕或去除其毒性1605、1059 、4049（樂果）等禁用高錳酸鉀洗胃因能氧化成毒性更強的物質(zhì)敵百蟲遇堿性藥物可分解出 毒性更強的敵敵畏 其分解過程可隨堿性的增強 和溫度的升高而加速巴比妥類藥物用硫酸納導(dǎo)瀉是利用其在腸道內(nèi)形成的高滲透壓，阻止殘 存的巴比妥類藥物的繼續(xù)吸收，促其 盡早排出體外。硫酸納對心血管和神經(jīng)系統(tǒng)沒有抑制 作用，不會加重巴比妥類藥物的中毒磷化鋅中毒時口服硫酸銅可使其成為無毒的磷化銅沉淀阻止吸收，并促進其排出體外磷化鋅易溶于油類，應(yīng)禁用脂肪類食物以免促使磷的溶解吸收67常用洗胃方法口服催吐 漏斗灌注洗胃法 注洗器洗胃胃管洗胃 電動吸引器洗胃法 自動洗胃機洗胃法68

21、口服催吐法 患者取坐位，戴好橡膠圍裙，將水桶置患者座位前，注意用軟枕協(xié)助其保持舒適體位并防止墜床 囑患者自飲大量灌洗液，即可引發(fā)嘔吐，不易吐出時，可用壓舌板壓其舌根剌激引起嘔吐，如此反復(fù)進行，直至吐出的灌洗液清潔無味為止69漏斗胃管洗胃是利用虹吸原理進行洗胃。1、準備病人：坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位，臀部抬高10厘米。2、插管。3、抽出胃內(nèi)容物。4、注入灌洗液：300500毫升。5、拔管，整理。707172注洗器洗胃用于幽門梗阻和胃手術(shù)前的洗胃。證實胃管在胃內(nèi)后 用注射器吸盡胃內(nèi)容物注入洗胃液約200 ml左右再抽出棄去(注入盛水桶內(nèi))。如此反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。 73電動吸引器洗胃法 用電動吸引器連接洗胃管進行洗胃在搶救急性中毒時 , 能迅速有效地清除胃內(nèi)有害物質(zhì)。壓力不宜過大應(yīng)保持在 13.3KPa(100mmHg), 以免損傷胃粘膜74自動洗胃機洗胃法 利用電磁泵作為動力源，通過自控電路的控制，使電磁泵自動轉(zhuǎn)換動作，分別完成向胃內(nèi)沖洗藥液和吸出胃內(nèi)容物的過程。能自動、迅速、徹底的清除胃內(nèi)毒物。 75洗胃的注意事項 當中毒物不明時應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送檢 洗胃溶液可選溫開水或等滲鹽水待毒物性質(zhì)明確后再采用對抗劑洗胃。 76病人體位中毒輕者：坐位或半坐位中毒重者：左側(cè) 位昏