臨床醫(yī)學(xué)概要課件 第1章 常見(jiàn)癥狀

1、第一章 常見(jiàn)(chn jin)癥狀內(nèi)科(nik)教研室 張?zhí)m青上篇 診斷學(xué)概要共一百三十七頁(yè)第一節(jié) 發(fā)熱(f r)思考：何謂發(fā)熱(f r)？發(fā)熱應(yīng)首先考慮哪類(lèi)疾?。咳绾谓o發(fā)熱分度？共一百三十七頁(yè)正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞(zhngsh)調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)與發(fā)病機(jī)制病因1. 感染性發(fā)熱 最常見(jiàn)。 各種病原微生物如病毒(bngd)、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等。共一百三十七頁(yè)2. 非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死(hui

2、s)物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。共一百三十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素 通過(guò)血腦 屏障發(fā) 熱通過(guò)激活 白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱 散熱共一百三十七頁(yè)2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接(zhji)受損：顱腦

3、外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)熱的分度 以口測(cè)溫度為標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)，按發(fā)熱高低分為： 低熱 37.3 -38 中等發(fā)熱 38.1 -39 高熱 39.1 -41 超高熱 41 以上 低 熱 中度(zhn d)熱 高 熱 超高熱 37.3 38 39 41共一百三十七頁(yè)發(fā)熱的臨床過(guò)程（1）體溫上升期驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940 或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰(gofng)，如結(jié)核。（2）高熱期體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。緩降：

4、體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。共一百三十七頁(yè)熱型發(fā)熱患者(hunzh)在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線(xiàn)。該曲線(xiàn)的不同形態(tài)（形狀）稱(chēng)為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。共一百三十七頁(yè)1.稽留熱體溫恒定地維持在3940度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍(fnwi)不超過(guò)1度。常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期。共一百三十七頁(yè)2、馳張熱體溫常在39以上波動(dòng)(bdng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。共一百三十七頁(yè)3、間隙熱體溫驟升達(dá)高峰后

5、持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾(n ji)、急性腎盂腎炎等。共一百三十七頁(yè)4、波狀熱體溫漸升至39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高(shn o)，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布魯菌病。共一百三十七頁(yè)5、不規(guī)則熱發(fā)熱(f r)的體溫曲線(xiàn)無(wú)一定規(guī)律。常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病(jbng)；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白

6、血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒。皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。共一百三十七頁(yè)第二節(jié) 水腫(shuzhng)思考:何謂(hwi)水腫? 水腫常見(jiàn)于哪些疾病？共一百三十七頁(yè)人體(rnt)組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹水腫發(fā)病機(jī)制鈉與水的潴留；毛細(xì)血管靜水壓升高；毛細(xì)血管通透性增高；血漿膠體滲透壓降低；淋巴液或靜脈回流受阻；共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)全身性水腫心源性水腫：特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失(xiosh)。

7、嚴(yán)重者可發(fā)生胸水、腹水。腎源性水腫：特點(diǎn)：疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫肝源性水腫：特點(diǎn)：以腹水為主要表現(xiàn)，也可先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常無(wú)水腫。共一百三十七頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫特點(diǎn)：水腫發(fā)生前先消瘦。水腫多從組織疏松處開(kāi)始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著。 其他原因所致水腫粘液性水腫：特點(diǎn)：非凹陷性，以口唇、眼瞼、下肢脛前明顯經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)：經(jīng)前714天，行經(jīng)后逐漸消失。特發(fā)性水腫：特點(diǎn)：水腫與體位有關(guān)。藥物性水腫：特點(diǎn)：激素類(lèi)藥物，可能(knng)與鈉水潴留有關(guān)。共一百三十七頁(yè)局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。

8、常見(jiàn)于：肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、上、下腔靜脈阻塞綜合癥、絲蟲(chóng)病致象皮腫、局部炎癥、創(chuàng)傷(chungshng)、過(guò)敏等。 共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺(fgn)、肝腫大、高血壓、蛋白尿、管型尿、消瘦、體重減輕等。 共一百三十七頁(yè)第三節(jié) 呼吸困難(h x kn nn)呼吸困難既是癥狀，又是體征。因通氣需要量超過(guò)呼吸器官的通氣能力，患者自感呼吸費(fèi)力、空氣不足和不適，表現(xiàn)(bioxin)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)1.呼吸系統(tǒng)疾病(jbng)：氣道阻塞、肺疾患、胸廓疾病(jbng

9、)、神經(jīng)肌肉疾病(jbng)、膈運(yùn)動(dòng)障礙2.循環(huán)系統(tǒng)疾病：各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全。3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙 。4.血液病 ：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。5.神經(jīng)-精神性疾?。喝顼B腦各種病變致中樞神經(jīng)功能障礙。共一百三十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制和臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難 臨床上分三類(lèi)：（1）吸氣性呼吸困難：吸氣期延長(zhǎng)。 提示： 喉、氣管、大小支氣管有狹窄或梗阻。 吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)(chxin)“三凹征” ，且有吸氣性哮音。 三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙共一百三十七頁(yè)（2）呼氣性呼吸困難(h x kn nn)：呼氣期延長(zhǎng) 提示：肺組織彈性減弱或

10、小支氣管痙攣。 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，伴有哮鳴音。 臨床見(jiàn)于：哮喘、喘息型支氣管炎等（3）混合性呼吸困難 提示：呼吸面積減少,肺換氣功能受損特點(diǎn)：為吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。 見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等。共一百三十七頁(yè)2. 心源性呼吸困難 （1）左心衰竭 提示:由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴(kuò)張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞引起。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)夜間(y jin)陣發(fā)性呼吸困難及心

11、源性哮喘。共一百三十七頁(yè)（2）右心衰竭 提示：由于體循環(huán)淤血(yxu)、肝腫大、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞而致。特點(diǎn)：也常取半坐位，以緩解呼吸困難。主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病。共一百三十七頁(yè)3.中毒性(d xn)呼吸困難代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞深而快的呼吸（Kussmaul 呼吸）；急性感染性時(shí)，機(jī)體代謝，血液溫度及血中毒性代謝產(chǎn)物等 刺激呼吸中樞呼吸加快；嗎啡、巴比妥類(lèi)藥急性中毒 抑制呼吸中樞呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）共一百三十七頁(yè)4.血源性呼吸困難 ： 嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白

12、血癥、CO中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力血含氧量 呼吸慢而深，心率。 大量失血(shxu)（或休克）刺激呼吸中樞呼吸困難5.神經(jīng)精神疾病 顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血或受壓刺激呼吸慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。╊l率快和呼吸表淺共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀伴有發(fā)熱(f r) 肺炎、肺膿腫、心包炎、胸膜炎等；伴有哮鳴音 支氣管哮喘；伴一側(cè)胸痛 大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等原因；伴咳嗽、咳痰 慢性支氣管炎、阻塞性肺膿腫并發(fā)感染；伴大量泡沫痰 急性左心衰；伴昏迷 腦出血、休克性肺炎、肺性腦病、急性中毒等。共一百三十七頁(yè)第四節(jié) 咳嗽(k su)、咳痰與咯

13、血咳嗽(k su)、咳痰共一百三十七頁(yè)咳嗽（cough）是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物可借咳嗽反射排除體外?？忍担╡xpectoration）是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的分泌物排出(pi ch)口腔外的動(dòng)作。共一百三十七頁(yè)病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制1呼吸道疾病(jbng) 2胸膜疾病3心血管疾病 4中樞神經(jīng)因素咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到呼吸道粘膜及呼吸系統(tǒng)以外器官的刺激，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維傳入，然后由傳出神經(jīng)通過(guò)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)，分別將沖動(dòng)傳到咽肌、聲門(mén)、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽動(dòng)作。共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)1咳嗽(k su)的性質(zhì)

14、 干咳無(wú)痰或少痰為干性咳嗽，見(jiàn)于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等；咳嗽伴有痰液為濕性咳嗽，見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等共一百三十七頁(yè)2咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 咳嗽可于清晨起床體位改變時(shí)加劇，伴膿痰，常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見(jiàn)于肺結(jié)核、左心衰竭；驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見(jiàn)于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；長(zhǎng)期(chngq)慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。共一百三十七頁(yè)3咳嗽的音色 咳嗽聲音嘶啞見(jiàn)于聲帶或喉部病變；金屬音調(diào)咳嗽見(jiàn)于縱隔腫瘤(zhngli)、主動(dòng)脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；咳嗽聲調(diào)低微或無(wú)聲，常由極度虛弱或聲

15、帶麻痹等所致。共一百三十七頁(yè)4痰的性狀和量 痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘓時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時(shí)(dush)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑共一百三十七頁(yè)膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌(l nn n jn)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲(chóng)病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀1、發(fā)熱(f r)2、胸痛3、呼吸困難4、大量

16、膿痰5、咯血6、杵狀指(趾)7、哮鳴音共一百三十七頁(yè)咯血(k xi)共一百三十七頁(yè)咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象?？┭慷嗌俨灰?，一般呈鮮紅色，表現(xiàn)(bioxin)為大量咯血、血痰或痰中帶血。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制1支氣管疾病2肺部疾病 3心血管疾病4其他：急性傳染病、血液病、風(fēng)濕病、肺出血、腎炎綜合征等 咯血常見(jiàn)(chn jin)四大疾病：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄共一百三十七頁(yè)咯血的發(fā)生(fshng)多由于炎癥、腫瘤、壓力增高或機(jī)械的因素，使支氣管、肺毛細(xì)血管滲出、充血、水腫和破裂出血，或支氣管小靜脈曲張

17、破裂，支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈破裂。少數(shù)可由于凝血因子缺乏或凝血功能障礙、血小板質(zhì)和量的改變，或先天性胚胎組織異位分布等繼發(fā)性咯血共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)年齡特征：青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄(xizhi)。40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史的咯血者，除見(jiàn)于慢性支氣管炎外，應(yīng)警惕支氣管肺癌的發(fā)生?？┭浚盒×靠┭好咳湛┭吭?00ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml-500 ml以上。大量咯血：每日咯血量在500 ml，或每次咯血量300 ml，或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。共一百三十七頁(yè)少量咯血為痰中帶血；急性(jxng)中等量以上咯血，病人咯血多為鮮紅色，

18、伴泡沫或痰液呈堿性；短時(shí)間內(nèi)反復(fù)大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。大咯血病人常見(jiàn)并發(fā)癥有：窒息、失血性休克、肺不張、繼發(fā)感染共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀伴發(fā)熱或大量膿臭痰，應(yīng)考慮肺化膿性癥或支氣管擴(kuò)張伴感染。伴低熱、盜汗、乏力，提示有肺結(jié)核可能。伴胸痛，可見(jiàn)于肺炎(fiyn)、肺梗塞、肺癌等。伴慢性咳嗽、大量膿痰，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張。伴彌漫性干、濕性羅音，可能為慢性支氣管炎。伴局限性、持續(xù)性、固定性濕羅音，可能為支氣管擴(kuò)張。伴局限性哮鳴音，應(yīng)考慮支氣管肺癌，伴心尖部病理性舒張期雷鳴樣雜音，提示咯血源于二尖瓣狹窄。共一百三十七頁(yè)第五節(jié) 胸痛(xin tn)、心悸

19、胸痛(xin tn)共一百三十七頁(yè)胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他部位的病變引起。痛閾因個(gè)體差異性大，故胸痛的程度(chngd)與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致。共一百三十七頁(yè)病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤等。心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病變、主A瘤、肺A高壓、心臟神經(jīng)官能癥等。呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等?？v膈疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等。其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾

20、梗塞等。共一百三十七頁(yè)各種刺激因子(缺氧、炎癥、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)(huxu)因子)刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞引起胸痛。放射痛(牽涉痛)：非胸部?jī)?nèi)臟疾病引起的胸痛，是因?yàn)椴∽儍?nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)痛感。共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)1發(fā)病年齡(ninlng) 青壯年胸痛中老年胸痛共一百三十七頁(yè)2胸痛部位 胸壁疾病帶狀疤疹非化膿性肋骨軟骨(rung)炎食管及縱隔病變心絞痛和心肌梗塞夾層動(dòng)脈瘤自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗塞肺尖部肺癌共一百三十七頁(yè)3胸痛性質(zhì)刀割樣痛或灼痛，劇

21、烈難忍燒灼痛絞窄性并有重壓窒息感劇烈并有恐懼、瀕死感尖銳刺痛或撕裂痛胸部悶痛，火灼樣，夜間尤甚突然發(fā)生(fshng)胸背部難忍撕裂樣劇痛突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺共一百三十七頁(yè)4持續(xù)時(shí)間及節(jié)律性 陣發(fā)性持續(xù)性時(shí)間短暫，或持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)且不易緩解5影響疼痛因素 發(fā)生誘因、加重與緩解因素勞累(loli)、體力活動(dòng)、精神緊張深呼吸與咳嗽餐后、體位共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀1、伴發(fā)熱：支氣管炎、肺炎、胸膜炎2、伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液3、伴休克(xik)、心力衰竭：心肌梗死、主動(dòng)脈瘤破裂、大面積肺栓塞4、伴吞咽困難：食管癌、返流性食管炎共一百三十七頁(yè)心悸(x

22、nj)共一百三十七頁(yè)心悸（palpitation）是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率(xn l)加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率(xn l)緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快，可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)與發(fā)生機(jī)制一、心臟(xnzng)搏動(dòng)增強(qiáng)生理性、病理性二、心律失常 沖動(dòng)形成異常、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常三、心臟神經(jīng)癥 共一百三十七頁(yè)心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。 在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，舒張期縮短、心室充盈(chngyng)不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)

23、而感心悸；心律失常如過(guò)早搏動(dòng)，在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮，往往強(qiáng)而有力，會(huì)出現(xiàn)心悸。共一百三十七頁(yè)心悸可見(jiàn)于心臟病者，但心悸心臟病，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不(k b)發(fā)生心悸，如無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，就無(wú)心悸發(fā)生。共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀伴心前區(qū)疼痛 冠心病 、心肌炎、心包炎伴發(fā)熱 風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎伴暈厥或抽搐 緩慢、快速(kui s)心律失常伴貧血 急性失血、慢性貧血伴呼吸困難 急性心梗、心肌炎、心力衰竭伴消瘦及出汗 甲狀腺功能亢進(jìn)共一百三十七頁(yè)第六節(jié) 黃疸(hungdn)共一百三十七頁(yè)黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高，超過(guò)3

24、4.2mol/L時(shí)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀(zhngzhung)和體征。隱性黃疸：正常血清膽紅素最高為17.1mol/L，膽紅素在17.134.2mol/L時(shí)，雖然高于正常，但是臨床上不易察覺(jué)。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制溶血性黃疸凡能引起溶血的疾病(jbng)都可產(chǎn)生黃疸。肝細(xì)胞性黃疸各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸阻塞性黃疸肝內(nèi)性， 肝外性。共一百三十七頁(yè) 膽紅素正常(zhngchng)代謝圖共一百三十七頁(yè) 溶血性黃疸(hungdn)代謝圖共一百三十七頁(yè) 肝細(xì)胞性黃疸(hungdn)代謝圖共一百三十七頁(yè) 阻塞(zs)型黃疸代謝圖共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)1溶血性黃疸 黃

25、疸較輕，皮膚呈淺檸檬色。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)(hnzhn)、頭痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的貧血。血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）。嚴(yán)重者可發(fā)生腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。共一百三十七頁(yè)2肝細(xì)胞性黃疸(hungdn) 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴乏力、惡心、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛等癥狀，嚴(yán)重者有出血傾向。 共一百三十七頁(yè)3膽汁淤滯性黃疸 皮膚呈暗黃色，膽道完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩。尿色深如茶水。糞便顏色變淺或呈白陶土色。由于膽汁不能進(jìn)入腸道，可使食物中脂肪的消化和吸收障礙而致腹脹、消化不良。因脂溶性維生素K吸收障礙，影響某些(mu xi)凝血因子

26、合成，常有出血傾向。共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀伴高熱、寒戰(zhàn)、肝脾腫大、腹痛、膽囊(dnnng)腫大、腹水等。 共一百三十七頁(yè)第七節(jié) 頭痛(tutng)、眩暈頭痛(tutng)共一百三十七頁(yè)頭痛(tutng)：指額，頂，顳及枕部的疼痛。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制一、顱腦(l no)病變感染：如腦膜炎，腦膜腦炎，腦炎，腦膿腫等血管病變：SAH，腦出血，腦血栓形成，腦栓塞，高血壓腦病，腦供血不足，腦血管畸形，血栓閉塞性脈管炎等，靜脈竇病變占位性病變：如腦腫瘤，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)白血病浸潤(rùn)，顱內(nèi)囊蟲(chóng)病或包蟲(chóng)病等顱腦外傷：如腦震蕩，腦挫傷，硬膜下血腫，顱內(nèi)血腫，腦外傷后遺癥。其他

27、：如偏頭痛，叢集性頭痛，頭痛型癲癇。共一百三十七頁(yè)二、顱腦外病變顱骨疾?。喝顼B底凹入癥，顱骨腫瘤頸椎病及其他頸部疾病神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛眼，耳，鼻和齒疾病所致的頭痛：如青光眼，中耳炎，鼻竇炎，顳頜關(guān)節(jié)病三、全身性疾病急性感染：如流感，傷寒，肺炎等發(fā)熱性疾病心血管疾?。喝绺哐獕翰。牧λソ?xn l shui ji)。中毒：如鉛，酒精，一氧化碳，有機(jī)磷，藥物中毒等其他：如尿毒癥，低血糖，貧血，肺原性腦病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，月經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛，中暑等。四、神經(jīng)官能癥如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛共一百三十七頁(yè)頭痛多數(shù)是有致同因子物理或化學(xué)性的作用與頭顱疼痛敏感組織內(nèi)的傷害感受器，經(jīng)痛覺(jué)

28、傳導(dǎo)通路至中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行分析，整合(zhn h)產(chǎn)生痛覺(jué)。心因性因素所致頭痛則純屬于患者的主觀(guān)體驗(yàn)。共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)不同病因所致(su zh)頭痛，其臨床表現(xiàn)各不相同1.發(fā)病情況2.頭痛部位3.頭痛的程度與性質(zhì)4.頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間5.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素共一百三十七頁(yè)問(wèn)診項(xiàng)目?jī)?nèi)容頭痛的可能類(lèi)型或原因起病年齡青春期或青年偏頭痛，緊張性頭痛老年高血壓性頭痛，顳動(dòng)脈炎頭痛出現(xiàn)時(shí)間早晨腦腫瘤，副鼻竇炎午后緊張性頭痛晚上，入睡后叢集性頭痛，睡后痛醒多為顱內(nèi)器質(zhì)性疾病頭痛發(fā)作頻度發(fā)作性偏頭痛持續(xù)性緊張性頭痛，腦腫瘤，SAH連日發(fā)作叢集性頭痛頭痛持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分顱，頸神經(jīng)痛2-3小時(shí)

29、或1-2天偏頭痛，緊張性頭痛數(shù)天低顱壓頭痛，耳，鼻性頭痛持續(xù)進(jìn)行性腦腫瘤卒中樣發(fā)作，持續(xù)劇痛SAH，硬膜下血腫頭痛部位全頭痛腦腫瘤，腰穿后頭痛，緊張性頭痛一側(cè)頭痛偏頭痛，顳動(dòng)脈炎，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，耳，鼻性頭痛 前頭痛叢集性頭痛，眼性頭痛，三叉神經(jīng)第一支痛后部頭痛SAH，緊張性頭痛，枕大神經(jīng)痛，后顱凹腫瘤，頸性頭痛部位不定精神性(心因性）頭痛共一百三十七頁(yè)問(wèn)診項(xiàng)目?jī)?nèi)容頭痛的可能類(lèi)型或原因頭痛性質(zhì)搏動(dòng)樣偏頭痛，各種原因致血管擴(kuò)張性頭痛頭部發(fā)緊似鉗夾緊張性頭痛電擊樣顱，頸神經(jīng)痛刀割，鉆痛樣SAH，硬膜下血腫頭痛誘發(fā)及加重因素用力，咳嗽，噴嚏顱內(nèi)壓增高性頭痛與體位關(guān)系血管擴(kuò)張性頭痛，臥位常加重低顱壓頭痛，

30、臥位減輕或消失第三腦室腫瘤，因體位改變加重或減輕用眼眼性頭痛精神緊張緊張性頭痛頭痛合并癥狀嘔吐偏頭痛，顱內(nèi)壓增高頭痛焦慮，失眠緊張性頭痛，神經(jīng)功能性頭痛眩暈小腦腫瘤，椎基動(dòng)脈供血不足神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征腦腫瘤，硬膜下血腫，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀1、伴發(fā)熱：感染性疾病2、伴劇烈嘔吐：顱內(nèi)壓增高3、伴視力障礙：青光眼或腦腫瘤4、伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血5、伴眩暈：小腦腫瘤或椎-基底(j d)動(dòng)脈供血不足6、伴意識(shí)障礙：腦疝共一百三十七頁(yè)眩暈(xunyn)Are you vertigo ?共一百三十七頁(yè)眩暈（vertigo）是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)(hunju

31、)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀(guān)感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。共一百三十七頁(yè)眩暈的解剖(jipu)基礎(chǔ)平衡三聯(lián)維持正常的空間位象有賴(lài)于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱(chēng)“平衡三聯(lián)”：1）視覺(jué)：提供(tgng)周?chē)矬w的方位和機(jī)體與周?chē)矬w的關(guān)系。2）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。共一百三十七頁(yè)前庭(qintng)性眩暈的分類(lèi)1、周?chē)匝灒呵巴ジ惺芷髦燎巴ド窠?jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變(bngbin)引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段

32、（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。共一百三十七頁(yè) 周?chē)?中樞性 眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。 性質(zhì)較周?chē)暂p，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。 眼震 發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無(wú)垂直向。 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，方向?yàn)樗健⒋怪焙托D(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。 植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗 植物神經(jīng)癥狀不明顯 前庭功能冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱 冷熱水試驗(yàn)正常 伴隨癥狀聽(tīng)力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征 共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀伴有惡心、嘔吐、聽(tīng)力下降伴有體位改變時(shí)加重(jizhng)伴

33、有感染史伴有小腦、腦干損害癥狀伴有復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙共一百三十七頁(yè)第八節(jié) 意識(shí)(y sh)障礙意識(shí)障礙(zhng i)：是指人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙(zhng i)的一種精神狀態(tài)。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制意識(shí)由意識(shí)內(nèi)容和其“開(kāi)關(guān)”組成。意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)：經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)。意識(shí)內(nèi)容就是大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶(jy)、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)，通過(guò)視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在

34、意識(shí)覺(jué)醒狀態(tài)下產(chǎn)生。任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可發(fā)生意識(shí)障礙。共一百三十七頁(yè)1感染性因素(yn s) ：顱內(nèi)感染 全身嚴(yán)重感染2非感染性因素 ： 顱腦疾患 內(nèi)分泌與代謝障礙 心血管疾病 水、電解質(zhì)平衡紊亂 外源性中毒 物理性或缺氧性損害共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)1.嗜睡（somnolence）：是程度最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2.意識(shí)模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維(swi)和語(yǔ)言不

35、連貫。3.昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谏疃人郀顟B(tài)，不容易喚醒。但在壓迫眶上神經(jīng)、晃動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話(huà)含糊或答非所問(wèn)。共一百三十七頁(yè)4昏迷（coma） 為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度不同可分為：（1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮(tu su)等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)外

36、界任何刺激完全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。共一百三十七頁(yè)譫妄(zhnwng)（delirium）：一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：意識(shí)模糊、定向力喪失、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等。常見(jiàn)于急性感染高熱期、肝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、某些藥物中毒等，由于病因不同，有些患者可發(fā)展為昏迷 。共一百三十七頁(yè)Glasgow昏迷(hnm)評(píng)分量表評(píng)分項(xiàng)目 反 應(yīng)得 分睜眼反應(yīng) 正常睜眼 （自動(dòng)睜眼）對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng) 對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng) 對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng) 4 3 2 1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作 對(duì)疼痛刺激能定位 對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng) 疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度屈曲（去大腦強(qiáng)

37、直） 疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度伸展（去大腦強(qiáng)直）對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng) 6 5 4 3 2 1語(yǔ)言反應(yīng)能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題 能說(shuō)話(huà)，但不能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題 言語(yǔ)不當(dāng)，但語(yǔ)意可辨 言語(yǔ)模糊不清，語(yǔ)意難辨 任何刺激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng) 5 4 3 2 1共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀伴有發(fā)熱、伴呼吸緩慢、伴血壓改變(gibin)、伴皮膚黏膜改變(gibin)、伴心動(dòng)過(guò)緩。共一百三十七頁(yè)第九節(jié) 腹痛(f tn)、腹瀉、便秘腹痛(f tn)共一百三十七頁(yè)腹痛是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。多數(shù)由腹腔臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。臨床上一般可將腹痛按

38、起病緩急、病程長(zhǎng)短(chngdun)分為急性與慢性腹痛。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制1. 急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。（4）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部份為自發(fā)性腹膜炎。（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主A瘤和門(mén)V血栓形成。（6）腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、肺梗塞

39、、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、食道(shdo)裂孔疝。（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型過(guò)敏性紫癜、DKA、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。共一百三十七頁(yè)2. 慢性腹痛（1）腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食道炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、TB性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎。（2）空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。（3）胃、十二指腸潰瘍。（4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸壅滯，慢性假性腸梗阻。（5）臟器包膜的牽張：肝炎、肝淤血、肝膿腫、肝癌等。（6）中毒與代謝(dixi)障礙：鉛中毒、尿毒癥等。（7）腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不

40、斷長(zhǎng)大，壓迫和浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。（8）胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥。共一百三十七頁(yè)腹痛(f tn)內(nèi)臟(nizng)性腹痛軀體性腹痛牽涉痛1.疼痛部位不確切,接近腹部中線(xiàn)；2.疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮的癥狀1.定位準(zhǔn)確，2.程度強(qiáng)烈而持續(xù)3.可有局部腹肌強(qiáng)直；4.腹痛可因咳嗽、體位變化加重。腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。腹痛發(fā)生的三種基本機(jī)制共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)PQRST腹痛(f tn)的誘因及緩解因素（Provocative-palliative factors）腹痛的性質(zhì)（Qualit

41、y）腹痛的部位（Region）腹痛的嚴(yán)重度（Severity）時(shí)間特點(diǎn)（Temporal characteristics）共一百三十七頁(yè)P(yáng)（Provocative-palliative factor）誘因和緩解(hun ji)因素進(jìn)食(jnsh)油膩食物酗酒、暴飲暴食史腹部手術(shù)史腹部外傷后出現(xiàn)劇烈腹痛伴休克史膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腸梗阻肝脾破裂共一百三十七頁(yè)Q（Quality）腹痛(f tn)的性質(zhì)和程度中上腹刀割樣痛、燒灼(shozhu)樣痛劇烈陣發(fā)性絞痛中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛持續(xù)廣泛性的劇烈腹痛伴腹壁肌緊張隱痛鈍痛脹痛胃十二指腸穿孔膽石癥或泌尿系結(jié)石急性胃炎或

42、急性胰腺炎膽道蛔蟲(chóng)癥急性腹膜炎內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或隱性疼痛引起多為實(shí)質(zhì)性臟器病變共一百三十七頁(yè)R（Region）腹痛(f tn)的部位胃十二指腸胰腺(yxin)疾病膽囊炎、膽石、肝膿腫結(jié)腸疾病闌尾疾病膀胱、盆腔及異位妊娠共一百三十七頁(yè)各種絞痛的常見(jiàn)(chn jin)部位膽絞痛(jio tn)小腸痛闌尾絞痛腎絞痛髂窩膿腫的過(guò)敏區(qū)大腸絞痛共一百三十七頁(yè)膽囊炎、膽石癥、胃十二指腸(sh rzhchng)穿孔膽囊炎、膽石癥左腎絞痛(jio tn)、急性胰腺炎子宮直腸痛右腎絞痛與急性腹部疾病有關(guān)的背部疼痛區(qū)共一百三十七頁(yè)急性(jxng)腸梗阻異位(y wi)妊娠破裂急性穿孔性闌尾炎急性肝破裂膽

43、絞痛急性胃潰瘍穿孔急性脾破裂較常引起休克的腹痛S（Severity）腹痛嚴(yán)重度共一百三十七頁(yè)急性(jxng)胰腺炎十二指腸潰瘍(kuyng)穿孔共一百三十七頁(yè)T（Temporal characteristics）時(shí)間(shjin)特點(diǎn) 餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤(zhngli)或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作成周期性、節(jié)律性：胃竇、十二指腸潰瘍； 子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)的腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)； 卵泡破裂痛發(fā)生在月經(jīng)間期共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀1、發(fā)熱、寒戰(zhàn)：多見(jiàn)于急性炎癥性腹部疾病或腹腔外疾病。2、黃疸：肝、膽、胰疾病或急性溶血性貧血。3、休克： (1)有貧血者：腹腔臟器破裂(肝、脾、異位妊

44、娠破裂)。 (2)無(wú)貧血：胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎、腹腔外疾?。杭毙孕墓！⒎窝?。4、反酸、噯氣：胃、十二指腸潰瘍或胃炎。5、嘔吐：食管(shgun)、胃腸疾病、腸梗阻。6、血尿：泌尿系結(jié)石。共一百三十七頁(yè)腹瀉(fxi)共一百三十七頁(yè)腹瀉 是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄(xb)，或帶有未消化的食物、黏液、膿血等異常成分的現(xiàn)象?？煞譃榧毙院吐?xún)煞N。病程在兩個(gè)月以?xún)?nèi)者為急性腹瀉，超過(guò)兩個(gè)月者為慢性腹瀉。 共一百三十七頁(yè)病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制病因(bngyn)1、急性腹瀉：（1）腸道疾?。喝缂?xì)菌性痢疾、傷寒、阿米巴痢疾等。（2）急性中毒：見(jiàn)于化學(xué)毒物中毒、生物毒物中毒等

45、。（3）其他：見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)性疾病，服用某些藥物等。共一百三十七頁(yè)2、慢性腹瀉：（1）胃部疾?。阂?jiàn)于慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏等。 （2）腸道疾?。阂?jiàn)于慢性痢疾、腸結(jié)核、吸收(xshu)不良綜合征等。（3）胰腺疾?。阂?jiàn)于慢性胰腺炎、胰腺癌等。（4）肝膽疾?。阂?jiàn)于肝硬化、慢性膽囊炎等。（5）藥物副作用：見(jiàn)于洋地黃類(lèi)藥物、利血平等。 共一百三十七頁(yè)發(fā)病機(jī)制分泌性腹瀉：由于胃腸黏膜水、電解質(zhì)分泌過(guò)多或吸收(xshu)受抑制而引起的腹瀉。滲出性腹瀉：由于炎癥、潰瘍等病變使腸黏膜的完整性受到破壞，形成大量滲出，引起腹瀉。滲透性腹瀉：由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，致使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)

46、進(jìn)入腸腔而導(dǎo)致的腹瀉。動(dòng)力性腹瀉：由于腸蠕動(dòng)過(guò)快，致食物在腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)短，未被吸收而引起的腹瀉。吸收不良性腹瀉：由于腸黏膜吸收面積減少或中草藥吸收障礙所致的腹瀉。共一百三十七頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉：起病急驟，大便次數(shù)多（可達(dá)10次/天以上），糞質(zhì)稀薄成水樣，常含黏液、膿血等，伴有腸鳴音亢進(jìn)、腹痛、里急后重等。嚴(yán)重腹瀉時(shí)可發(fā)生(fshng)水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。（二）慢性腹瀉： 起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)2個(gè)月。每天排便數(shù)次或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，易導(dǎo)致體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良和貧血等。共一百三十七頁(yè)伴隨(bn su)癥狀伴高熱(gor)、嘔吐、腹痛、里急后重、腹部包塊、顯著消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良等。 共一百三十七頁(yè)便秘(bin m)共一百三十七頁(yè)便秘是指排便次數(shù)減少， 1周內(nèi)少于3次 ，糞便干結(jié)伴排便困難(kn nn)。便秘分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘。共一百三十七頁(yè)病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制正常排便需具備下述條件有足夠引起正常腸蠕動(dòng)的腸內(nèi)容物。腸道內(nèi)肌肉張力(zhngl)正常及蠕動(dòng)功能正常。有正常的排便反射。參與排便的肌肉功能正常。共一百三十七頁(yè)功能性便秘進(jìn)食(jnsh)少或食物缺乏纖維素排便習(xí)慣經(jīng)常受到干擾或抑制結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙腹肌及盆肌張力不足，排便動(dòng)力缺乏結(jié)腸冗長(zhǎng)，食糜殘?jiān)?jīng)過(guò)結(jié)腸時(shí)水分被過(guò)多吸收藥物影響共一百三十七頁(yè)