醫(yī)院醫(yī)保管理制度國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

1、-PAGE 11. z.醫(yī)保管理工作制度根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。 一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。 二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間24小時(shí)內(nèi)提供醫(yī)療卡交給住院收費(fèi)室

2、或急診收費(fèi)室和相關(guān)證件交給病區(qū)。 三、嚴(yán)格執(zhí)行*省根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療效勞工程目錄，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付*圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。 四、嚴(yán)格按照處方管理方法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每*處方不得超過5種藥品西藥和中成藥可分別開具處方，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完前方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需穩(wěn)固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。 五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制

3、規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)*、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。 七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須到達(dá)80%、中成藥必須到達(dá)60%?？刂谱再M(fèi)藥使用。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；制止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)*完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只

4、有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。 九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)如氧氣費(fèi)等，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)展檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)展院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。 十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求

5、及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)平安完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)效勞。 對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承當(dāng)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、勞動(dòng)保障部門公布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理方法。2、不斷提高根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理效勞水平，努力為廣闊參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的效勞。3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議書的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度規(guī)*工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)平安通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，

6、月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。醫(yī)保辦工作職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種*圍和用藥*圍，確保參保人員享受根本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞。5、規(guī)*醫(yī)療行為，確保醫(yī)療平安，保證工作序的運(yùn)行。6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。根本醫(yī)療保險(xiǎn)管

7、理規(guī)定1、做到就診患者*件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療工程相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療工程與費(fèi)用相符。2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)拘留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進(jìn)展非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、*犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保*圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，

8、未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由假設(shè)干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一樣的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購(gòu)藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9 、按時(shí)與銀行日終對(duì)賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)平安。根本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定1 、對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對(duì)持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對(duì)來(lái)人

9、進(jìn)展耐心的解釋。2 、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品*圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、 堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對(duì)處方用藥有疑心的病人，請(qǐng)他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥*圍的明細(xì)表中進(jìn)展查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。5、對(duì)門診持職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本的病人，嚴(yán)格按審批得病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥*圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障根本醫(yī)療需求的原則。6、對(duì)進(jìn)展和使用非醫(yī)保*圍的醫(yī)療效勞，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以防止醫(yī)保

10、病人個(gè)人承當(dāng)?shù)馁M(fèi)用增加。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。 2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫(kù)資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。 3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)展必要的檢查及維護(hù)。 4、對(duì)新增及有疑問的藥品和診療工程，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)展控制。 5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療工程庫(kù)，以便進(jìn)展核對(duì)。 6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)展指導(dǎo)和平安培訓(xùn)，確保系統(tǒng)平安運(yùn)行。門診刷卡工作人員

11、職責(zé)醫(yī)保管理局部 1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人根本信息。 2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療工程、費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的根底上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)展錄入及結(jié)算。 3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。 4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)展違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)*、正確的進(jìn)展計(jì)算機(jī)操作。 5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。病歷管理制度一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

12、 二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。 三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處醫(yī)保辦和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員含有處方權(quán)的研究生一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意前方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快

13、歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)保護(hù)病案，確保病案的完整。喪失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處分。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案前方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)印在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供：1、對(duì)以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：1病員本人或其代理人。2死亡病員近親屬或其代理人。3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：1申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效*明。2申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效*明及代理關(guān)系的法定證明材料3申請(qǐng)人為死亡病員近

14、親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效*明及近親屬的法定證明材料。4申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效*明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。5申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效*明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效*明前方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院

15、病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。處方管理制度、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批前方可配發(fā)。、處方必須用鋼筆書寫，工程填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。、每*處方限三日量且不能超過五種藥品，慢性病可開七日量，并實(shí)行處方限額管理。、毒、麻、限劇藥品處方必須使

16、用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。、處方當(dāng)日有效，假設(shè)超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。、處方應(yīng)每天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)*數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。門診特殊病管理制度參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申批單到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核蓋章，報(bào)市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。 1、門診就診時(shí)，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費(fèi)的局部個(gè)人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付局部先記帳，后由診療單位與

17、所屬區(qū)、縣結(jié)算。 2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照市醫(yī)保規(guī)定的用藥*圍執(zhí)行，*圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個(gè)人現(xiàn)金支付。 3、需血液透析的醫(yī)?；颊撸肝鍪蚁葯z查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個(gè)月結(jié)算一次，費(fèi)用按每人次470元計(jì)收統(tǒng)籌支付，其余費(fèi)用門診個(gè)人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1、必須持有根本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。3、特殊病人必須到指定科室就診。4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保*圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。

18、醫(yī)保病人身份核對(duì)制度1、臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份，防止冒名頂替。2、核對(duì)被保險(xiǎn)人的資料后將病人的IC卡及*明文件的復(fù)印件附在病歷中。3、被保險(xiǎn)人出院后其IC卡及*明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長(zhǎng)時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的IC卡及*明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度 l做好病歷保存工作，不得喪失。 2負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。 3對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。 4提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 2、門診部工作制度 l負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診

19、、住院患者就醫(yī)信息。 2出診醫(yī)師必須按照處方管理方法進(jìn)展診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療工程，要求門診病歷與處方相符合。 3門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。 4做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。 3、結(jié)算人員工作制度 1臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)展認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)展準(zhǔn)確結(jié)算。 2醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤前方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 3住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。4、藥械科工作制度 l按照處方管理方法進(jìn)展管理。2認(rèn)真核對(duì)

20、醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。 3藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每*處方超 500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。 4為檢查提供相應(yīng)處方。 5、醫(yī)務(wù)科工作制度 l負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。 2定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)展合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。3配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。 4負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。 5做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。 6、計(jì)算機(jī)室工作制度 l負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。2負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建立，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。 3負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建立工作。 4負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保

21、險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。 醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無(wú)誤后辦理出院。 2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展處分。 3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。 4、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)展抽查，按處方管理方法及醫(yī)保管理處分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展管理。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度一門診的費(fèi)用結(jié)算1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保IC卡或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)

22、算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。二住院的費(fèi)用結(jié)算1、被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)*明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)試行方法及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)展結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的局部，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的局部由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有

23、關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度 1宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。 2宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)展2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)展發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)展宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)展來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)展宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。 2、培訓(xùn)制度 1對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)展崗前培訓(xùn)

24、、考試，合格上崗。 2每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)展培訓(xùn)。3參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)違紀(jì)處分標(biāo)準(zhǔn)：1、處方使用：工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，扣發(fā)工資20 元。2、用量：1急性病 3 天量；2慢性病 7 天量；3出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資 10 元。 無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。3、開藥原則：1不得重復(fù)開藥。兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥。 2不得分解處方。同一天開兩*含兩*以上處方的同一種藥 3用藥必須與診斷相符。 4不得超醫(yī)師級(jí)別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50

25、元。4、大額處方管理：不得出現(xiàn)大額處方超含500元，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣20元。5、處方書寫:l一*處方只限開5種藥。 2處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。 3書寫處方的劑量用法要規(guī)*。例：?jiǎn)挝粍┝?* 總量每次使用劑量、途徑、用法。 4診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 10 元。6、門診病歷;l患者看病必須建門診病歷。 2開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。 不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊； 無(wú)如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 20 元。7、貴重藥品使用原則: 單價(jià)超含 100 元貴重藥品的使用必須先審批搶救除外，并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。違紀(jì)處分標(biāo)準(zhǔn):9、

26、自費(fèi)藥或局部自付藥使用原則:凡使用自費(fèi)藥或局部自負(fù)的藥品時(shí)，必須在住院患者應(yīng)用自費(fèi)或局部自負(fù)工程簽字表上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50 元。10、大型檢查： 1凡進(jìn)展大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；2凡進(jìn)展大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：12、病歷費(fèi)用檢查1嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對(duì)，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。 2嚴(yán)格核對(duì)各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單，以回報(bào)單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此應(yīng)及時(shí)追回報(bào)告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。 3出院帶藥必須寫在

27、臨時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào)。13、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者包括寫假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等。不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級(jí)醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元次；曝光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴(yán)重者給予行政處分。住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度1、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的根本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。 2、患者住院期間，其*市根本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，否則一律不準(zhǔn)外借。二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金管理規(guī)定 1、手續(xù)齊全時(shí)，住院處可

28、以按照醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)元人次：2、住院期間根據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)展追收押金。 3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度 1、患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員首先要觀察計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。 2、通知患者將醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)立即送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。 3、經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額可以出現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍可進(jìn)展錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)保身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴(yán)格按

29、照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費(fèi)用要全額繳足，押金按照100收取，不能出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。 4、科室有責(zé)任對(duì)確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)展監(jiān)控，對(duì)欠費(fèi)及押金缺乏的患者進(jìn)展追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后，應(yīng)立即采取措施，通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)的措施。凡因科室管理不當(dāng)造成欠費(fèi)，其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人承當(dāng)與追收。 5出院結(jié)算時(shí)，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險(xiǎn)身份進(jìn)展醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的分割結(jié)算。未確認(rèn)身份者，按照住院費(fèi)用全額結(jié)算。四、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用局部并負(fù)擔(dān)自費(fèi)的工程，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費(fèi)內(nèi)容如下： 1、使用自費(fèi)藥品或使用不符適宜應(yīng)癥藥品及進(jìn)展自費(fèi)檢查、治療的工程。 2、使用根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中局部自費(fèi)藥品，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)10的費(fèi)用。 3、進(jìn)展彩超及單價(jià)超過100元含200元的大型檢查，個(gè)人負(fù)擔(dān)20的金額。醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度1、對(duì)于直算患者補(bǔ)償