二甲醫(yī)院評審核心條款任務分解(共28頁)

1、PAGE PAGE 32醫(yī)院(yyun)評審標準（2012年版）實施細則核心(hxn)條款職能(zhnng)分工第一章 醫(yī)院功能任務1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。1.1.2.1 【】 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務（）。 （醫(yī)務科總責）1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。院辦室醫(yī)務科1、相關設備名單、人員名單（醫(yī)療、護理）2、現(xiàn)場查看。3、重癥醫(yī)學床位及占總床位的比例。4、醫(yī)院提供性服務的制度或規(guī)定、相關科室排班表。5、科室設

2、置情況（醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本）2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。急診科3.預防、保健、康復獨立設置。醫(yī)務科4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。 醫(yī)務科5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。放射科、B超室【】符合“”，并 1、重癥收入轉出標準、病歷資料1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。醫(yī)務科2.且符合重癥評估標準的患者30%。醫(yī)務科3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。放射科、B超室【】符合“”，并 1、重癥收入轉出標準、病歷資料1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位5%醫(yī)務科2.且符合重癥評估標準的患者40

3、%醫(yī)務科四、應急管理評審標準評審要點職能分工支撐材料1.4.3.2【C】 編制各類應急預案。（）（創(chuàng)等辦負總責） 1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。創(chuàng)等辦1、各專項應急預案和操作流程，有流程圖。2、醫(yī)院總應急預案，部門應急預案及其流程圖。3、節(jié)假日及夜間應急預案（可并入總預案或部門預案）2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。創(chuàng)等辦、各職能科室3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。 總務科、各職能科室【

4、B】符合“C”，并 醫(yī)院應急預案手冊編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。創(chuàng)等辦【A】符合“B”，并 應急預案版次定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。創(chuàng)等辦六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準評審要點職能分工支撐材料1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 1.6.4.1【C】 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負

5、責。（） 1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。醫(yī)務科2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。 醫(yī)務科3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。醫(yī)務科【B】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：醫(yī)務科（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。 醫(yī)務科（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。醫(yī)務科【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。醫(yī)務科2.數(shù)

6、據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。醫(yī)務科三、急診綠色通道管理評審標準評審要點職能分工支撐材料2.3.4.2【C】對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（） （醫(yī)務科負責 ）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技

7、術、設施方面提供支持。醫(yī)務科1、重癥病種急診服務流程（有流程圖）時限2、急診服務體系健全、責任明確3、現(xiàn)場提問2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥械科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。醫(yī)務科3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。 醫(yī)務科【B】符合“C”，并1、在C制度中體現(xiàn)2、培訓記錄3、監(jiān)管記錄1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。醫(yī)務科2.有培訓與教育，措施落實到位。醫(yī)務科3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。醫(yī)務科【A】符合“B”，并 120開通后救治病人

8、情況危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。醫(yī)務科六、保障患者合法權益評審標準評審要點職能分工支撐材料2.6.1醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。 2.6.1.1【C】患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（） （醫(yī)務科負責）1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務科1、保障患者合法權益的制度（患者評估制度）2、病歷資料-告知同意書、委托書3、現(xiàn)場提問2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。 醫(yī)務科3.醫(yī)務

9、人員熟知并尊重患者的合法權益。醫(yī)務科【B】符合“C”，并 1、病歷資料2、督導檢查記錄1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務科2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科【A】符合“B”，并整改措施用于持續(xù)改進的工作記錄持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科七、投訴管理評審標準評審要點職能分工支撐材料2.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1【C】貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和

10、醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（） （醫(yī)務科負總責）1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。醫(yī)務科1、院長接待日制度 現(xiàn)場查看2、醫(yī)院授權文件、投訴記錄本3、案例分析記錄、培訓考試記錄4、投訴管理制度及處理流程（統(tǒng)一醫(yī)務科管理）5、見4 投訴處理記錄2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。醫(yī)務科3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。醫(yī)務科4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。醫(yī)務科5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。 醫(yī)務科【B】符合“C”，并1、首訴負責制（院科兩級）投訴協(xié)調處置機制，可

11、并入投訴管理制度2、實地查看3、督導檢查記錄1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。醫(yī)務科2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。醫(yī)務科3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科【A】符合“B”，并 1、會議記錄2、前后對比分析記錄，患者滿意度調查1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。 醫(yī)務科2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。醫(yī)務科第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點職能分工支撐材料3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年

12、齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（） （ 護理部負責）1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。護理部1.2、查對制度及流程3、現(xiàn)場提問查看2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。護理部3.相關人員熟悉上述制度和流程并

13、履行相應職責。護理部【B】符合“C”，并 在查對制度中體現(xiàn)有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 護理部【A】符合“B”，并監(jiān)管記錄1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。護理部2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。護理部三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審標準評審要點職能分工支撐材料3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1【C】 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（） （質控辦負責）1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫(yī)務科1、手術安全核查與手術

14、風險評估制度與流程（流程圖）2、手術安全核查表與手術風險評估表 （手術風險評估首先要在術前討論，術前小結等病歷中體現(xiàn)，然后切開皮膚前再評估并填寫風險評估表）2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：醫(yī)務科（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。質控辦（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物

15、品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。質控辦（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。質控辦3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。質控辦4.手術安全核查項目填寫完整。質控辦【B】符合“C”，并1、手術室外核查制度（或在C中體現(xiàn)）2、病歷資料，現(xiàn)場查看1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。質控辦2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率95%。 質控辦【A】

16、符合“B”，并監(jiān)管記錄職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。質控辦四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評審要點職能分工支撐材料3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。3.4.2.1【C】醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（） （感染辦負責）1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。感染辦1、培訓記錄2、宣教材料、圖示3、監(jiān)管記錄、自查記錄、實地查看2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。感染辦3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。感染辦【B】符合“C”，并 1、監(jiān)管記錄（體現(xiàn)洗手正確率）2、現(xiàn)場

17、查看1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。感染辦2.洗手正確率90%。感染辦【A】符合“B”，并 督導改進記錄，現(xiàn)場查看不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。感染辦六、臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點職能分工支撐材料3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1【C】嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（） （質控辦負責）1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 質控辦1、現(xiàn)場提問，報告記錄（登記本）2、接獲危急值記錄（登記本）3、接獲危急值記錄及病歷資料2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內

18、容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。質控辦3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。質控辦【B】符合“C”，并實地查看信息平臺信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。信息科、質控辦【A】符合“B”，并實地查看信息平臺有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。信息科、質控辦九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評審要點職能分工支撐材料3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。 3.9.1.1【C】 有主動報告醫(yī)療安全

19、（不良）事件的制度與工作流程。（） （醫(yī)務科、護理部負總責）1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。醫(yī)務科、護理部1、醫(yī)療安全（不良）事件報告管理制度與流程2、醫(yī)療安全（不良）事件分析報告3、不良事件上報登記2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。醫(yī)務科、護理部3.每百張開放床位年報告10件。 醫(yī)務科、護理部【B】符合“C”，并 1、2、見醫(yī)療安全（不良）事件報告管理制度與流程3、醫(yī)療安全（不良）事件分析報告4、不良事件報告登記5、現(xiàn)場提問1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。 醫(yī)務科、護理部2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安

20、全（不良）事件。醫(yī)務科、護理部3.每百張開放床位年報告15件。醫(yī)務科、護理部4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。醫(yī)務科、護理部【A】符合“B”，并 1、信息平臺2、不良事件上報登記3、督導改進記錄，實地查看1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 醫(yī)務科、護理部2.每百張開放床位年報告20件。醫(yī)務科、護理部3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)務科、護理部3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1【C】 有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）（醫(yī)務

21、科負責）1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。醫(yī)務科、護理部1、2、見醫(yī)療安全（不良）事件報告管理制度3、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。 醫(yī)務科【B】符合“C”，并 使用系統(tǒng)報告；實地查看激勵措施有效使用醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。信息科、醫(yī)務科【A】符合“B”，并 網(wǎng)絡系統(tǒng)支持醫(yī)院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。 信息科醫(yī)務科第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、 醫(yī)療技術管理評審標準評審要點職能分工支撐材料4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風

22、險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。 4.3.5.1【】對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（） （醫(yī)務科負責）1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。 醫(yī)務科1、實施高風險技術授權管理制度與程序2、高風險診療技術項目目錄2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。醫(yī)務科【】符合“”，并監(jiān)管分析記錄訪談1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。 醫(yī)務科2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。醫(yī)務科3.抽查中無一例違反相關規(guī)定的行

23、為。醫(yī)務科【】符合“”，并醫(yī)療技術資質及更新名單有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。 醫(yī)務科六、手術治療管理與持續(xù)改進4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.2【C】根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（） （醫(yī)務科負責）1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。 各手術科室病歷資料2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。各手術科室3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。各手術科室【】符合“”

24、，并監(jiān)管記錄職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務科【A】符合“B”，并督導改進記錄手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。 各手術科室4.6.8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.3【C】有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） （質控辦負責）1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。 質控辦1、非計劃再次手術管理制度與流程2、見1及科室自查記錄

25、3、見“醫(yī)師能力評價與再授權”制度4、培訓記錄2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。質控辦3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。質控辦4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。質控辦、護理部【】符合“”，并監(jiān)管記錄職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。質控辦【A】符合“B”，并督導改進記錄有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。 質控辦4.8.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。4.8.2.1

26、【C】 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（） （ICU負責，醫(yī)務科監(jiān)管）1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。ICU、醫(yī)務科1、ICU規(guī)章制度、崗位職責、和技術規(guī)范2、有ICU收住院患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程（流程圖）3、評估表、病歷資料4、藥品及醫(yī)用耗材管理使用范圍與流程5、培訓記錄6、訪談2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。ICU、醫(yī)務科3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。ICU、醫(yī)務科4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。ICU、

27、醫(yī)務科5.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。 ICU、醫(yī)務科6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。ICU、醫(yī)務科【B】符合“C”，并 1、2、信息平臺、病歷資料3、定期自查記錄1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。ICU、醫(yī)務科2.符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。ICU、醫(yī)務科3.科室內有定期質量評價。【A】符合“B”，并 1、2、質控活動記錄、信息平臺、病歷資料2、職能部門監(jiān)管記錄1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%。ICU、醫(yī)務科2.符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。 ICU、醫(yī)務科3.職能部門履行監(jiān)管職責。ICU、醫(yī)務科4.8.4 嚴格執(zhí)行導管相關血流感

28、染預防與控制技術指南（試行）、導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。4.8.4.1 【】有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）（ICU負責，感染辦監(jiān)管）1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。ICU、感染辦1、實地查看2、醫(yī)院感染管理規(guī)定3、醫(yī)療廢物管理規(guī)定及措施4、相關制度及措施5、抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定、病歷資料、專項檢查記錄2.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明

29、確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。ICU、感染辦3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。ICU、感染辦4.有預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。ICU、感染辦5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。ICU、醫(yī)務科、藥械科【】符合“”，并科室自查記錄1.科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。ICU、感染辦【】符合“”，并1、監(jiān)管記錄2、對比分析、改進記錄1.職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。ICU、感染辦2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結果，體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的改進成效。ICU、感染辦十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標

30、準評審要點職能分工支撐材料4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1【C】抗菌藥物臨床應用管理責任制。（）（醫(yī)務科、藥械科負責）1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：醫(yī)務科1、抗菌藥物使用管理組織機構、職責（提現(xiàn)院長是第一責任人)，各科室抗菌藥物控制指標2、科質量管理記錄提現(xiàn)科室控制指標 （1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。 （3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標

31、。 2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：醫(yī)務科(1)將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價。(2)設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。【B】符合“”，并1、抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)管機制2、簽訂責任狀 1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。 醫(yī)務科2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。醫(yī)務科【A】符合“”，并報送信息登記，可追溯性機制1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。 醫(yī)務科2.上報信息準確與可追蹤溯源。醫(yī)務科4.14.5.7【C】嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限

32、和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（）（醫(yī)務科、藥械科負責）1.醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。 醫(yī)務科、藥械科1、2、見抗菌藥物分細管理制度3、現(xiàn)場提問2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。醫(yī)務科、藥械科3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。醫(yī)務科、藥械科【B】符合“”，并培訓考核記錄醫(yī)師、藥師名單權限1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。 醫(yī)務科、藥械科2.醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。醫(yī)務科、藥械科3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。醫(yī)務科、藥械科【A】符合“”，并病歷及處方等資

33、料隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理名單保持一致95%。 醫(yī)務科、藥械科十六、病理管理與持續(xù)改進評審標準評審要點職能分工支撐材料4.16.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.1【C】病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（）（病理科負責，醫(yī)務科監(jiān)管） 1.有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。 病理科1-4、8、病理診斷制度與流程（流程圖）5、會診制度及記錄6、有記錄7、見報告記錄單9、會診制度及記錄10、自查記錄2.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。病理科3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。病理科4.閱片時必

34、須全面，不要遺漏病變。病理科5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。病理科6.因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。病理科7.疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。病理科8.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。病理科9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。病理科10.常規(guī)診斷報告準確率95%。病理科【B】符合“”，并1、C級相關記錄，病理報告單3、監(jiān)管記錄1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。 病理科2.常規(guī)診斷報告準確率97%。病理科3.主管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。醫(yī)務科【A】符合“”，并分析與報告1.常規(guī)診斷報告準確

35、率99%。 病理科2.根據(jù)監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。病理科十八、輸血管理與持續(xù)改進評審標準評審要點職能分工支撐材料4.18.5開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。4.18.5.1【】有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）（檢驗科負責、醫(yī)務科感染辦監(jiān)管）1.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 檢驗科1、血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋制度2、血液存放環(huán)境規(guī)定；冰箱溫度、消毒、細菌監(jiān)測記錄，現(xiàn)場查看3、三證，現(xiàn)場查看4、血袋保存，銷毀管理制度及記錄5、一次性耗材無害化處理記錄（1）有計

36、算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 檢驗科（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。 （2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。檢驗科4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。檢驗科5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。檢驗科【B】符合“”，并自查記錄科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存

37、在問題及時整改。 檢驗科【A】符合“”，并督導改進記錄職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 醫(yī)務科4.18.5.2【】對血庫領出血液進行檢查核對。（）（檢驗科、醫(yī)務科、護理部負責）按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血壓，做到準確無誤。檢驗科1、從血庫領出血液時的核對制度及流程2、核對制度（1）按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。(2）血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。(3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2

38、.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。檢驗科【B】符合“”，并自查記錄（輸血科、各臨床科室）輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。檢驗科【A】符合“”，并督導改進記錄職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。醫(yī)務科4.18.5.5【】有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（） （檢驗科、醫(yī)務科、護理部負責）1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。檢驗科1、輸血不良反應應急預案及流程培訓記錄、流程見預案輸血不良反應報告記錄、病歷資料見預案及病歷資料輸血科調查輸血不良反應工作記錄加做相關試驗標準及要求病

39、歷資料見現(xiàn)場查看職能部門會同輸血科評價反饋記錄2、不良反應調查記錄3、培訓記錄（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄

40、錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。檢驗科3.由

41、輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。檢驗科4.相關人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“”，并1、科室自查記錄2、培訓記錄科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。檢驗科【A】符合“”，并督導改進記錄職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。醫(yī)務科第十九節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進評審標準評審要點職能分工支撐材料4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4.19.3.2 【】 有重點

42、環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）（ 感染辦負責）1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。 感染辦1、針對重點環(huán)節(jié)，重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃及記錄2、評估記錄及措施3、手術風險分類標準，切口感染率分所來源揚中及分析記錄4、對下呼吸道等部位感染的相關制度與措施；現(xiàn)場查看、病歷資料、醫(yī)院感染病例調查表等2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。感染辦3.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。感染

43、辦4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。感染辦5.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。感染辦【】符合“”，并 1、自查記錄2、監(jiān)管記錄1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。 感染辦2.職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。感染辦【】符合“”，并 1、重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位感染控制有效性分析及相關資料2、信息系統(tǒng)支持1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部

44、位的特殊感染控制有效。感染辦2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。感染辦二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進評審標準評審要點職能分工支撐材料4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4.23.5.1【C】采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分ICD-10與手術操作分ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（）（病案室負責)1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。病案室1、實地查看2

45、、編碼人員資質證明、操作能力3、培訓計劃2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。病案室3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。病案室【B】符合“C”，并 1、培訓記錄、實地查看2、自查記錄1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。病案室2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。 病案室【A】符合“B”，并 1、自查記錄前后對比2、提問；各專業(yè)常見病和分類與手術操作分類一覽表3、實地查看1.編碼員編碼準確性不斷提高。病案室2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。病案室3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。病案室第五章 護理管理與質量持續(xù)改進三

46、、臨床護理質量管理與改進評審標準評價要點職能分工支撐材料5.3.3開展優(yōu)質護理服務試點工作。5.3.3.1【C】 優(yōu)質護理服務落實到位。（）（護理部負責）1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。1、領導小組架構圖及職責2、實施方案3、培訓方案4、優(yōu)質護理服務人員、設備后勤保障服務制度；見護理人員績效考核制度，星級護士考評資料等5、培訓記錄2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。 3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。 4.有推進開展

47、優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護士知曉率100%?！綛】符合“C”，并 1、責任制整體護理模式2、監(jiān)管記錄3、工作記錄、病歷資料4、見績效考核方案及相關記錄5、見績效考核方案及相關記錄6、提供相關科室名單及數(shù)據(jù)1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。 3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。 4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。 5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。 6.優(yōu)質護理服務病房覆

48、蓋率50%。【A】符合“B”，并 1、效果分析2、滿意度調查1.實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。第六章 醫(yī)院管理6.1.3由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。（）。 （醫(yī)務科、護理部負責）【C】1、有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。 醫(yī)務科護理部1、執(zhí)業(yè)資格證書，相關規(guī)定2、衛(wèi)生技術人員一覽表3、見14、監(jiān)管記錄2、各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地

49、點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。醫(yī)務科護理部3、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。醫(yī)務科護理部4、無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。醫(yī)務科護理部【B】符合“C”并1、監(jiān)管記錄2、個人技術檔案3、相關資料1、職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。醫(yī)務科護理部2、衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。醫(yī)務科護理部3、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。醫(yī)務科護理部【A】符合“B”并病歷資料、監(jiān)管記錄用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。醫(yī)務科護理部二、明確管

50、理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制評審標準評價要點職能分工支撐材料6.2.1建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。6.2.1.2【C】 公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（） （院辦室負責） 1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。院辦室1、“三重一大”文件，院長辦公會會議記錄，院務公開相關資料2、職代會相關檔案資料3

51、、相關文件資料2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。 院辦室3.“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。院辦室【B】符合“C”，并 1、實地查看，公示的方式與渠道，提問2、論證報告1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%。院辦室2.相關重大事項應事前充分論證。院辦室【A】符合“B”，并 院務公開及職代會相關資料，征求員工意見資料“三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。院辦室6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。6.4.2.1【C】 衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘用。（

52、） （醫(yī)務科、護理部負責）1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。1、衛(wèi)生專業(yè)技術考評檔案2、崗位職責匯編3、提問2.衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并 1、衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質審核評估檔案2、高危操作項目授權制度與程序3、衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。2.有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。【A】符合“B”，并 督導記錄1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職情況。2.在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。八、后勤保障管理評審標準評價要點職能分工支撐材料