2020年歐洲低鈉血癥診療指南38(最新課件)

1、Dr.Feng2020年歐洲低鈉血癥診療指南38（最新課件）2020-11-251鈉的生理作用維持晶體滲透壓 Na+是血漿中的主要陽離子，占血漿陽離子總量的92%左右，其含量占中滲透壓比例的50%，是維持血漿滲透壓平衡的主要因素。 正常血清Na+濃度為135145mmol/L。 血漿滲透壓計(jì)算公式（mOsm/L）=2（Na+ + K+）+葡萄糖+尿素氮2Na+。正常范圍280310mOsm/L。調(diào)節(jié)酸堿平衡神經(jīng)肌肉電興奮產(chǎn)生和傳導(dǎo)2020-11-252低鈉血癥定義：血清鈉低于135mmol/L臨床最常見的水鹽失衡，其發(fā)生率約占住院患者的30%2020-11-253根據(jù)血鈉濃度分類：輕度低鈉血癥

2、：血鈉：130135mmol/l中度低鈉血癥：血鈉：125129mmol/l重度低鈉血癥： 血鈉：125mmol/l 2020-11-254依據(jù)發(fā)生時(shí)間分類：急性低鈉血癥100mOsm/kg 尿滲透壓急性或嚴(yán)重癥狀？100mOsm/kg:原發(fā)性煩渴鹽攝入不足、嗜酒30mmol/lYN有效動(dòng)脈血容量不足考慮：利尿劑腎臟疾病如果ECF減少：嘔吐，腎耗鹽，腦耗鹽隱匿性利尿，原發(fā)性腎上腺功能不全如果ECF正常:SIAD,甲減，隱匿性利尿繼發(fā)性腎上腺功能不全如果ECF減少：嘔吐，第三腔室，遠(yuǎn)程利尿劑如果ECF增加：心衰，肝硬化，腎病綜合征其他疾病Y立即開始低鈉血癥治療N低鈉血癥診斷程序圖示2020-11

3、-2520癥狀嚴(yán)重程度？中重度癥狀？急性低鈉血癥循環(huán)血量不足？細(xì)胞外液量增多？癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥7.1中重度癥狀的低鈉血癥7.2無嚴(yán)重或中重度癥狀的低鈉血癥7.3低容量的慢性低鈉血癥7.4.4高容量慢性低鈉血癥7.4.2是否是否YNYNYN慢性低鈉血癥7.4SIADH7.4.3低滲性低鈉血癥處理流程圖2020-11-25217.1.1:嚴(yán)重低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時(shí)處理7.1.1.1 : 推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150ml,速度20分鐘以上 71.1.2: 20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個(gè)20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150ml 7.1.1.3： 建議重復(fù)以上治療推薦兩次或直到達(dá)到

4、血鈉濃度增加5mmol/L7.1.1.4: 應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測的環(huán)境下對有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療2020-11-2522 7.1.2：1小時(shí)后血鈉 5 mmol/L,癥狀改善的接續(xù)治療7.1.2.1：推薦停止輸注高滲鹽水7.1.2.2：保持靜脈通道通暢，輸注0.9%鹽水直到開始針對病因治療71.2.3：如果可能開始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定7.1.2.4：第1個(gè)24h限制血鈉升高超過10ml，隨后每24h血鈉升高8mmol. 直到血鈉達(dá)到130mmol/l7.1.2.5: 第6h,12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定2020-11-25237.1.3：1小

5、時(shí)后，血鈉 5mmol/l，但癥狀無改善7.1.3.1：繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度增加1mmol/l. 7.1.3.2：有下列之一者停止輸注高滲鹽水： 癥狀改善， 血鈉升高幅度達(dá)10mmol/l 血鈉達(dá)到130mmol/l7.1.3.3: 建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以外的原因7.1.3.4: 只要繼續(xù)3%高滲鹽水輸注，建議每隔4小時(shí)檢測一次血鈉（2D）2020-11-25247.2. 中重度低鈉血癥7211:立即開始診斷評估7212:如果可能，停止引起低鈉血癥的所有治療7214:立即單次輸注3%鹽水（或等量）150ml,20分鐘以上7215：每24h血鈉升高5mmol/l7216:第

6、1個(gè)24h血鈉 10mmol/l 之后每日血鈉 10mmol/l，單次靜脈輸注3%鹽水150ml7316: 4 h后用同樣技術(shù)檢測血鈉。2020-11-2526 7.4 ：無中重度癥狀的慢性低鈉血癥： 7.4.1：一般處理7411：去除誘因7412：針對病因治療7423：輕度低鈉血癥，不建議將增加血鈉作為唯一治療7424：中度或重度低鈉血癥，第1個(gè)24h應(yīng)避免血鈉增加10mmol/l,隨后每24h 8mmol/l7425: 中重度低鈉血癥，每6h檢測血鈉直至血鈉穩(wěn)定。7426：對未糾正的低鈉血癥患者，重新考慮診斷程序，必要時(shí)專家會(huì)診。2020-11-25277.4.2:高血容量低鈉血癥 742

7、1：在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的7422：液體限制，防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重7443：反對應(yīng)用血管加壓素受體拮抗劑7424：不推薦應(yīng)用“地美環(huán)素”2020-11-25287.4.3: SIAD7341：一線治療：限制液體輸入7342：二線治療： 0.250.5 g/d尿素?cái)z入 低劑量袢利尿劑 口服氯化鈉7343：不推薦鋰或去甲金霉素7344：不推薦加壓素受體拮抗劑2020-11-25297.4.4:低血容量的低鈉血癥7441：輸:0.9%鹽水或晶體平衡液，0.51ml/kg/h,以恢復(fù)細(xì)胞外液容量 7442：對血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行生化和臨床監(jiān)測7443：血液動(dòng)力

8、學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。2020-11-25307.4.4:低血容量的低鈉血癥7441：輸:0.9%鹽水或晶體平衡液，0.51ml/kg/h,以恢復(fù)細(xì)胞外液容量 7442：對血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行生化和臨床監(jiān)測7443：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，快速液體復(fù)蘇比快速糾正低鈉血癥更重要。2020-11-2531男，88歲。因“頭暈伴雙下肢無力1月”入院?；颊哂谝辉虑盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈，為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間長短不等，自感體位變換劇烈時(shí)多發(fā)，伴雙下肢無力，摔倒2次，其中1次頭部著地，無意識(shí)喪失，無黑曚暈厥，無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無胸悶胸痛，無心悸，無惡心嘔吐，無耳鳴，無聽力

9、下降，能持物，不能獨(dú)立行走，偶有大小便失禁。先后行頭顱MRI及頭顱CT檢查示多發(fā)腔梗，均未見出血灶，未予重視及藥物治療。患者于養(yǎng)老院療養(yǎng)，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。平素夜臥1枕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，收治入我院。 患者自起病以來，精神可，胃納較差，偶有大小便失禁 ，睡眠尚可，飲食未見異常，體重未見明顯下降。既往史：有慢性支氣管炎17年，既往多次喘息氣促發(fā)作，2015年于仁濟(jì)醫(yī)院東院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺病”，具體治療不詳，后咳痰喘癥狀緩解后出院，出院后不規(guī)律口服阿斯美、宣肺止嗽合劑、冬蟲夏草等藥物；有糖尿病數(shù)十年，目前格華止（1# tid po）+亞莫利（1# q

10、d po)+倍欣（早2# 中1# 晚1# po）聯(lián)合控制血糖中，平素不監(jiān)測毛糖；有前列腺增生病史數(shù)年，夜尿0-1次，偶有解尿不暢感，未服用任何藥物；有脂肪肝、膽囊結(jié)石、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、腰椎退行性病變病史。既往有反復(fù)低鈉血癥。2020-11-2532滲透壓259.6低鈉血癥假性如：實(shí)驗(yàn)性誤差，高脂血癥，高蛋白血癥非低滲透性如：高血糖低滲性2020-11-2533細(xì)胞外液狀態(tài)尿鈉=143mmol/l尿鈉30mmo/l脫水（低容量性）嘔吐，腎耗鹽，腦耗鹽隱匿性利尿，原發(fā)性腎上腺功能不全嘔吐，第三腔室，遠(yuǎn)程利尿劑正常（等容量性）SIAD,甲減，隱匿性利尿繼發(fā)性腎上腺功能不全原發(fā)性煩渴鹽攝入不足、嗜酒水腫

11、（高容量性）急性/慢性腎功能不全心衰，肝硬化，腎病綜合征2020-11-2534血漿滲透壓計(jì)算公式（mOsm/L）=2（Na+ + K+）+葡萄糖+尿素氮=259.6Osm/L275Osm/L2016.1.23血生化結(jié)果如下：鈉 118.0mmol/L（校正鈉濃度119mmol/L） ，鉀 4.10mmol/L ，氯 81.0mmol/L L，肌酐 46.0umol/L ，尿素氮 4.1mmol/L ，糖 8.70mmol/L 。2016.1.25：鈉 125.0mmol/L L，鉀 4.30mmol/L ，氯 89.0mmol/L L，白蛋白 41.1g/L 2016-2-19尿電解質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告：尿鈉 171.6mmol/24h ，尿鉀 38.52mmol/24h ，尿氯 190.8mmol/24h ，尿量 1200ml 。2016.2.25 腹部增強(qiáng)CT ：雙側(cè)腹股溝疝（左側(cè)內(nèi)容物為降結(jié)腸，右側(cè)內(nèi)容物為膀胱）。膽囊多發(fā)結(jié)石。左腎小囊腫，右側(cè)腎盂旁囊腫。前列腺增生伴強(qiáng)化不均，掃及結(jié)腸多發(fā)小憩室，雙肺多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)。2016.1.25 甲狀腺功能：FT3 4.47pmol/L，F(xiàn)T4 20.58pmol/L，TSH 1.06mIU/L。20161.27頭顱MRI+MRA：雙側(cè)側(cè)腦室