脅痛（肝膽管結(jié)石 膽囊結(jié)石伴炎癥）中醫(yī)臨床路徑表單

1、（脅痛/膽脹）膽系結(jié)石伴炎癥中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為：肝膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石伴炎癥；中醫(yī)診斷為：脅 痛/膽脹；肝膽蘊(yùn)熱證與肝膽濕熱證的住院保守治療的患者。脅痛/膽脹（肝膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石急性發(fā)作期）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：脅痛/膽脹（TCD： BNG010/ BNG130）西醫(yī)診斷：第一診斷為肝膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石伴炎癥等（ICD-10編碼：ICD-10： K80. 000-002. K80.100-101. K80.200、K80.203、099.615、K80. 301-304. K80. 402-404. K80. 501、K80. 504 等）。

2、（二）診斷依據(jù)疾病診斷：.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝膽外科學(xué)組肝膽管結(jié)石診斷治療指 南。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照李日慶主編的中醫(yī)外科學(xué)（中國中醫(yī)藥出版社，2012年）。.證候診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案 （試行）況肝膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石急性發(fā)作期急性發(fā)作期常見證候：.肝膽蘊(yùn)熱證：脅肋灼痛或刺痛，脅下拒按或痞塊。伴畏寒發(fā)熱，口干口苦，惡心嘔 吐，身目微黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)微紅，苔薄白或微黃，脈平或弦微數(shù)。2,肝膽濕熱證：脅肋脹痛，身目發(fā)黃。伴發(fā)熱，納呆嘔惡，小便黃，脅下痞塊拒按， 便搪或大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。（三）治療方案的選擇

3、參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案 （試行）沆1診斷明確，西醫(yī)第一診斷為肝膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石伴炎癥等（ICD-10編碼：ICD-10： K80. 000-002. K80. 100-10E K80.200、K80.203、099.615、K80. 301-304. K80. 402-404. K80. 50K K80.504 等）。中醫(yī)診斷為脅痛/膽脹（TCD： BNG010/ BNG130）o2患者適合并接受中醫(yī)治療。標(biāo)準(zhǔn)住院日W14天具體如下：（1）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。.肝膽蘊(yùn)熱證治法：疏肝解郁，清熱利膽。推薦方藥：大柴胡湯合金鈴子散加減。柴

4、胡、枳實(shí)、延胡索、川楝子、白芍藥、黃 苓、生大黃、半夏、生姜等。中成藥：消炎利膽片等。.肝膽濕熱證治法：清熱利膽，化濕通下。推薦方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡、黃苓、茵陳、桅子、生大黃、白芍藥、 半夏、生姜、枳實(shí)等。中成藥：錦紅片、雙黃連口服液等。（2）靜脈滴注中藥注射液，可選用具有清熱解毒作用的中成藥如雙黃連注射液、清開靈 注射液、醒腦靜注射液等。(3)辨證選擇中藥肛門滴注、針灸等。肛門滴注中藥方同口服中藥湯劑，從肛管中滴入, 50ml-100ml/小時。疼痛明顯者予針刺足三里、膽俞、日月、期門、肝俞等；或用當(dāng)歸注射 液穴位注射。發(fā)熱者針刺大椎、曲池、合谷。也可在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位上采用中醫(yī)

5、推按運(yùn)經(jīng)儀 治療，以解痙鎮(zhèn)痛、利膽排石。(4)根據(jù)臨床表現(xiàn)變化及膽道梗阻情況，可選用鼻膽管引流、膽管支架等治療。(5)外科基礎(chǔ)治療。進(jìn)食少或不能進(jìn)食者，予水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持。(6)護(hù)理：辨證施護(hù)。予低脂清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日W14天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合上述進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。2疾病分期屬于急性發(fā)作期中梗阻型或膽管炎型之一，中醫(yī)辨證為肝膽蘊(yùn)熱證或肝膽 濕熱證者。3患者同時患有其他疾病，但在住院期間其治療不影響第一診斷臨床路徑的實(shí)施，可 以進(jìn)入本路徑。4患者愿意接受本治療方案。5合并膽囊結(jié)石、膽道狹窄、占位、癌變、其他非手術(shù)治療不能解決的情況者不進(jìn)入 本路徑。(六)中醫(yī)

6、癥候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同癥候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點(diǎn)。注意癥候的動態(tài) 變化。(七)入院檢查工程1必須的檢查工程(1)血常規(guī)(2)尿常規(guī)(3)大便常規(guī)+潛血(4)肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血清淀粉酶(5)出凝血時間、凝血酶原時間(6)尿淀粉酶(7)心電圖(8)胸片(9)心肌酶譜(10)肝膽胰脾B超2可選擇的檢查工程(1)上腹CT平掃+增強(qiáng)(2)上腹MRI(3) MRCP(4)肺功能(5)血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)、其他體液培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)記物、感染性疾病篩查等。(A)治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。肝膽蘊(yùn)熱證：疏肝解郁，清熱利膽。肝膽濕熱證：清熱利膽，化濕通下。2辨證選擇靜脈滴注中

7、藥注射液。3辨證選擇中藥肛門滴注，針灸等。4其他療法：鼻膽管引流，膽管支架。5外科基礎(chǔ)治療。6護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1到達(dá)疾病療效治愈/顯效標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)癥候痊愈/顯效標(biāo)準(zhǔn)。2沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析1治療過程中病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)感染性休克、肝膿腫多臟器功能損害等嚴(yán)重 并發(fā)癥，需要延長住院時間，住院費(fèi)用增加者，退出本路徑。2合并其他疾病，住院期間病情加重，需特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長，費(fèi)用增加者, 退出本路徑。3出現(xiàn)ERCP相關(guān)性胰腺炎，膽道感染，出血，穿孔及麻醉意外者等并發(fā)癥，需要特殊 處理，退出本路徑。4因患者或家屬的意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。

8、肝膽管結(jié)石伴膽囊炎中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷西醫(yī)為肝膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石伴炎癥等（ICD-10編碼：ICD-10： K80.000-002、 K80.100-10K K80.200、K80.203、099.615、K80.301-304、K80.402-404、K80.50K K80.504 等）。 中醫(yī)為脅痛/膽脹（TCD： BNG010/BNG130）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：入院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日S14天實(shí)際住院日：天時間年月日（第1天）年月_曰（第2天）年月日（第35天）主要診療工作口病史采集與體格檢查采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書

9、寫口進(jìn)行中醫(yī)證候診斷口急診檢查申請?jiān)u估患者全身狀況及合并癥口完善常規(guī)檢查口向患者或其受托人交待病情口上級醫(yī)師查房，明確下一步診 療計(jì)劃口完成入院檢查根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評價主要臟 器功能完成當(dāng)日病程和查房記錄向患者或其受托人交待病情、 診療計(jì)劃口上級醫(yī)師查房完成三級查房記錄確定診斷、評估病情膽道影像評估療效評估口中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整口完成病程和查房記錄口新的診療措施口向患者或其受托人交待病情、療 效、診療方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理口禁食或流汁飲食中藥湯劑口中成藥靜脈點(diǎn)滴口中醫(yī)特色療法中藥應(yīng)用吸氧（必要時）測BP、P、R Q2H （必要時） 臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝功能

10、、腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血淀粉酶、尿淀粉酶、初凝血時 間、凝血酶原時間、心肌酶譜， 感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)記物、 血?dú)夥治觯ū匾獣r）口肝膽胰脾超聲、心電圖、胸片超聲心動、肺功能、腹部CT、 MRCP （必要時）口必要時鼻膽管引流或膽管支架長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理口禁食或流汁飲食中藥湯劑口中成藥靜脈點(diǎn)滴口中醫(yī)特色療法中藥應(yīng)用吸氧（必要時）測BP、P、R Q2H （必要時）臨時醫(yī)囑：繼續(xù)完善相關(guān)檢查口根據(jù)檢查結(jié)果確定新的檢查項(xiàng)目相關(guān)科室會診必要時鼻膽管引流或膽管支架長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理口流質(zhì)或半流質(zhì)飲食中藥湯劑口中成藥靜脈點(diǎn)滴口中醫(yī)特色療法中藥應(yīng)用吸氧（必要時）測BP、P、R Q

11、2H （必要時）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)口復(fù)查肝功、電解質(zhì)口復(fù)查膽道影像檢查主要 護(hù)理 工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)進(jìn)行入院宣教靜脈抽血、標(biāo)本采集飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理口生命體征監(jiān)測定時巡視病房止痛、降溫等對癥處理口病情監(jiān)測口協(xié)助完成相關(guān)檢查止痛、降溫等對癥處理基本生活和心理護(hù)理定時巡視病房基本生活和心理護(hù)理觀察患者病情變化，如有異常及時向醫(yī)生匯報情異錄 病變記口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間年月日（第4-10天）年月日（第5T2天）年月日（第6T4天，出院日）口療效觀察和評估療效觀察和評估口上級醫(yī)師查房、確定能否出口膽道影像評估口中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整院主口中醫(yī)

12、辨證及方藥調(diào)整口明確下一步診療計(jì)劃口通知患者及家屬出院要口完成病程和查房記錄口復(fù)查異常化驗(yàn)指標(biāo)口向患者及家屬交待出院后注診口下一步診療計(jì)劃口向患者或其受托人交待病意事項(xiàng)療口復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)情、療效、下一步診療計(jì)劃口準(zhǔn)備出院帶藥工口對患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)口對患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)口通知出院處作發(fā)進(jìn)行宣教進(jìn)行宣教口將出院記錄副本交給患者 口如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療 的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重占八、醫(yī)口外科護(hù)理常規(guī)口分級護(hù)理口流質(zhì)或半流質(zhì)飲食口中藥湯劑口中成藥口靜脈點(diǎn)滴口中醫(yī)特色療法口中藥應(yīng)用口吸氧（必要時）口測BP、P、R Q2H （必要時）口外科護(hù)理常規(guī)口分級護(hù)理口流質(zhì)或半流質(zhì)飲食口中藥湯劑口中成藥口靜脈點(diǎn)滴口中醫(yī)特色療法口中藥應(yīng)用口吸氧（必要時）口測BP、P、R Q2H （必要時）口停止所有長期醫(yī)囑 口中醫(yī)特色療法 口中藥應(yīng)用臨時醫(yī)囑：口開具出院醫(yī)囑口出院帶藥囑臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)臨時醫(yī)囑：口