6中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治課件

1、中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五二病的概念： 中風(fēng)：以口眼歪斜，半身不遂，言語不利甚或突然倒仆昏不識人為主要臨床表現(xiàn)。其病機(jī)為正氣不足，偶感外邪誘發(fā)致病。歷節(jié)：以骨節(jié)疼痛遍歷關(guān)節(jié)，痛勢劇烈，日久可致骨節(jié)變形為主要臨床表現(xiàn)。病因病機(jī)以肝腎氣血不足，感受風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)脈而致。概 述 中風(fēng)之病，因發(fā)病驟然，病情變化多端，與自然界中的風(fēng)善行多變相似，故古人比類為中風(fēng)。關(guān)于中風(fēng)病的病因?qū)W說，歷代醫(yī)家認(rèn)識頗不一致。 漢唐以前，認(rèn)為系氣血不足，感受風(fēng)邪引起。強(qiáng)調(diào)外因。 多以外風(fēng)立論。 金元時期，多認(rèn)為是正氣不足痰火上攻上蒙清竅。強(qiáng)調(diào)內(nèi)因。 多以內(nèi)風(fēng)立論。 明代，醫(yī)家提出： 真中外風(fēng)所致 類中內(nèi)風(fēng)所致 合篇意義： 1

2、）、范圍：皆屬廣義風(fēng)病范疇。 2）、病機(jī)：內(nèi)虛邪中，內(nèi)外合邪的病機(jī)特點(diǎn)。（聯(lián)系濕痹之候） 3）、主證：肢體經(jīng)脈證狀。概述1、素問生氣通天論“陽氣者,大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯?！?素問通評虛實論“仆擊、偏枯肥貴人則膏粱之疾也?！?、張仲景金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類法，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入 于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！?、“唐宋”年代是對病因重新 認(rèn)識的分水嶺。唐宋以前：認(rèn)為“正虛邪中”以外風(fēng)立論。唐宋以后：以“內(nèi)風(fēng)”立論。金元：劉河間：“心火暴甚” 李東垣：“正氣自虛” 朱丹

3、溪：“濕痰生熱” 王 履：“真中風(fēng)”、“類中風(fēng)” 明代：張景岳：“內(nèi)傷積損” 李中梓：“閉證、脫證” 清代：葉天士：“肝陽化風(fēng)” 王清任：“氣虛血瘀”創(chuàng)立補(bǔ)陽還五湯治療偏癱。晚清：張伯龍、張山雷、張錫純 中西貫通，認(rèn)識到中風(fēng)是因年老體衰，陰陽失調(diào),氣血逆亂，直充犯腦。 中風(fēng)沿革 第1條 夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。 半身不遂：指病人的左側(cè)或右側(cè)肢體不能隨意運(yùn)動。痹：痹者，閉也，指風(fēng)寒濕侵犯人體，使經(jīng)絡(luò)氣血閉阻不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，肢體活動不利的病癥。 名詞 提要：本條論述了中風(fēng)的脈癥以及與痹證的鑒別。 講 解 1中風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)： 半身不遂風(fēng)邪閉阻經(jīng)脈

4、，氣血瘀阻，肢體筋 脈拘急或弛緩不用。 2中風(fēng)的病因病機(jī)：氣血不足，外邪誘發(fā)。（以脈論理） 脈微：正氣不足，氣血虛弱 脈數(shù)：感受風(fēng)邪，病邪有余 3中風(fēng)與痹癥的鑒別： 中風(fēng)主證：半身不遂，不疼。 痹證主證：但臂不遂，疼痛。 講 解中風(fēng)與痹證鑒別表病名 病因病機(jī) 臨床表現(xiàn)中風(fēng) 氣血不足，外邪誘發(fā) 半身不遂，口角斜 由經(jīng)絡(luò)而入于臟腑（正虛 甚則神志不清，脈微而數(shù) 為主）痹證 風(fēng)寒濕雜至， 但臂不遂，關(guān)節(jié)肌肉疼痛 留著于肌肉或筋骨之間 神志清楚，脈澀 （邪實為主） 鑒別診斷，保證辨病與辨證的正確，是張仲景診治疾病重要特色之一。本條指出半身不遂屬于中風(fēng)，反之僅局限于某關(guān)節(jié)肌肉疼痛、活動不利的，則為痹證。

5、同時以強(qiáng)調(diào)四診合參才能保證辨病與辨證的準(zhǔn)確性，故原文又指出中風(fēng)的脈象是脈微數(shù)?！颈嬷我I(lǐng)與思路】第2條 寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，歪僻不遂。 邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎。賊邪不瀉：賊邪，即虛邪賊風(fēng)之意，統(tǒng)指外邪； 瀉，外出，此句意為外邪侵入人體 后留滯不出。僻不遂：即口眼（角）歪斜，不能隨意運(yùn)動。肌膚不仁：即肌膚麻木不仁。即重不勝：肢體重滯不易舉動。名詞 本條論述了中風(fēng)病的病機(jī)以及在絡(luò)、 經(jīng)、腑、臟的不同見癥。 提要講 解 1以脈論理，繼

6、續(xù)論述中風(fēng)的病因病機(jī)： “寸口脈浮而緊” 浮氣血虧虛，非指表證 寸口脈 寒虛（邪正）相搏， 緊風(fēng)寒侵襲 邪在皮膚 -在皮膚即為邪在淺表。“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”氣血不足，邪氣隨虛處停留而正氣又無力驅(qū)邪外出，所以引起絡(luò)脈地氣血瘀滯。以致筋脈肌肉失養(yǎng)，廢而不用。突出的反映了“正虛邪遏”是中風(fēng)的基本病機(jī)。講 解 邪氣反緩受邪的一側(cè)，因絡(luò)脈氣血瘀滯，肌肉 筋脈失去濡養(yǎng)，故現(xiàn)弛緩狀態(tài)； 正氣即急相反無病的一側(cè)血?dú)膺\(yùn)行正 常，筋 脈肌肉能發(fā)揮正常作用，因此相對的緊張拘急； 正氣引邪，僻不遂緩者為急者所牽引，于是 出現(xiàn) 口眼斜。 故中風(fēng)口眼斜，向左者病反在右；向右者，病反在左。2半身不遂機(jī)理：目的： 以測知病

7、位的深淺，病勢的輕重，預(yù)后的良否。 中風(fēng)的四種分型 分型在絡(luò)在經(jīng)入腑入臟癥狀肌膚不仁即重不勝即不識人舌即難言口吐涎病位肌膚筋骨 腦 心病勢較輕加重更重危篤預(yù)后尚可較差 辨清病位對于保證辨證與治療的準(zhǔn)確以及推斷預(yù)后有重要的作用。其實中風(fēng)之后，邪入臟腑，引起臟腑功能紊亂，很難區(qū)別在何臟腑，故后世臨床皆以閉證脫證來辨治?！颈嬷我I(lǐng)與思路】第4條 寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋， 沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。名詞如水傷心：心主血脈，如水傷心，猶言水 濕傷及血脈。黃汗：指歷節(jié)病的關(guān)節(jié)疼痛處汗出色黃， 故曰“歷節(jié)黃汗出”。此與黃汗病 的汗出色黃，遍及全身者不同。 本條

8、論述肝腎不足，水濕內(nèi)侵是歷節(jié)病的一種成因。提要講 解 1、病因： 內(nèi)因：寸口脈 沉主骨病腎虧 弱主筋病肝虛肝腎精血虧虛，精血不能充養(yǎng)筋骨。 外因： 汗出腠理開，衛(wèi)氣不固 入水中寒水之邪內(nèi)侵 此處“汗出入水中”僅是舉例說明而已，其它如居住潮濕，淋雨受寒，長 期從事水中作業(yè)等均可致水濕內(nèi)侵，為病之標(biāo)。 2、病機(jī)：肝腎先虛，水濕內(nèi)侵，郁為濕熱，傷及血脈，浸淫筋骨，流入關(guān) 節(jié)，影響氣血運(yùn)行。 3、癥狀：周身關(guān)節(jié)疼痛，痛處腫大，溢出黃汗。 本條的主要精神，在于說明歷節(jié)病的病機(jī)，即肝腎先虛為病之本，寒濕外侵為病之標(biāo)。其病雖留注筋骨，實與其所合之臟關(guān)系密切，臨證施治時，不可舍本求末。【辨治要領(lǐng)與思路】由于肝

9、腎不足，筋骨虛弱是歷節(jié)病發(fā)生的內(nèi)在因素之一。故臨床對風(fēng)寒濕痹久治不愈，有骨變筋縮之變化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川斷、桑寄生等藥補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，如獨(dú)活寄生湯、三痹湯。臨床應(yīng)用第6、7條 原文（6）少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！咎嵋空撌鲫幯蛔?，外受風(fēng)邪是歷節(jié)病的成因之一。 原文（7）盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。【提要】論述氣虛濕盛，酒后汗出當(dāng)風(fēng)是歷節(jié)病另一成因 以上三條皆論及歷節(jié)病的成因，雖各有所偏，但歸納起來，則里虛不足（包括肝腎精血虧虛及氣虛）為內(nèi)因，風(fēng)寒濕侵襲為外因，汗出腠理開泄則為風(fēng)寒濕侵襲創(chuàng)造了條件。第8條 諸肢

10、節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。名詞身體魁羸:形容關(guān)節(jié)腫大，身體瘦弱。(尪 )腳腫如脫：形容兩腳腫脹，且又麻木 不仁，似乎和身體脫離一樣。 本條論述風(fēng)濕痹阻關(guān)節(jié)，漸次化熱傷陰的風(fēng)濕歷節(jié)的證治。提要講 解 1主證：諸肢節(jié)疼痛呈走串性，自覺關(guān)節(jié)發(fā)熱。 身體魁羸，腳腫如脫風(fēng)濕化熱傷陰，流注下焦。 2兼證： 頭眩短氣風(fēng)濕上犯。 溫溫欲吐濕阻中焦。 腳腫如脫濕熱下注。 補(bǔ)充：發(fā)熱 3病機(jī)：風(fēng)濕痹阻于關(guān)節(jié)，漸次化熱傷陰。 4治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，佐以滋陰清熱 5方藥：桂枝芍藥知母湯講 解 附子 通陽宣痹，溫經(jīng)散寒桂枝麻黃 祛風(fēng)而溫散表濕防風(fēng)白術(shù) 助陽除濕附子芍藥 益

11、陰清熱知母甘草 和胃調(diào)中 生姜 止嘔 本證的辨證要點(diǎn)為身體消瘦，關(guān)節(jié)疼痛、腫 大或變形等。本證病程日久，本虛標(biāo)實，桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)散寒化濕與溫陽扶正并用。因此臨床上應(yīng)根據(jù)證候的復(fù)雜情況或扶正祛邪同用或寒溫藥物并投?！颈嬷我I(lǐng)與思路】第10條 病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。名詞瞑眩反應(yīng)：服烏頭湯后，若唇舌肢體麻木，甚 至昏眩吐瀉，應(yīng)加注意，如脈搏、 呼吸、神志等方面無大的變化，則 為瞑眩反應(yīng)，是有效之征。中毒反應(yīng)：如服藥后見到呼吸急促、心跳加快、 脈搏有間歇等現(xiàn)象，甚至神志昏迷， 則為中毒反應(yīng)。 本條論述寒濕歷節(jié)病的證治。 提要講 解1主證： 關(guān)節(jié)疼痛，劇烈，不可屈伸。 自覺關(guān)節(jié)畏冷，喜暖

12、。2病機(jī)：寒濕之邪痹阻關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行阻滯。3治則：溫經(jīng)散寒，除濕止痛4方藥：烏頭湯 麻黃散寒達(dá)表，發(fā)汗宣痹 烏頭溫經(jīng)散寒止痛。 芍藥緩急止痛 甘草利關(guān)節(jié)屈伸 黃芪固表除濕，助麻黃通陽 諸藥合用能使風(fēng)寒濕邪微汗而解。本證的辨證要點(diǎn)為關(guān)節(jié)疼痛劇烈 , 痛不可觸 , 關(guān)節(jié)不可屈伸。烏頭湯用治寒濕歷節(jié) , 故重用川烏 , 配以麻黃 , 溫經(jīng)散寒化濕止痛是其要點(diǎn)。 注意藥物配伍和煎煮方法以減輕藥物毒副作用是張仲景重要論治思想之一。該方配以芍藥、甘草 , 并用蜜煎烏頭 , 旨在發(fā)揮烏頭治療作用的同時防止其毒副反應(yīng)。烏頭有毒，白蜜甘緩，能解烏頭之毒，故二藥同煎，使邪去而不傷正。臨證時萬一出現(xiàn)有口唇肢體麻木，

13、或頭暈?zāi)垦?，嘔吐腹瀉，此時見脈搏間歇，呼吸急促，心跳加快，甚至神志昏迷者，為中毒現(xiàn)象，當(dāng)用藥解救。相反若無心跳、呼吸、脈搏的異常改變，只有頭暈，肢體發(fā)麻者，可能是藥物的“瞑?！?現(xiàn)象?！颈嬷我I(lǐng)與思路】醫(yī)案舉例 梁盛南先生，港商也，乃子章成，年甫十五，因得腳氣癥返自香港，四肢癱瘓，醫(yī)輩齊集紛無定見患者面色青白，氣逆上喘，腳部脛骨疼痛，麻木不仁，脈細(xì)小而浮，重按無力，此乃白虎歷節(jié)重癥，金匱以烏頭湯主治。余用其方重加麻黃至15g，群醫(yī)嘩然，麻黃發(fā)汗，夫誰不知，未加杏仁，汗源不啟，小青龍湯治喘所以去麻加杏者，恐麻杏合用發(fā)汗動喘耳，今本方君烏頭以降麻黃，不用先煎，何至發(fā)汗？果盡一劑，麻木疼痛立減，略能舒動，因照前方連服十余貼，麻木疼痛全失，已能舉步于行，惟尚覺腳筋微痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，改用芍藥甘草湯以榮陰養(yǎng)血，方中白芍、甘草均用60g，連服八貼，應(yīng)手奏效。（摘自廣東中醫(yī)1962（1）：37） 別桂枝芍藥知母湯烏頭湯病因風(fēng)濕在表痹阻日久，漸次化熱傷陰 寒濕在表證候諸肢節(jié)疼痛 ，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐關(guān)節(jié)疼痛，痛處不移 不可屈伸治法祛風(fēng)除濕溫經(jīng)散寒佐以滋陰清熱溫經(jīng)散寒除濕宣痹鑒 本篇論述了中風(fēng)和歷節(jié)的病因病機(jī)，脈證特點(diǎn)及其辨證分型，并確立了具體治法。對中風(fēng)的形成，責(zé)之于內(nèi)外兩端，內(nèi)因臟腑虛弱，氣血不足，外因風(fēng)邪入中，以致經(jīng)絡(luò)瘀阻，臟腑功能失常，出現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，甚則昏