中風(fēng)病的中醫(yī)診療策略PPT講稿課件

1、中風(fēng)病的中醫(yī)診療策略課件概念中風(fēng)病卒中中風(fēng)病，又稱為卒中。中風(fēng)(stroke)是指急性起病，由各種原因所致的腦脈痹阻或血溢腦脈之外引起的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、平衡、言語(yǔ)及意識(shí)障礙等的疾病。中風(fēng)病能引起局灶性癥狀和體征，與受累腦血管的血供區(qū)域相一致。四高高致死率高致殘率流行病學(xué)WHO調(diào)查報(bào)告：我國(guó)腦卒中發(fā)病呈上升趨勢(shì)，死亡率占第二位。世界：發(fā)病率100300/10萬(wàn)，患病率500700 /10萬(wàn)，死亡率50100/10萬(wàn)，存活者致殘率5070%。我國(guó)CVD的發(fā)病率為10921710萬(wàn)，患病率為71974510萬(wàn)。男多于女，發(fā)病與年齡成正比，與環(huán)境、氣候、飲食有關(guān)。高發(fā)病率高再發(fā)率歷史溯源內(nèi)經(jīng)有關(guān)卒中的

2、論述較詳。在病名方面，卒中在昏迷期間稱為仆擊、大厥、薄厥；半身不遂者則有偏枯、偏風(fēng)、身偏不用、風(fēng)痱等病名。在病因方面，認(rèn)識(shí)到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發(fā)本病。中風(fēng)的病因和治法的認(rèn)識(shí)，大體可觸分為兩個(gè)階段。唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論，東漢張仲景認(rèn)為“絡(luò)脈空虛”，風(fēng)邪入中是本病發(fā)生的主因，并以邪中深淺、病情輕重而分為中經(jīng)中絡(luò)、中臟中腑。歷史溯源唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，元代王履提出“真中”、“類中”病名。到明清時(shí)期，對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)亦逐漸完善。明代醫(yī)家戴思恭在證治要訣卷一中風(fēng)中論到:“中風(fēng)之證，卒然暈倒，昏不知人，或痰涎奎盛，咽喉作聲，或口眼歪斜，手足癱瘓，或

3、半身不遂，或舌強(qiáng)不語(yǔ)。然而由于王履提出“真中“、“類中”之論，從而引發(fā)了明清時(shí)期中風(fēng)病新的爭(zhēng)議。張景岳更提出“非風(fēng)”之名，撇清與“風(fēng)”的關(guān)系。歷史溯源樓英從中風(fēng)病發(fā)病緩急角度將中風(fēng)病命名為“卒中”。醫(yī)學(xué)綱目卷十中風(fēng)“中風(fēng),世俗之稱也。其癥卒然仆倒,口眼喝斜,半身不遂,或舌強(qiáng)不言,唇吻不收是也。然名各有不同,其卒然仆倒者,經(jīng)稱為擊仆,世又稱為卒中,乃初中風(fēng)時(shí)如此也?！白渲小泵Q的出現(xiàn)標(biāo)志著當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的發(fā)病特點(diǎn)及危害認(rèn)識(shí)更加清晰?，F(xiàn)代臨床亦沿用“卒中”這一稱謂,并統(tǒng)一中風(fēng)病病名時(shí)指出中風(fēng)病,又名卒中。張錫純結(jié)合中西醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)到中醫(yī)的中風(fēng)病與西方醫(yī)學(xué)中的腦卒中屬于急性腦血管病基本相同,提出“腦

4、充血”和“腦貧血”的名稱,對(duì)中風(fēng)病認(rèn)識(shí)取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。年老體衰，動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，體質(zhì)虛弱，血流緩慢體質(zhì)與年齡性生活肥甘厚味飲食氣候喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。郁怒傷肝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)情緒中風(fēng)的病因與危險(xiǎn)因素三因制宜地域腦卒中西醫(yī)分類缺血性中風(fēng)： 腦梗死（腦血栓形成） 腦栓塞 分水嶺腦梗死 腔隙性腦梗死 出血性腦梗死出血性中風(fēng)： 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、病名診斷標(biāo)準(zhǔn)主癥：半身不遂、神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡：多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，

5、或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1996）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2、病類診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）神識(shí)（2）語(yǔ)言（3）面癱（4）眼癥（5）上肢癱（6）指癱（7）下肢癱（8）趾癱（9）其他癥征使用說明：評(píng)分：病類診斷是各項(xiàng)最高分相加而成，滿分52分。診斷：113分為輕型；1426分為普通型；2739分為重型；40分以上為極重型。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)3、分期標(biāo)準(zhǔn)急性期 發(fā)病2周以內(nèi)；恢復(fù)期 發(fā)病半年以內(nèi)；后遺癥期 發(fā)病半年以上。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)4、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、風(fēng)痰火亢風(fēng)火上擾痰熱腑實(shí)風(fēng)痰瘀阻痰濕蒙神氣虛血瘀陰虛風(fēng)動(dòng)中風(fēng)病治療策略活血 化瘀 通絡(luò)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，王永炎院士，時(shí)晶 簡(jiǎn)文佳 魏明清.王永炎活血、化瘀、通絡(luò)三步法，中醫(yī)雜志， 2014年，23期中風(fēng)病治療策略活血、化瘀、通絡(luò)是針對(duì)3種血液瘀滯狀態(tài)而采取的三步法。根據(jù)瘀滯狀態(tài)之輕重,病變病位之淺深,采取不同層次的祛瘀治法。調(diào)氣活血：血?dú)獠缓驼?病程較短、病情較輕,宜調(diào)氣活血;活血化瘀：血聚成瘀者,病程相對(duì)較長(zhǎng)、病情較重,宜活血化瘀;化瘀通絡(luò)：血瘀絡(luò)脈者,病程更久、病情纏綿反復(fù),宜化瘀通絡(luò)。中風(fēng)病治療策略活血藥物強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。本人自行查閱文獻(xiàn)擬定，僅參考。I級(jí)：破血逐瘀：即其活血功能最強(qiáng)，常用藥

7、物有土鱉、地龍、水蛭、紅花、莪術(shù)、桃仁等。II級(jí)：活血化瘀：具有活血功能，但作用稍弱，有化瘀作用，但化瘀力度弱于1級(jí)。常用藥物有三七、丹參、赤芍、川芎等。 III a級(jí)：養(yǎng)血活血：具有活血功能，但作用最弱，且側(cè)重養(yǎng)血調(diào)血，常用藥物有當(dāng)歸等。III b級(jí)：行血活血：具有活血功能，其活血功能主要通過行血完成，化瘀作用不強(qiáng)，常用藥物有郁金等。中風(fēng)病辨病、辨證與辨癥相關(guān)治療策略1、如果有作用機(jī)制明確，療效確切的藥物或制劑，如一些特效、靶向中藥制劑，應(yīng)優(yōu)先辨病治療。2、若無(wú)法選擇明確有效的單方、復(fù)方及其他治療方法時(shí)，可結(jié)果患者整體機(jī)能，即發(fā)病當(dāng)時(shí)的整體病理狀態(tài)，重點(diǎn)選擇辨證治療。3、根據(jù)患者的癥狀體征，

8、隨證加減，對(duì)癥治療。中風(fēng)病治療策略范例：缺血性中風(fēng)（腦梗死）辨?。阂蚧颊呷毖灾酗L(fēng)為腦脈痹阻所致，通絡(luò)是治療目的，治療可選擇作用機(jī)制明確，療效確切中藥、中藥提取物或（如三七、水蛭、丹參、紅花、當(dāng)歸、銀杏葉及提取物等）或方劑（如補(bǔ)陽(yáng)還五湯，四物湯等），辨病應(yīng)貫穿疾病發(fā)展始終。辨證：結(jié)合全身病理狀態(tài)，結(jié)合舌脈，如為舌淡紫，苔白膩，脈弦滑，則考慮風(fēng)痰阻絡(luò)，以半夏白術(shù)天麻湯或化痰通絡(luò)湯加減。辨癥：如伴有癡呆，可加石菖蒲，遠(yuǎn)志，頭痛，加川芎、白芷，頭昏，加天麻、葛根，大便干，加大黃。腦梗死治療策略病理機(jī)制: 腦梗死為瘀血痹阻腦脈。治法： 活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿中風(fēng)始終。治療策略一、辨病治療治療策略（一）分期

9、辨病治療1、超早期（3-6小時(shí)內(nèi)）：中藥側(cè)重于破血逐瘀治療，因時(shí)間短，中藥介入較為困難。此期關(guān)于在于血管能否再通：即需溶栓治療（靜脈溶栓及動(dòng)脈溶栓）。由于受時(shí)間及療效的限制，此期主要以西醫(yī)溶栓方案為主體。目前中藥溶栓尚不肯定，且量效關(guān)系的研究尚不完善和明確。治療策略2、急性期1）此期中藥破血逐瘀、活血化瘀并重，并佐以通絡(luò)。主要在于改善側(cè)支血循環(huán)，改善缺血半暗帶，抗血小板、抗凝治療，以改善患者的神經(jīng)功能缺損，降低死亡率、致殘率，同時(shí)開展中風(fēng)二級(jí)預(yù)防的中藥干預(yù)，達(dá)到降低復(fù)發(fā)率的作用。部分活血化瘀中藥含有抗凝、抗血小板等作用，如三七、土鱉、丹參、地龍、水蛭、紅花、赤芍、川芎、莪術(shù)、當(dāng)歸、桃仁等相關(guān)的

10、中藥制劑均具有抗血小板、抗凝等作用。其中三七提取物（三七總皂苷）、地龍?zhí)崛∥铮炯っ讣捌渌钚晕镔|(zhì)）、水蛭提取物（水蛭素及其他活性物質(zhì)）、尿液的提取物（人尿激肽原酶）等是較為有前景的藥物。治療策略水蛭素對(duì)凝血酶有極強(qiáng)的抑制作用，是迄今為止所發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)的凝血酶天然特異抑制劑。其1g水蛭素可以中和5g凝血酶。另有報(bào)道20mg水蛭素可阻止100g人血凝固。地龍?zhí)崛∥镉卸喾N纖溶酶和纖溶酶原激活物（如蚓激酶）亦具有良好的溶解血栓、抗凝作用。三七總皂苷具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，抑制血小板聚集作用。一些研究認(rèn)為，除水蛭外,土鱉等也含有凝血酶的直接抑制成分,其中以土鱉、丹參、赤芍抗凝血酶活性最強(qiáng)。而桃仁抗栓作用

11、強(qiáng)于當(dāng)歸、赤芍、紅花、益母草等。治療策略3、恢復(fù)期：側(cè)重于活血化瘀與活血通絡(luò)并重，可以通過三七、丹參、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸等相關(guān)的中藥及中藥制劑開展中風(fēng)二級(jí)預(yù)防，梗死周邊缺血區(qū)域，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。4、后遺癥期：側(cè)重于益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)，并佐以祛風(fēng)化痰、補(bǔ)益肝腎等治療以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、重塑，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等作用。治療策略針灸治療：針灸治療在此期間繼續(xù)應(yīng)用可改善患者的神經(jīng)功能缺損，如肢體功能障礙、吞咽障礙、言語(yǔ)障礙等，降低死亡率、致殘率，但尚無(wú)明確循證證據(jù)支持，且由于存在自身特色，故根據(jù)本地實(shí)際開展開展多中心大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，以此期指導(dǎo)臨床。治療策略（二）分型辨病治療1）動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死：本型腦梗死

12、病因多為高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化引起，因些預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)，主要在于控制血壓、防止或延緩動(dòng)脈粥樣硬化加重，防止斑塊脫落，逐漸消除斑塊及血栓。針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑及血栓形成，應(yīng)選擇一些具有抗血小板、抗凝作用的中藥、中藥提取物及復(fù)方，達(dá)活血化瘀，消栓通絡(luò)之效。治療策略常用中藥制劑：血栓通、疏血通、復(fù)方丹參注射液、丹參多酚酸、丹參酮、葛根素、紅花黃色素、血塞通、川芎嗪、天麻素、燈盞細(xì)辛等。另外口服劑型可選擇銀杏葉片、銀丹心腦通軟膠囊、脈血康膠囊、血塞通軟膠囊、腦心通、燈盞生脈等。治療策略（二）分型辨病治療2）腦栓塞：栓子來(lái)源顱外。多與高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等關(guān)聯(lián)性不大，且發(fā)病急，因此

13、，瘀血痹阻腦部血管是主體。因此，針對(duì)病因治療的同時(shí)，重點(diǎn)要破血逐瘀、活血化瘀，使血管再通、或減少缺血半暗帶。治療策略（二）分型辨病治療3）腔隙性腦梗死：本型多為高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化引起，因此控制血壓、防止或延緩動(dòng)脈粥樣硬化及粥樣硬化斑是主要目的。針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑及血栓形成，應(yīng)選擇一些具有抗血小板、抗凝作用的中藥，以達(dá)養(yǎng)血活血通絡(luò)，達(dá)到改善微循環(huán)，治療絡(luò)病之效。治療策略（二）分型辨病治療4）分水嶺腦梗死：多由于腦動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端灌注壓不足所致，因此可通過益氣養(yǎng)陰、益氣升陽(yáng)、活血通絡(luò)等方法論治。除活血化瘀中藥制劑以外，另有研究顯示，一些益氣養(yǎng)陰、益氣升陽(yáng)中藥，如參麥注射液、參附注射液等對(duì)分

14、水嶺腦梗死有明確療效，若使用祛風(fēng)通絡(luò)、平肝潛陽(yáng)之類藥物則可能加重癥狀。治療策略（二）分型辨病治療4）出血性腦梗死（腦梗死出血轉(zhuǎn)化，混合性中風(fēng)）：由于出血和缺血混雜，此時(shí)運(yùn)用強(qiáng)烈抗血小板、抗凝制劑治療再出血風(fēng)險(xiǎn)大。選擇具有部分抗血小板、抗凝功能同時(shí)又有止血作用的中藥，如三七、水蛭等，可起到活血化瘀、活血止血作用。這些藥物可能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又達(dá)到預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)的目的。治療策略（三）病因治療1）高血壓：高血壓多以補(bǔ)益肝腎，平肝潛陽(yáng)、降壓論治。目前中藥單獨(dú)降壓尚不穩(wěn)定，應(yīng)選擇有明確降壓作用的單藥及復(fù)方中藥配合西藥進(jìn)行常用藥物：復(fù)方羅布麻片、珍菊降壓片，等。治療策略（三）病因治療2）高脂血癥：高脂血

15、癥多以健脾化濕降脂論治，應(yīng)選擇有明確降脂作用的中藥及復(fù)方。常用藥物：血脂康膠囊（紅曲）、血脂平膠囊，等。治療策略（三）病因治療3）糖尿?。撼Ｒ砸鏆怵B(yǎng)陰、生津止渴論治。常用藥物：消渴丸、降糖甲片、參芪降糖膠囊、珍芪降糖膠囊、糖尿樂膠囊等。治療策略（三）病因治療：4）心臟病：常以益氣活血，活血通絡(luò)論治。常用藥物：通心絡(luò)膠囊、復(fù)方丹參滴丸、腦心通等。治療策略（三）病因治療4）心臟?。撼Ｒ砸鏆饣钛?，活血通絡(luò)論治。常用藥物：通心絡(luò)膠囊、復(fù)方丹參滴丸、腦心通等。治療策略二、辨癥論治治療策略二、辨癥論治1）有意識(shí)障礙表現(xiàn)者：以醒腦開竅法論治。常用藥物：麝香、牛黃、石菖蒲、羚羊角粉等。常用中藥制劑：醒腦靜注射

16、液、紫雪丹、安宮牛黃丸。治療策略二、辨癥論治2）有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)及腦水腫指證者：可加用健脾利濕、瀉下通便中藥。常用中藥：茯苓、茯苓皮、澤瀉、豬苓、通草、竹葉、大黃、芒硝、番瀉葉等。中藥制劑：七葉皂苷鈉（娑羅子提取物）治療策略二、辨癥論治3）有認(rèn)知障礙功能障礙表現(xiàn)者：可選用化痰開竅，補(bǔ)腎益髓，啟智醒腦法論治。常用中藥：熟地、遠(yuǎn)志、菖蒲、益智仁、人參等。常用中藥制劑：石杉?jí)A甲片（中藥千層塔提取物）、復(fù)方蓯蓉益智膠囊、醒腦再造膠囊、金匱腎氣丸等。治療策略二、辨癥論治4）有循環(huán)衰竭、二便失禁表現(xiàn)者：以扶元固脫，益氣升陽(yáng)法論治。常用中藥：人參、黃芪、太子參、黨參、沙參、白術(shù)、黃精、附子、麥冬等。常用中藥制

17、劑：參附注射液、參附、參麥、生脈、參芪扶正注射液、參芪五味子片等治療策略二、辨癥論治5）其他癥狀體征（1）便秘：以攻下通便法論治。中藥大黃中的大黃酸為瀉下的主要有效成分。番瀉葉主要含有蒽醌類活性成分，其致瀉作用是通過番瀉葉在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成有效活性成分起作用。常用中藥：大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝等口服或灌腸，或予適量番瀉葉泡服。常用中藥制劑：通便靈膠囊、麻仁軟膠囊等。治療策略二、辨癥論治（2）中樞性高熱：除普通物理降溫和特殊物理降溫（亞低溫治療外），可配合中藥以清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅論治。常用中藥制劑：清開靈、安宮牛黃丸等。治療策略二、辨癥論治（3）頭痛：中藥論治多以祛風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)、止痛為主。常

18、用藥物如天麻、葛根、川芎、細(xì)辛、白芷、延胡索、蔓荊子、羌活等。若嚴(yán)重頭痛，可加蟲類藥如全蝎、蜈蚣、僵蠶等。治療策略（3）頭痛：按部位選擇藥物。后枕頭痛：羌活、蔓荊子、川芎；前額頭痛：葛根、白芷；雙側(cè)頭痛：柴胡、黃芩；頭頂頭痛：吳茱萸、藁本；全頭痛：延胡索。常用中藥制劑：都梁丸軟膠囊、頭痛寧膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、天麻頭風(fēng)靈、鎮(zhèn)腦靈膠囊等。治療策略二、辨癥論治（4）消化道出血：以清熱止血論治。大黃具有止血作用，其止血有效成分則主要是d-兒茶素和沒食子酸，常用藥物：大黃用于治療急性上消化道出血，效果顯著。予大黃粉3-5g或云南白藥膠囊或散劑口服。治療策略二、辨癥論治（5）肺部感染：以清熱解毒、宣肺化痰

19、論治。常用中藥：百部、白前、川貝粉、枇杷葉、桑葉、桑白皮、蒲公英、穿心蓮、白花蛇舌草等。常用中藥制劑：痰熱清、炎琥寧、喜炎平（穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物）、川貝枇杷膏、強(qiáng)力枇杷露、止嗽化痰丸、蘇黃止咳膠囊等。治療策略二、辨癥論治（6）深靜脈血栓形成：以活血化瘀論治，部分活血化瘀中藥含有抗凝、抗血小板等作用。常用中藥：三七、土鱉、丹參、地龍、水蛭、桃仁等；常用中藥制劑：疏血通注射液、紅花黃色素、血塞通、血栓通、川芎嗪、脈血康膠囊、血塞通軟膠囊等。治療策略 三、辨證論治三、辨證論治（1）中臟腑1）痰熱內(nèi)閉證治 法：清熱化痰、醒神開竅推薦方藥： 灌服或鼻飼安宮牛黃丸， 羚羊角湯加減2）痰蒙清竅證治 法：燥

20、濕化痰、醒神開竅推薦方藥： 灌服或鼻飼蘇合香丸， 選用滌痰湯加減辨證論治（1）中臟腑3）元?dú)鈹∶撟C治 法：益氣回陽(yáng)固脫推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用，方藥為人參另煎兌服15g、附子先煎半小時(shí)9g等。針灸治療辨證論治（2）中經(jīng)絡(luò)1） 風(fēng)火上擾證治 法：清熱平肝，潛陽(yáng)熄風(fēng)推薦方藥：天麻鉤藤飲加減2）風(fēng)痰阻絡(luò)證治 法： 化痰通絡(luò)推薦方藥：化痰通絡(luò)方加減。辨證論治（2）中經(jīng)絡(luò)3）痰熱腑實(shí)證治 法：化痰通腑推薦方藥：星蔞承氣湯或大承氣湯4）陰虛風(fēng)動(dòng)證治 法：滋陰熄風(fēng)推薦方藥：育陰通絡(luò)湯加減;鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。辨證論治（2）中經(jīng)絡(luò)5）氣虛血瘀證治 法：益氣活血推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。醒腦開竅針刺法頭針?biāo)?、針灸治療治療策略醒腦陰陽(yáng)透刺法靳三針法針灸治療治療策略延髓麻痹針刺技術(shù)項(xiàng)八針法針灸治療治療策略根據(jù)癥狀加減針灸治療綜合針刺治療方案治療策略腦出血治療策略1.分期辨病治療（1）急性期腦出血急性期是否需要運(yùn)用活血化瘀中藥存在爭(zhēng)議。由于部分活血化瘀中藥含有抗凝、抗血小板等作用，可能有加重出血的風(fēng)險(xiǎn)，但目前無(wú)循證證據(jù)支持是否應(yīng)該應(yīng)用。治療策略1.分期辨病治療（1）急性期很多活血化瘀中藥制劑說明書均寫明有禁忌癥。多數(shù)觀點(diǎn)仍認(rèn)為應(yīng)慎用或忌用。輕型出血或非活動(dòng)性出血可根據(jù)中醫(yī)