產(chǎn)后出血的講義課件

1、產(chǎn)后出血 1. 病因 2. 臨床表現(xiàn)及診斷 3. 治療 4. 預(yù)防目錄 定義 產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。 近年來由于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡己有明顯下降，從下資料可證明這一點(diǎn)： 國(guó)家人口健康狀況三大指標(biāo)： 嬰兒死亡率 孕產(chǎn)婦死亡率 人均期望壽命 全國(guó)人均壽命72歲（瑞典、日本84-85歲） 我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率：1990年 88.9/10萬 2000年 53.0/10萬2001年 50.2/10萬2002年 43.2/10萬2003年 51.3/10萬2004年 48.3/10萬2005年 47.7/

2、10萬 2006年 41.1/10萬 2007年 36.6/10萬 陜西省2012年 15/10萬 產(chǎn)科出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵問題社會(huì)問題高危孕產(chǎn)婦管理（疾病篩查，及時(shí)轉(zhuǎn)診等）孕產(chǎn)婦缺乏衛(wèi)生知識(shí)，沒有住院分娩搶救條件受限（醫(yī)療資源,血源,交通等）經(jīng)濟(jì)困難醫(yī)療問題對(duì)高危疾病重視程度預(yù)防工作出血量的正確估計(jì)產(chǎn)科處理(及時(shí)去除病因)休克的處理DIC的早期識(shí)別和搶救重要臟器功能的維護(hù) 產(chǎn)后出血除引起死亡外產(chǎn)后出血DIC、休克垂體壞死、不孕丟失器官子宮切除ARDSMOF 產(chǎn)后出血的來源： 胎盤剝離面：孕足月時(shí)估計(jì)有600ml/分的血流經(jīng)胎盤絨毛間隙 產(chǎn)道破損處開放的血管 產(chǎn)后止血的機(jī)制： 子宮收縮：

3、內(nèi)、外源性宮縮物質(zhì)如催產(chǎn)素、前列腺素作用，使胎盤娩出后子宮體明顯縮小，子宮肌層從孕期0.5-1cm縮厚到4-5cm。 子宮肌層有縱橫以不同方向環(huán)狀排列，宮縮時(shí)肌纖維相互交叉，每一肌細(xì)胞有兩個(gè)彎曲度，使相應(yīng)一對(duì)肌細(xì)胞收縮時(shí)呈“8”字形，壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合。 產(chǎn)后止血的機(jī)制： 胎盤剝離面血栓的形成： 產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白溶酶活性降低,前列腺素又加速血小板聚集，加強(qiáng)血管收縮之作用. 粘著在胎盤剝離后損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上 的血小板大量聚集形成血栓 纖維蛋白沉積在血栓上形成更大的血凝塊,有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管而止血 產(chǎn)后出血的病因 病因1、子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出

4、血最常見的原因. 子宮收縮乏力危險(xiǎn)因素全身因素: 精神緊張、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、MgSO4、慢性病等。局部因素：子宮過度膨脹、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌水腫及滲血。產(chǎn)程有關(guān)因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、增加縮宮素用量病史：既往產(chǎn)后出血史、子宮手術(shù)史、多產(chǎn)、分娩前出血、肥胖、年齡大于35歲。 病因2、 胎盤因素：胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。胎盤剝離后滯留： 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等。胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當(dāng)，粗暴按摩。胎盤粘連和植入：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離，子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層。胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜。 病因3、軟產(chǎn)道損傷 宮

5、縮過強(qiáng) 產(chǎn)程過快 胎兒過大 助產(chǎn)不當(dāng)4、凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期 臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)及診斷 明確病因.子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。 臨床表現(xiàn)及診斷胎盤因素 胎盤娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤因素 粘連或部分植入時(shí), 已剝離部分出血不止 剝離不全或?qū)m腔滯留時(shí), 常伴子宮收縮乏力 胎盤嵌頓時(shí), 子宮下段狹窄環(huán) 臨床表現(xiàn)及診斷軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后, 出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴(yán)重者延及子宮下段 陰道裂傷多在側(cè)壁、后

6、壁和會(huì)陰會(huì)陰裂傷分3度 I度： 會(huì)陰皮膚粘膜撕裂，未達(dá)肌層 II度：裂傷達(dá)會(huì)陰肌層， III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷。 宮頸裂傷會(huì)陰裂傷 凝血功能障礙孕前或妊娠期亦有易出血傾向；子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝；血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷。臨床表現(xiàn)及診斷 出血量的估計(jì)常用方法 稱重法：產(chǎn)前將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量 產(chǎn)后將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量 1.05g = 1mL 血液 容積法：將收集的血用量杯檢測(cè) 面積法： 1010cm=10ml 1515cm=15ml 休克指數(shù)：脈搏/收縮壓 0.5-1 出血30g/L。出血量的估計(jì) 血污染羊水

7、中血量的估計(jì)(用于剖宮產(chǎn)) 記錄分娩過程中羊水和血的混合總量(負(fù)壓瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，測(cè)定血液與羊水混合液中HCT含量,通過公式計(jì)算羊水中血量公式： 總羊水和血混合液量羊水中HCT羊水中血量 100% 產(chǎn)前血HCT 低血容量休克的臨床分級(jí)失血量重要器官灌注癥狀體征輕度 20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發(fā)涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度30%（1500ml）減少（腹腔臟器供血不足）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白 重度40%（2000ml）心、腦缺血、躁動(dòng)、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難 產(chǎn)后出血的治療 治療原則： 迅速止血 補(bǔ)充血容量糾正休克 預(yù)防感染 治療并發(fā)

8、癥 治療 團(tuán)隊(duì)搶救小組指揮者：現(xiàn)場(chǎng)職稱最高者 有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、護(hù)士 產(chǎn)科醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)生 麻醉醫(yī)生 /上級(jí)醫(yī)生 血液科醫(yī)生 血庫 輔助人員拿血送標(biāo)本 組織一個(gè)多人組成的訓(xùn)練有素的隊(duì)伍 宮縮乏力按摩子宮.應(yīng)用宮縮劑: 縮宮素、麥角新堿、前列腺素類填塞宮腔介入動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)扎盆腔血管切除子宮治療 按摩子宮 宮縮劑的使用1.縮宮素（催產(chǎn)素）（oxytocin） Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與安慰劑相比，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用縮宮素的比率，強(qiáng)烈建議預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，必要時(shí)治療性應(yīng)用。預(yù)防應(yīng)用的劑量 胎兒前肩娩出后立即給藥。如果縮宮素受體已飽和，無限制加大用量效果不佳，

9、反而出現(xiàn)副反應(yīng)，故24h總量應(yīng)控制在80100u,一般60u縮宮素受體基本飽和,再加大劑量效果不佳。 宮縮劑的使用2.前列腺素制劑 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate） 能控制87%其他方法無效的出血。Daily報(bào)道了12個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入237人應(yīng)用欣母沛的有效率為94.9%，2006年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）在2006年關(guān)于產(chǎn)后出血的公報(bào)中指出，前列腺素制劑與縮宮素一樣可作為產(chǎn)后出血的一線用藥?？?5-90分鐘重復(fù)，總量不超過2mg（8支）。Mercier等建議應(yīng)用縮宮素1530分鐘無效后立即使用，我們同時(shí)建議在高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等）可直接作為預(yù)防性應(yīng)用。 宮縮

10、劑的使用米索前列醇（PGE1）（misoprostol） Cochrane最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，與安慰劑相比，口服或舌下給予米索600g對(duì)減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生可能有益，不過不推薦重復(fù)使用。與縮宮素相比，其預(yù)防作用較差，其原因用藥后作用時(shí)間長(zhǎng)20一30min達(dá)清濃度峰值因此米索前列醇用于治療更有意義。 宮縮劑的使用3.卡貝縮宮素 單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí) 宮縮劑的使用4.卡孕栓產(chǎn)科應(yīng)用用法用量給藥途徑防治產(chǎn)后出血促進(jìn)子宮復(fù)舊 胎兒娩出后 1.0mg 術(shù)后第一天1.0mg (0.5mg,Bid) 術(shù)后第二天1.0mg (0.5mg,Bid) 陰道|直腸|舌下含服

11、治療產(chǎn)后出血 胎兒娩出后 1.0mg 間隔十分鐘 1.0mg 直至子宮收縮。 最大劑量6mg 陰道|直腸 舌下含服|宮腔給藥 縮短第三產(chǎn)程 防治產(chǎn)后出血 促進(jìn)子宮復(fù)舊 促進(jìn)腸排氣 預(yù)防尿潴留 宮腔填紗 宮腔水囊填塞 低位B-Lynch縫合術(shù) 上海第一婦嬰保健院改良B-Lynch術(shù)式 將切口下緣縫合點(diǎn)的位置下移12cm，用于前置胎盤者，取得了滿意的療效 試用兩手加壓 估計(jì)B-Lynch縫合 將子宮前屈 潛在的成功機(jī)會(huì) 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。 其他方法無效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低。適用于所有病例

12、嗎？ 子宮次全切子宮全切 控制出血腹腔填塞法 爭(zhēng)取時(shí)間使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 使凝血功能正常 不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異 對(duì)于一個(gè)已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對(duì)這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件 治療胎盤因素的處理胎盤已剝離: 排空膀胱, 牽拉臍帶, 協(xié)助胎盤娩出.胎盤剝離不全或粘連: 徒手剝離胎盤胎盤植入的處理: 一旦診斷, 立即手術(shù)；介入治療殘留胎盤胎膜組織, 清宮術(shù)胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán), 全麻下手取胎盤 協(xié)助胎盤娩出鉗刮殘留胎盤手取胎盤 治療軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷縫合.陰道裂傷縫合:會(huì)陰裂傷縫合凝血功能障礙如全身出血性疾病為妊娠禁忌征,

13、 早孕及時(shí)終止妊娠.孕中晚期, 去除病因, 治療原發(fā)病. 出血的代償正常人群 20% （800ml） 休克代償期，生命體征穩(wěn)定，脈壓減小孕產(chǎn)婦1000ml 代償期研究證實(shí)產(chǎn)婦可以有1000ml 左右的出血代償機(jī)能，適當(dāng)補(bǔ)充一些晶體液體則可 但對(duì)合并癥的產(chǎn)婦后果不同 低血容量休克的臨床分級(jí)失血量重要器官灌注癥狀體征輕度 20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發(fā)涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度30%（1500ml）減少（腹腔臟器供血不足）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白 重度40%（2000ml）心、腦缺血、躁動(dòng)、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難 收縮壓在原基礎(chǔ)下降20%時(shí) 組織灌注下降進(jìn)

14、入休克脈壓差20 微循環(huán)障礙 初步復(fù)蘇平臥頭低位或平臥足抬高30度面罩吸氧 氧流量8一10升/ min建立靜脈通道,靜脈輸液 晶體 最初2升/1小時(shí)，維持?jǐn)U容時(shí)間約1h 膠體 晶膠比2:1 補(bǔ)液超過 3.5 升后, 輸交叉配血。 休克的治療 晶體液如平衡液在休克早期補(bǔ)充血容量時(shí)為首選；堿性溶液用于中重度休克。 膠體液又稱血漿增量劑，常用的有右旋糖酐和代血漿。低分子右旋糖酐有滲透性利尿作用，可降低血液粘稠度和減少血小板和紅細(xì)胞凝聚作用，因而可改善微循環(huán)和組織灌流量，高分子右旋糖酐擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)也可用于失血性休克，但偶可出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至休克。 休克期輸葡萄糖液無益，可用血容量已補(bǔ)足，搶救休克的后期。

15、抗失血性休克擴(kuò)容的順序是先輸平衡液、盡早輸血、繼而輸注膠體液、5%碳酸氫鈉溶液、最后待微循環(huán)已改善輸注葡萄糖液。 患者神志、面色、皮膚溫度色澤明顯好轉(zhuǎn)、血壓正常、脈壓差增大、尿量每小時(shí)大于30ml可認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。 輸血是搶救失血性休克的重要手段，輸血要明確指征。一次失血在500ml以內(nèi)或總血量的10%以內(nèi)，可有組織間液進(jìn)入血循環(huán)而得到代償；失血量超過總血量的10%未達(dá)20%，在輸入生理鹽水或平衡液的同時(shí)應(yīng)備血或輸膠體液；超過1000ml的大量出血多為重度失血性休克。全血對(duì)失血性休克最有效，輸血量原則上相當(dāng)于失血量，重度失血性休克，補(bǔ)液量應(yīng)兩倍于失血量，因失血的同時(shí)細(xì)胞外液也有一定程度的減少

16、，緊急情況下可先輸平衡液，等待配血同時(shí)也能節(jié)約用血。 血管活性藥物的使用糾正酸中毒維持電解質(zhì)平衡糖皮質(zhì)激素使用預(yù)防感染保護(hù)心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能，注意監(jiān)測(cè)和支持治療。 休克的治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)及生命指標(biāo)： 血液常規(guī)檢查 凝血功能檢查 T，P，R，BP ECG ，氧飽和度 導(dǎo)尿管:尿量/hr CVP 討論是否轉(zhuǎn) ICU 1、呼救2、評(píng)估（生命體征、出血量）和復(fù)蘇3、尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源4、按摩子宮5、注射縮宮素、前列腺素6、轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫7、填塞氣球，子宮填紗8、予以壓迫縫合9、盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈10、介入干預(yù)，如子宮動(dòng)脈栓塞

17、11、次全或全子宮切除FIGO子宮乏力PPH行動(dòng)規(guī)范 產(chǎn)后出血的預(yù)防 預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防1. 加強(qiáng)孕前及孕期的保?。河心δ苷系K、重癥肝炎等，應(yīng)積極治療后再孕，必要時(shí)應(yīng)在早孕時(shí)終止妊娠。2. 重視對(duì)高危孕婦的產(chǎn)前檢查：對(duì)具有較高產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的產(chǎn)婦提前在有搶救條件的醫(yī)院住院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。這類產(chǎn)婦包括：產(chǎn)科成功的金科玉律： 永遠(yuǎn)要提早一步！ 多孕、多胎、多產(chǎn)有曾有多次宮腔手術(shù)者；高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊娠高血壓疾??；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延長(zhǎng)；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)助產(chǎn)，特別是并用宮縮劑更需注意；死胎等。 產(chǎn)時(shí)預(yù)防： 正確處理產(chǎn)程 第一產(chǎn)程：注意產(chǎn)婦休息、飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長(zhǎng)；合理使用鎮(zhèn)靜劑，防止產(chǎn)程延長(zhǎng). 第二產(chǎn)程,：注意保護(hù)會(huì)陰，掌握會(huì)陰切開指征和時(shí)機(jī)；陰道操作應(yīng)輕柔規(guī)范；正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒過快娩出。對(duì)已有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，即肌注催產(chǎn)素10U，并繼以靜脈滴注催產(chǎn)素，以增強(qiáng)子宮收縮，減少出血。 第三產(chǎn)程：不過早牽拉臍