DRG入組常見錯(cuò)誤及案例剖析

1、DRG入組常見錯(cuò)誤及案例剖析DRG 一方面是一種醫(yī)療費(fèi)用支付與管理的方法，另一方面是一種 相對(duì)醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)價(jià)相對(duì)客觀的方法，它不但可以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行 評(píng)價(jià)與管理，也能有助于醫(yī)院績(jī)效管理的改革與發(fā)展。隨著各醫(yī)院 DRG應(yīng)用的不斷深入，也出現(xiàn)了各種各樣的問(wèn)題，本文對(duì)此進(jìn)行了整 理總結(jié)，并提出對(duì)策，以供參考。一、存在的問(wèn)題疾病、手術(shù)編碼填寫錯(cuò)誤編碼人員臨床知識(shí)有待加強(qiáng)，編碼人員絕大多數(shù)不是臨床醫(yī)生， 對(duì)臨床知識(shí)缺乏了解，容易錯(cuò)填疾病和手術(shù)編碼。例如：醫(yī)生填寫脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+棘突植骨融合術(shù)。棘突植骨融 合術(shù)只是普通的植骨術(shù)，常見的植骨一般又分為自體骨移植和同種異 體骨移植，編碼也不相同，如果對(duì)

2、手術(shù)不夠了解，容易填寫成脊柱融 合術(shù)，導(dǎo)致病例分錯(cuò)DRG組。分組規(guī)則存在一定的邏輯關(guān)聯(lián)弊端DRG分組器的分組規(guī)則有待改進(jìn)，特別是在主要診斷與操作智能 匹配方面的改進(jìn)，該規(guī)則的主要原理是主要診斷與主要手術(shù)與操作的 匹配。例如：闌尾炎匹配“闌尾切除術(shù)”或“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”；由于規(guī) 則不完善，導(dǎo)致一些真實(shí)的對(duì)癥治療操作被分組器分在了與主要診斷 與手術(shù)及操作無(wú)關(guān)組（QY組）；例如：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血貧血等主要診斷的 疾病填寫“口服免疫抑制劑治療”操作，糖尿病患者，同時(shí)具有子宮 內(nèi)避孕裝置，住院期間患者要求取出避孕裝置，做了取出避孕裝置的 操作，填寫了該操作，導(dǎo)致該病例不能入組

3、，病例就將被分組器分到 QY組，這將直接導(dǎo)致醫(yī)療單位的DRG組數(shù)下降，CMI值的真實(shí)可靠 性也隨之受影響。在基本掌握了分組原則的情況下，為了讓病例入組，醫(yī)院會(huì)刻意 規(guī)避填寫實(shí)際已行操作。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，不填操作，影響 到病案首頁(yè)完整性，容易造成醫(yī)患糾紛。使用的手術(shù)、操作字典庫(kù)不夠全面支持分組器分組規(guī)則的手術(shù)字典庫(kù)缺少一些疾病的對(duì)癥治療 操作，這些操作主要集中在內(nèi)科組的部分常見操作。填寫患者住院期 間接受的所有手術(shù)與操作是客觀反映患者治療手段的最好方式，由于 目前分組器分組規(guī)則存在一定局限性，繼而數(shù)據(jù)分析結(jié)果的真實(shí)性與 可靠性也大打折扣。4 .醫(yī)療植入物費(fèi)用不容易控制某DRG組的費(fèi)用權(quán)重

4、取的是該DRG組費(fèi)用的平均值，由于目前付 費(fèi)模式較為粗獷，沒(méi)有制定精細(xì)的付費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，所以在醫(yī)療付費(fèi) 中有一定的缺陷，其主要體現(xiàn)在醫(yī)療植入物的使用上。進(jìn)口植入物與國(guó)產(chǎn)植入物之間有較大的差價(jià)，相同疾病診斷和手術(shù)使 用的植入物不同，醫(yī)療費(fèi)用差異較為突出；例如：某股骨骨折伴膝開放性損傷患者做了股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi) 固定術(shù)，DRG分組器把它分在ID33組（髖、股骨部位其他手術(shù)，伴 合并癥與伴隨?。?，術(shù)中使用的鋼板是進(jìn)口植入物，使用了此類鋼板 的病例治療費(fèi)用很有可能超出支付標(biāo)準(zhǔn)。另一種是植入物使用的數(shù)量；例如：某急性前壁心肌梗死伴有休克的患者，做了冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支 架植入術(shù)，使用了 2個(gè)支架，DRG

5、分組器把它分在FM11組（經(jīng)皮心 血管操作及冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入，伴AMI/HF/SHOCK），植入 多個(gè)支架與植入一個(gè)支架的病例同樣都在一個(gè)DRG組，該病例也極有 可能超出支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院很可能出現(xiàn)部分DRG組或部分科室盈利，部 分DRG組或部分科室虧空的情況。未達(dá)到出院條件的病例影響DRG組CMI因?yàn)橐恍┨厥庠?，如：患者無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用、患者或患者家 屬不愿繼續(xù)治療等未達(dá)到出院條件出院或轉(zhuǎn)院病例，醫(yī)療費(fèi)用一般比 正常醫(yī)囑出院病例低，在分組后，影響到CMI值，從而醫(yī)院績(jī)效也受 到一定的影響。收治患者容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象對(duì)于少數(shù)一些特殊情況的患者，存在住院天數(shù)長(zhǎng)，或預(yù)測(cè)治療費(fèi) 用高于DRG支付

6、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院容易出現(xiàn)視患者病情收治患者的推諉或不 走DRGs途徑付費(fèi)的現(xiàn)象等，患者看病難的現(xiàn)狀就難以得到緩解。二、對(duì)策病案首頁(yè)診斷的準(zhǔn)確性有待加強(qiáng)，因?yàn)镈RGs是按病種付費(fèi)， 如果主要診斷選擇錯(cuò)誤、漏填并發(fā)癥與合并癥、手術(shù)操作漏填或填錯(cuò)， 繼而對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益就會(huì)產(chǎn)生影響，所以必須加強(qiáng)疾病編碼人員的 相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)以及醫(yī)師填寫病案首頁(yè)的規(guī)范，醫(yī)療單位應(yīng)定期安 排各科臨床醫(yī)師到病案科普及臨床專業(yè)知識(shí)，讓編碼人員理解掌握各 種手術(shù)的概念，以便于準(zhǔn)確編碼，并定期組織醫(yī)生培訓(xùn)病案首頁(yè)的填 寫規(guī)范。應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)診斷與操作的對(duì)應(yīng)入組規(guī)則，尤其是內(nèi)科組。存在醫(yī)療植入物的手術(shù)可以指定使用某幾種固定范圍內(nèi)的醫(yī) 療植入物來(lái)保證費(fèi)用的穩(wěn)定，再通過(guò)一件該醫(yī)療植入物為費(fèi)用基數(shù)， 植入物使用數(shù)量增加，費(fèi)用基數(shù)也應(yīng)有一定相應(yīng)的上浮。擬定DRG付費(fèi)退出機(jī)制?？梢灾付ㄖ婆c各DRG組相關(guān)的臨床路 徑，未達(dá)到條件的病例可以退出該路徑，可以通過(guò)病案首頁(yè)離院方式 或診斷編碼Z53與其相關(guān)聯(lián)。制定一些特殊重大疾病DRG組的住院天數(shù)，超出部分給予每天 一定的補(bǔ)償，這樣不但能緩解患者看病難看病貴的現(xiàn)狀，還能在一定 程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生?？偨Y(jié)：隨著CHS-DRG分組規(guī)則的出臺(tái)，雖然對(duì)各