病理生理學-DIC(彌散性血管內凝血)

1、病理生理學教案首頁授課時間：2004年11教案完成時間2004年7月課程名稱病理生理學年級02級專業(yè)、層次臨床醫(yī)學本科教師涂自智專業(yè)技術職務副教授授課方式理論課學時2學時授課題目（章節(jié)）第九章凝血與抗凝血平衡紊亂基本教材及主要參考書肖獻忠主編病理生理學高教出版社第一版教學目的和要求：.掌握正常機體維持凝血與抗凝血平衡的機制和血管內皮細胞的調節(jié)作用。.掌握幾個重要概念：DIC、組織因子、血栓調節(jié)蛋白、蛋白C、組織因子途徑抑制物、微血管病性溶血性貧血、裂體細胞、FDPD-二聚體、魚精蛋白副凝實驗。.掌握DIC的發(fā)病機制和其對機體的主要影響與機制。.熟悉凝血與抗凝血平衡紊亂的類型。.熟悉影響DIC發(fā)

2、生發(fā)展的各種因素與其作用機制和DIC的分期、分型及實驗室檢查特點。.了解DIC的診斷和防治原則。教學方法：理論教學：以教師課堂講授為主，教學方法為多媒體演示和病例分析。教學基本內容與時間分配：2個課時（共100分鐘）第一節(jié)正常機體凝血與抗凝血的平衡（凝血、抗凝血、纖溶、調節(jié)）40min第二節(jié)凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型（自學）第三節(jié)彌散性血管內凝血（概念、病因誘因、發(fā)生機制、功能代謝變化及其機制、防治原則）60min重點Kt點：.內、外凝血途徑及組織因子和凝血酶的作用，體液抗凝，纖溶酶的活化與作用以及FDP的作用；.內皮細胞對凝血與抗凝血平衡的調節(jié)作用；.彌散性血管內凝血的概念和發(fā)生機制；.

3、彌散性血管內凝血時的功能代謝變化及其機制；.幾個重要概念的原理：微血管病性溶血性貧血、D-二聚體、血漿魚精蛋白副凝實驗。教研室審核意見同意實施鄧恭華（教學主任簽名）2004年9月18日第九章凝血與抗凝血平衡紊亂(coagulationandanti-coagulationdisturbance)介紹本章的授課思路、框架和重點、難點內容。展示2個病例（Waterhouse-Friderichsensyndrome和產科意外）這是一個暴發(fā)性流腦引起的DIC病例：發(fā)絹、全身瘀斑、弛張熱、血壓下降（40mmHg休克），外周血PMNLh升，吞噬腦膜炎雙球菌，腎上腺出血。這種病稱為華佛氏綜合征，Water

4、house-Friderichsensyndrome,是由腦膜炎雙球菌引起敗血癥休克時，表現腎上腺皮質出血及腎衰所致的臨床綜合征，皮膚有大片瘀斑，本質是DICo產科意外病例：這是2004年某醫(yī)院產科遇到的病例，某女，29歲，因停經38周，陰道見紅2小時，于2004年8月21日12Am入院，體溫、脈搏、呼吸、血壓正常。產科檢查：宮高33cm,腹圍87cm,ROT已入盆，胎心132次/min。住院情況：產婦于8月22日凌晨1:00/AM開始腹痛，4:00/AM,陣發(fā)痛加劇送入產房待產。6:30AM產婦出現陰道流血，胎心減慢到50-70次/min。懷疑胎盤早剝、胎兒宮內窘迫。經家屬同意，7:20AM

5、入手術室搶救，行剖腹產，術中發(fā)現，有子宮不完全破裂，腹腔積血300ml血尿100ml,胎兒娩出已死，產婦術中情況一直不好，9:50AM行子宮全切，血壓仍不穩(wěn)，11AM緊急抽血化驗，PT60sec,pt8萬/mm3,TT60sec,Fbgpt激活，釋放PF3即膜磷脂（濃縮局限凝血因子）。WBC的大量破壞PMN,MD:LPS,IL-1,TNFa-TF.促凝物質入血急性胰腺炎（胰蛋白酶）：使n-na羊水栓塞：顆粒異常顆粒物質（腫瘤細胞）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）蛇毒：X-Xa；加強FV的活性；具有凝血酶樣磷脂A,促使纖維蛋白原-纖維蛋白。二）DIC的發(fā)展高凝狀態(tài)-微血栓-低凝狀態(tài)-多發(fā)性出血.高凝期凝

6、血系統(tǒng)激活-凝血酶T-微血栓多種DIC起始環(huán)節(jié)及凝血酶都可激活血小板，促進血小板的黏附、聚集和釋放，血小板被激活可以明顯地促進DIC的發(fā)生與發(fā)展。血小板的激活（ptactive）（1）激活因子：內毒素，Ag-Ab,顆粒物，凝血酶，TXA,PAF,膠原等，如：膠原纖維+vWF+GPIb2）pt的作用：為凝血因子提供反應的表面場所，如：血小板GPIIb/IIIa（受體）+Fbg；釋放ADP,5-HT,PAF,TXA2（作為激活劑，通過正反饋進一步激活pt）。.消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少，血液處于低凝狀態(tài)，有出血表現。.繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)激活，產生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產

7、物形成，明顯出血。纖溶系統(tǒng)為什么會被激活？纖維酶活(匕t-FA凝血酶纖溶醐原4A纖溶需|纖溶酶的作用：產生FDP/FgDP,破壞凝血因子(n,v,vn,mix,x,xii,xin)FDP的作用：抑制凝血酶，抑制pt聚集，X,Y碎片(3P)。3P試驗：即魚精蛋白副凝試驗(plasmaprotaminparacoagulationtest)目的：檢查X片段的存在原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結合，使血漿中原與FDPX片段結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現象稱為副凝試驗。意義：DIC患者呈陽性反應。na+TM使POAPC:抗凝及促纖溶VEC釋放PA

8、s(t-PA):纖溶亢進肝臟滅活PAsJ及合成PAIJ:纖溶亢進肝功能嚴重障礙時可引起凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失調滅活IX辦X&Xia、凝血打功能1DIC合成ATT11,PC?PlsJ抗廉UDIC發(fā)生機制小結在DIC過程中，凝血、纖溶、激肽和補體四個系統(tǒng)之間存在相互反饋作用。這四個系統(tǒng)周而復始產生放大效應，在DIC發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用。四、DIC的分型（自學）按發(fā)生快慢分型按代償情況分型按發(fā)生范圍分型五、DIC時機體的功能代謝變化（一）出血：皮膚瘀斑、紫瘢、嘔血、黑便、咯血、血尿、陰道出血、體腔積血，針口滲血等。出血的機制：凝血物質被消耗而減少；繼發(fā)性纖溶亢進；FDP的形成;血管壁損傷。（二）

9、休克DIC與休克互為因果，形成惡性循環(huán)。機制：微血栓，出血，血管擴張，心泵；微血栓，影響回心血量；出血與血容量J；激肽激活、緩激肽及Histamiae等血管活性物質T,血管擴張，通透性T；此外，心肌損傷、FDP增強組胺作用(三)貧血微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA)裂體細胞(schistocyte):異型紅細胞或紅細胞碎片，如盔甲形、星形、三角形、新月型等。機制：it提岫力國血管房為需&亞HH片中的口體率IS打SB.碎片的楞*機*（四）多器官功能障礙與微血栓有關，但最易栓塞的部位為：皮膚腎肺腦心肝腎：急性腎衰，表現腰痛，少尿，蛋白尿

10、，血尿syndrome)腎上腺：皮質出血壞死華佛綜合征（Waterhouse-Friderichsen肺：肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭神經系統(tǒng)：頭痛、意識障礙、嗜睡、昏迷等非特異癥狀垂體：壞死席漢綜合征（Sheehansyndrome）心臟：缺血、梗死、心源性休克肝：黃疸，肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血少數心腦栓塞猝死稱Micro-embolismsyndrome六、DIC的診斷（自學）有兩項以上的臨床表現，同時實驗室檢查有三項以上異常。原發(fā)性纖溶亢進是指在纖維蛋白多聚體尚未形成之前，纖溶酶直接分解纖維蛋白原,血中FDP?而引起的纖溶亢進。DIC時為繼發(fā)性纖溶亢進，怎樣判斷是原發(fā)性纖溶亢進

11、還是繼發(fā)性纖溶亢進？DD測定（D二聚體實驗）：D-二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白的產物。一般情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更易被纖溶酶分解。原理：只有當纖維蛋白原首先被凝血酶分解產生纖維蛋白多聚體，然后纖溶酶分解纖維蛋白多聚體，才能生成D-二聚體。而纖溶酶分解纖維蛋白原所產生的FDP,是D片段單體。意義：是反應繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。但在原發(fā)性纖溶亢進時，血中FDP?,但D-二聚體并不增高。如子宮、肺、前列腺，富含纖溶酶原激活物，當這些器官受損時導致的纖溶亢進為原發(fā)性纖溶亢進（大量Pln直接使Fbg?FDP,故D-二聚體不高）。嫩閶相性ft）淌效率凰PitM2)9?嫡67FT【械SifeSs912757511257TT(聞齦能636070用n)22100165m臚a(751914010聊，聲R）18的8791田B0解I螺（冏）a23?351七、防治原則治療原發(fā)病和消除誘因改善微循環(huán)重建凝血與抗凝纖溶平衡維護重要器官功能小結：根據下列提示回顧本章節(jié)重點難點內容：.生理情況下機體凝血、抗凝血與纖維蛋白溶解過程的基本知識。.本章重要概念：DIC、組織因子、血栓調節(jié)蛋白、蛋白C、組織因子途徑抑制物、微血管病性溶血性貧血、裂體細胞、D-二聚體、血漿魚精蛋白副凝實驗。.DIC的發(fā)病機制及臨床分期。.DIC各期的主要臨床表現及其機制和實驗室檢查特點。復習思考題：.正常機體是怎樣維持凝血與抗凝血平