休克的機(jī)制和臨床處理課件

1、 北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟休克機(jī)制和臨床處理1多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。2休克的概念3Circulatory SHOCKMAP = CO * TPRCO = SV * HRSV = EDV - ESVDO2CaO2COSat %PaO2HgbHRSVPreloadContractilityAfterload5血容量 心泵功能障礙血管容量 （ 血管張力 ）休克6有效循環(huán)血量急劇減少全身組織器官血液灌流嚴(yán)重不足血容量心泵功能外周血管阻力失血性休克燒傷性休克失液性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克感染性休克

2、微循環(huán)障礙7 DemandO2 consumption SupplyO2 deliveryShock 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 創(chuàng)傷性休克 (Traumatic shock) 燒傷性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 過敏性休克 (Anaphylactic shock) 神經(jīng)源性休克 (Neurogenic shock) 8按病因分類 低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 血管源性休克 (Vasogeni

3、c shock) 按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克)高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)類型特點(diǎn)心輸出量，外周阻力，BP 心輸出量，外周阻力，BP 按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類休克的監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)微循環(huán)監(jiān)測(cè)和器官功能監(jiān)測(cè)11臨床監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量皮膚的色澤及溫度頸靜脈及外周靜脈充盈度12實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢查血細(xì)胞比容尿液及腎功能肝臟功能監(jiān)測(cè)出血凝血監(jiān)測(cè)乳酸鹽監(jiān)測(cè)胃腸黏膜PH監(jiān)測(cè)13血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心臟排出量監(jiān)測(cè)血管阻力監(jiān)測(cè)休克指數(shù)與休克度的監(jiān)測(cè)早期診斷、鑒別心源性或低容量性、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后14休克有創(chuàng)監(jiān)測(cè)CVP: 正常5-10c

4、mH2O, 15cmH2O心功能不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PCWP: 正常6-15mmHg,反應(yīng)容量與循環(huán),進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治鯟O.CI和SVR: CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/LVO2-DO2監(jiān)測(cè)：DO2=COHb 13.8 SaO2 VO2=CO Hb 13.8 (SaO2-SvO2)其它: 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽,胃腸黏膜PH值15溫度感受器接CO測(cè)定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測(cè)PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測(cè)CVP30cm7F 全長(zhǎng)110cmSWA

5、N-GANZ肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管16漂浮導(dǎo)管17PAS-G導(dǎo)管LALVPV肺毛細(xì)血管AB管道通暢內(nèi)有流體沒有流動(dòng)壓力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打氣囊WP漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓（PAWP）18血溫時(shí)間注冰水溫度改變的面積與 導(dǎo)管（材料、長(zhǎng)度等）、 注射液體的溫度、量、導(dǎo)熱等 血液流量（CO）有關(guān)固定導(dǎo)管、液體等條件，則只CO 與面積相關(guān)熱稀釋法測(cè)心輸出量（CO）19體表面積（BSA）:查表計(jì)算 BSA=0.007184 * H0.725 * W0.425 (H cm, W kg)MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV = CO /HRTPR = 79.9*（MBP-CV

6、P）/CO PVR = 79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP) RVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP)指數(shù)：CI=CO/BSA, SVI=SV/BSA TPRI=TPR*BSA, PVRI=PVR*BSA LVSWI=LVSW/BSA, RVSWI=RVSW/BSA血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算20肺動(dòng)脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)在ICU床旁提供基本的心臟導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室資料改變了ICU患者的治療本質(zhì)上為診斷方法，并非監(jiān)測(cè)通過DO2和VO2評(píng)價(jià)組織灌注功能早期使生理指標(biāo)達(dá)到最佳時(shí)，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法能夠顯示其效果缺點(diǎn)：大多數(shù)單位不能

7、實(shí)施21Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigat

8、ors. JAMA 1996; 276(11): 889-897 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)增加患者病死率22不恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥PAC的副作用或并發(fā)癥獲得數(shù)據(jù)的方法不正確儀器定標(biāo)錯(cuò)誤, 或傳感器位置錯(cuò)誤獲得的數(shù)據(jù)不能反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)錯(cuò)誤使用數(shù)據(jù)(對(duì)數(shù)據(jù)的解讀錯(cuò)誤)作出治療決定前未考慮其他相關(guān)因素CXR, 尿量, 血清白蛋白采用的治療措施無效或有害無需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)未及時(shí)拔除PAC血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為何不能改善預(yù)后23Central venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution cathete

9、r Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC812

10、00 24 PiCCO主要測(cè)量下列參數(shù)：熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量） 心輸出量CO / CI 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBV 血管外肺水EVLW / EVLWI 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量） 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 動(dòng)脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量變異SVVPICCO測(cè)量的主要參數(shù)25ParameterRangeUnit心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均動(dòng)脈壓（MAP）7

11、0 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0正常值2627Vigileo提供的參數(shù)標(biāo)簽參數(shù)正常范圍/單位CO心排量4.8 8 L/minScvO2*中心靜脈血氧飽和度60 80%SvO2*混合靜脈血氧飽和度60 80%CI心指數(shù)2.54.0L/min/m2SV每搏量60100ml/beatS

12、VI每搏指數(shù)33-47ml/beat/ m2SVV每搏量變異度13%SVR全身血管阻力8001200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指數(shù)19702390 dn-s/cm52829Shock StatesBPCVPPCWPCOSVRHypovolemiaCardiogenic - LV- RVDistributiveObstructive 休克的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)精神狀況皮膚色澤、溫度血壓：收縮壓90mmHg, 脈壓2.0嚴(yán)重休克尿量：30ml,休克糾正30意識(shí)：與原意識(shí)水平比皮膚顏色：蒼白、紫紺（花斑）溫度：皮溫、趾溫(2731。C)、趾溫與中心體溫差干燥、出汗、浮腫毛細(xì)血管脈搏、BP、H

13、R體位、羅音、呼吸形式UO、腎功GI：運(yùn)動(dòng)、出血、pHi肺水腫：ALI/ARDS肝功：黃疸、膽汁分泌動(dòng)脈pH、PaCO2、動(dòng)脈乳酸心功能等級(jí)判斷SpO2與PaO2對(duì)照微循環(huán)和臟器功能監(jiān)測(cè)31低血壓狀態(tài)處理步驟及治療選擇3233創(chuàng)傷、失血可導(dǎo)致大量功能性細(xì)胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細(xì)胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點(diǎn)。必須及時(shí)補(bǔ)充輸入成分與細(xì)胞外液相近的晶體液和酌情補(bǔ)充膠體液。液體復(fù)蘇34常見的失血部位chestAbdomenRetroperitonealMuscle compartments35 低血容量的評(píng)估 低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對(duì)和

14、相對(duì)血容量不足,前者指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評(píng)估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 36急性失血的分級(jí)Class IClass IIClass IIIClass IVBlood loss2000cc40%HRNormalPPNormalBPNormalNormalUOPNormalNormalDecreasedNegligibleMentalNormalAnxiousConfusedLethargic*ATLS; 2004. 70kg male37急診容量復(fù)蘇的目標(biāo)維持血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定,維持水電解質(zhì)平衡恢復(fù)不

15、同液體腔隙間的液體平衡維持充足的血漿膠體滲透壓38增加微循環(huán)血流預(yù)防凝血系統(tǒng)激活和血液凝集能力增強(qiáng)保證氧向組織細(xì)胞的遞送和維持正常的細(xì)胞代謝急診容量復(fù)蘇的目標(biāo)39 具有良好的容量替代作用，存留時(shí)間適當(dāng)。 易于排泄或代謝，不會(huì)產(chǎn)生持久蓄積。 安全性良好，對(duì)血液有形成分和凝血系統(tǒng)無 干擾，對(duì)機(jī)體重要臟器損害，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境 平衡無不良影響。 理化性能穩(wěn)定，可長(zhǎng)期保存。 無毒性、無抗原性，無過敏反應(yīng)。理想的擴(kuò)容液體40液體選擇BloodCrystalloidColloidHypertonic saline411L液體不同液體輸注后的體內(nèi)分布42LR v NS: no mortality differe

16、nceCrystalloid v Colloid: Colloids shown promise in sepsis. Possible increased mortality and cost limit routine useHypertonic Saline: Safe, currently used by military. Benefits for head trauma選擇哪種液體好？43到底該如何選擇復(fù)蘇液體？應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本

17、的改變血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子44容量治療時(shí)，應(yīng)注意保持Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 25gm/L血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常防止負(fù)荷過度復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)心指數(shù)4.5L/(minm2)氧輸送600 ml/(minm2)氧消耗170 ml/(minm2)混合靜脈氧飽和度(SvO2)血乳酸(BL) 2mmol/L堿缺失-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加胃粘膜內(nèi)pH (pHi ) 7.30 45限制性液體復(fù)蘇未控制出血的失血性休克是低血容量休克一種特殊類型 研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對(duì)軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓

18、患者(收縮壓65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。 52 血清乳酸水平測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療； 如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓65mmHg； 持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。 時(shí)間緊迫，盡可能在12小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和 ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”在6小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施：53積極的血糖控制，150mg

19、/dl； 小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；機(jī)械通氣患者的平臺(tái)壓30cmH2O；重組活化蛋白C的使用。 “白銀24小時(shí)”24小時(shí)集束化治療內(nèi)容：5455總體%75歲 %75歲 %199560.355.869.9199650.851.476.1199760.753.375.9199858.049.273.7199955.050.366.3200056.647.972.1200162.142.166.4200249.849.868.6200351.351.363.8200447.947.964.1P值0.0010.0010.001 心源性休克，讓人歡喜讓人憂56心源性休克治療建議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平早期血管

20、重建BIABPC多巴胺bB多巴酚丁胺aC肺A導(dǎo)管bC2022/7/15主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 通過股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)12cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml的長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。57IABP球囊的位置位置: 氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開口之間的降主動(dòng)脈內(nèi)確定: 可通過胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.接IABP機(jī)器58IABP的臨床應(yīng)用指征 (1). 頑固性不穩(wěn)定心絞痛(2). 接近心肌梗死(3). 急性心肌梗死(4

21、). 頑固性心室衰竭(5). 急性心肌梗死 (MI) 并發(fā)癥（如急性 MR、VSD 或乳頭肌斷裂）(6). 心源性休克(7). 心內(nèi)科重癥病人介入治療的心臟支持(8). 缺血性頑固性室性心律(9). 感染性休克(10). 手術(shù)中搏動(dòng)性血流的形成(11). 體外循環(huán)后低心排，脫機(jī)困難(12). 用于重癥心臟病人做非心臟手術(shù)的心臟支持(13). 重癥心臟手術(shù)前的預(yù)防性措施(14). 術(shù)后心功能異常/低心排綜合癥(15). 過渡至其他左室輔助裝置(16). 糾正心臟解剖缺陷手術(shù)后的心臟支持59IABP 禁忌征主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瓣返流出血或不可逆性的腦損害心臟病或其他疾病的終末期嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙6061千萬別忘了，還有致命的過敏性休克美國(guó)每年有 1500例