抗心絞痛藥教學(xué)課件最新

1、抗心絞痛藥教學(xué)目標(biāo)理解抗心絞痛藥的作用機(jī)理掌握抗心絞痛藥分類及各類代表藥掌握硝酸甘油的機(jī)制，藥理作用，用途，不良反應(yīng)掌握受體阻斷藥用途掌握鈣阻斷藥用途，抗心絞痛機(jī)制 心絞痛 各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣硬化。分為：勞累性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異心絞痛From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium. 室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血

2、流 心肌收縮力 心 率 心室壁張力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)心絞痛病理生理基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈病變心肌缺血缺氧心肌供氧心肌耗氧心室壁肌張力心率收縮性 冠狀動(dòng)脈血流量 氧供需失衡心肌供氧心肌耗氧血氧供需平衡心絞痛的治療策略增加心肌供O2 舒張冠A 解除冠A痙攣 心前后負(fù)荷心室舒張末期壓力心內(nèi)膜下區(qū)血流 心率冠A血流灌注時(shí)間 抑制或消除血栓的生成 抗心絞痛藥物的機(jī)制減少心肌耗氧 擴(kuò)張血管, 減輕心臟負(fù)荷 小靜脈擴(kuò)張心臟前負(fù)荷心室壁張力小動(dòng)脈擴(kuò)張外周阻力心臟后負(fù)荷 抑制心肌收縮力, 減慢心率 降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+

3、濃度，保護(hù)線粒體功能促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝，糾正心肌代謝紊亂。 改善心肌代謝抗心絞痛藥分類Classification of Antianginal DrugsNitrate esters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-adrenergic blockers ：普萘洛爾Calcium channel blockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等硝酸甘油（nitroglycerin） 基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，這是其防治心絞痛發(fā)作的藥理學(xué)基礎(chǔ)。其藥理作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:【藥理作用】擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué) 舒張V回心血量前負(fù)荷室壁張力耗氧量； 舒張大A 左室后負(fù)荷和作

4、功耗氧量 硝酸酯和亞硝酸類改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血 增加心內(nèi)膜下血供 選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 開(kāi)放側(cè)支循環(huán) 增加缺血區(qū)血供抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成 非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì) 照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管 非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì) 照輸送血管阻力血管 非缺血區(qū)缺血區(qū)雙嘧達(dá)莫的效應(yīng)松弛血管機(jī)制Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKSMC or EC中鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶【體內(nèi)過(guò)程】口服時(shí)“首過(guò)效應(yīng)”明顯（生物利用度為8%）;舌下含服,生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過(guò)效應(yīng)”含服后12

5、分鐘起效，持續(xù)2030分鐘。經(jīng)皮膚給藥：用2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂或胸部皮膚上，可持續(xù)較長(zhǎng)的有效濃度。各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴； 急性心肌梗塞：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）【臨床應(yīng)用】(1) 置密閉棕色瓶，保存有效期6個(gè)月(2) 失效： a. 無(wú)療效 b. 無(wú)頭脹感 c. 舌下無(wú)麻剌感或燒灼感 (3) 發(fā)作前數(shù)min用藥效果最好(4) 患者取半臥位效果更佳，但可能頭暈 (5) 出現(xiàn)誘因應(yīng)預(yù)防給藥應(yīng)用注意的問(wèn)題血管擴(kuò)張所引起一系列不良反應(yīng)：大劑量還可引起高鐵血紅蛋白血癥。連續(xù)服用23周可出現(xiàn)耐受性不良反應(yīng)局 部全 身面、頸皮膚潮紅BP

6、反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓體位性BP暈厥眼內(nèi)壓（？）耐受性:可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中需SH，使胞內(nèi)SH氧化，致SH衰竭有關(guān)。通過(guò)以下解決：調(diào)整給藥次數(shù)和劑量，不宜頻繁給藥；采用最小劑量；采用間歇給藥法，補(bǔ)充含巰基的藥物，如加用卡托普利硝酸異山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）療效與硝酸異山梨醇酯相似受體阻斷藥常用藥物阿替洛爾美多心安比索洛爾受體阻斷藥抗心絞痛機(jī)制降低心肌耗氧量：）阻斷心率及收縮力耗氧(優(yōu)點(diǎn))）收縮力射血時(shí)間相對(duì)心室容積 耗氧（缺點(diǎn)）。但總耗氧 改善心

7、肌代謝：改善缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取，保護(hù)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，維持ATP和能量供應(yīng)；促進(jìn)氧和血紅蛋白的分離。改善缺血區(qū)心肌供血：）耗氧非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血管舒張血流流向缺血區(qū)供血 ； ）心率、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。 主要用于穩(wěn)定和不穩(wěn)定性心絞痛的治療，但禁用于變異性心絞痛。 硝酸甘油和受體阻斷藥合用抗心絞痛更好。臨床用途硝酸甘油和受體阻斷藥合用抗心絞痛1.抗心絞痛作用協(xié)同2.互相彌補(bǔ)不足 心率 心室壁張力 冠脈阻力 Nitroglycerin Propranolol 3.降低血壓作用相加，應(yīng)予注意！ 不良反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及誘發(fā)或加重心力衰竭。 對(duì)心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和支氣

8、管哮喘一般禁用。變異型心絞痛不宜應(yīng)用宜從小劑量開(kāi)始：個(gè)體差異大停藥有反跳久用可致血脂升高用藥注意鈣拮抗藥藥名商品名硝苯地平心痛定藥名商品名硝苯地平心痛定尼群地平尼卡地平氨氯地平絡(luò)活喜非洛地平波依定依拉地平導(dǎo)脈順地爾硫卓藥名商品名維拉帕米異博定鈣拮抗藥抗心絞痛機(jī)制拮抗鈣通道血管冠狀血管外周血管供血供氧增多氧耗下降心臟后負(fù)降低室壁張力下降拮抗鈣通道心肌細(xì)胞心率下降收縮力減弱心肌耗氧下降心臟抑制抑鈣超負(fù)保護(hù)心肌細(xì)胞1抗心絞痛：對(duì)各型心絞痛有效，對(duì)變異型心絞痛 療效尤佳（首選）2急性心肌梗塞： 選用Diltiazem，可縮小梗塞范 圍，死亡率Cautions： Nifedipine可致反射性心臟興奮，治療心絞痛時(shí)，應(yīng)與-受體阻斷藥合用臨床用途-re