生命體征的評(píng)估與護(hù)理學(xué)習(xí)課件

1、生命體征的評(píng)估與護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)1、掌握生命體征的正常值及異常體溫的護(hù)理2、掌握體溫的測(cè)量和記錄方法3、熟悉體溫的異常變化4、了解體溫的生理性變化學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容一、正常體溫及其生理變化二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理三、體溫的測(cè)量以體溫問題-為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)關(guān)于體溫的已知知識(shí)體溫的生理和臨床意義體溫調(diào)節(jié)發(fā)熱過程需要學(xué)習(xí)的知識(shí)體溫過低、發(fā)熱程度的區(qū)分及臨床常見的4種熱型異常體溫的評(píng)估及護(hù)理正確測(cè)量體溫的方法相關(guān)知識(shí)1：體溫的定義 體溫(body temperature)：通常指的是身體內(nèi)部的溫度,又稱為體核溫度。特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定。相關(guān)知識(shí)1：體溫的定義皮膚溫度又稱體表溫度

2、特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度一、正常體溫及生理變化（一）體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。 （二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程 化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對(duì)新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié) （二）產(chǎn)熱與散熱散熱過程 物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、糞）：1%散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式 （二）產(chǎn)熱與散熱 （三）體溫調(diào)節(jié)

3、自主性體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AH)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位行為性調(diào)節(jié)是人類有意識(shí)的行為活動(dòng)通過機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充 食物氧化傳導(dǎo)對(duì)流蒸發(fā)輻射產(chǎn)熱散熱散熱中樞產(chǎn)熱中樞下丘腦相關(guān)知識(shí)2：體溫的形成與調(diào)節(jié)（四)體溫的生理變化正常體溫1.體溫的單位 攝氏溫度（）和華氏溫度（）換算公式=9/5+32=（-32）5/9成人正常體溫范圍及平均值正常體溫2.體溫的正常范圍*影響因素一般波動(dòng)

4、范圍不超過0.51.0年齡性別 晝夜 其他 環(huán)境生理變化二、 異常體溫的評(píng)估及護(hù)理又稱發(fā)熱(fever)，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍1. 定義要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用結(jié)果 體溫過高 體溫過高1. 定義2. 臨床分度*以口腔溫度為例 低熱中等熱 高熱 超高熱37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上 人體最高的耐受熱為40.641.4 高達(dá)43極少存活體溫上升期特 點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn) 體溫過高3. 發(fā)熱過程特 點(diǎn)：

5、產(chǎn)熱和散熱趨于平衡 體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱 呼吸和心率加快 頭痛頭暈甚至驚厥昏迷 體溫過高3. 發(fā)熱過程高熱持續(xù)期體溫上升期 體溫過高3. 發(fā)熱過程高熱持續(xù)期體溫下降期體溫上升期 特 點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱 體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷 血壓可輕度4.常見熱型各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱定義：體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1見于肺炎球菌性肺炎、傷寒4.常見熱型弛張熱 定義：體溫在39以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病4.常見熱型間歇熱 定義：體溫驟然升

6、高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾4.常見熱型 不規(guī)則熱 定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱想一想 病人李某，發(fā)熱一周，體溫持續(xù)在39-40，就診發(fā)熱待查于上午8時(shí)入院。測(cè)T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，體質(zhì)消瘦，臥床不起，食欲差。上午8：20給予退熱劑后，體溫降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 ：00體溫升至39.8 。 請(qǐng)問：1.李某發(fā)熱呈何熱型？ 2.入院時(shí)的發(fā)熱程度？ 3.請(qǐng)根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施。

7、 (1)降低體溫：物理降溫 藥物降溫(2)加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；治療效果；出入量、體重(3)補(bǔ)營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml5.護(hù)理措施* 5.護(hù)理措施* (4)促進(jìn)患者舒適休息 高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息 口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等 室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通 5.護(hù)理措施*(5)心理護(hù)理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常

8、范圍體溫不升：體溫在35以下（二） 體溫過低1.定義體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟疾病或創(chuàng)傷低溫環(huán)境低溫麻醉和藥物中毒2.臨床表現(xiàn)皮膚：白、紫、涼呼吸心率減慢，血壓降低意識(shí)改變甚至昏迷（二） 體溫過低1. 定義3. 臨床分級(jí)*輕度中度 重度 致死溫度3235 3032 30 23252. 臨床表現(xiàn)加蓋衣被等給予熱飲提高室溫暖箱4.護(hù)理措施*（1）密切觀察 測(cè)T:q1h（2）保暖措施（3）配合搶救（4）心理護(hù)理三、體溫的測(cè)量（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)(mercury thermometer)(1) 口表、肛表、腋表 (2) 攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì) （一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造2.電子體溫計(jì)（1

9、）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計(jì)（3）個(gè)人用電子體溫計(jì)（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造3.可棄式體溫計(jì)（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測(cè)溫度（一）體溫計(jì)的種類及構(gòu)造4.遠(yuǎn)紅外線測(cè)溫儀（1）利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測(cè)體溫5.報(bào)警體溫計(jì)（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)患者溫度的器械（2）一般用于危重者奶嘴式電子體溫計(jì)紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)組成結(jié)構(gòu)： 1.監(jiān)測(cè)前端 2. 通訊連接 3. 現(xiàn)場(chǎng)主機(jī)系統(tǒng) 123（二）體溫計(jì)的消毒與檢查 體溫計(jì)的消毒目的：防止交叉感染時(shí)間

10、：體溫計(jì)測(cè)量體溫后 方法：電子體溫計(jì)消毒法 水銀體溫計(jì)消毒法體溫計(jì)的消毒*消毒液容器清潔容器消毒液容器5min30min用清水沖凈、擦干用冷開水沖凈、擦干常用消毒液：75乙醇（不適宜口表）、1過氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液 （二）體溫計(jì)的消毒與檢查體溫計(jì)的檢查*目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用。（三）體溫測(cè)量的方法體溫測(cè)量的方法【目的】判斷體溫有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)（三）體溫測(cè)量的方法

11、1.評(píng)估病人整體狀況測(cè)溫局部情況2.計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備情緒穩(wěn)定休息30min（三）體溫測(cè)量的方法*1.評(píng) 估 2.計(jì) 劃3.實(shí) 施 核對(duì)解釋 測(cè)量體溫 讀數(shù)記錄 整理歸位（三）體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外四、體溫的測(cè)量【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻

12、璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次 測(cè)量體溫的方法三防 防碰碎爆裂 防測(cè)量不準(zhǔn) 防意外發(fā)生注意事項(xiàng) 課 堂 練 習(xí)A1型題：1.以口腔溫度為劃分標(biāo)準(zhǔn)劃分低熱范圍是A.36.0 B.36.837.3 C.37.537.9 D.38.038.5 E.38.539.0 課 堂 練 習(xí)A1型題：2.適宜測(cè)量口腔溫度的病人是A.昏迷B.嬰幼兒腹瀉C.支氣管哮喘發(fā)作D.痔瘡術(shù)后E

13、.精神病課 堂 練 習(xí)A1型題：3.間歇熱常見于A.流行性感冒B.傷寒C.敗血癥D.腫瘤E.瘧疾課 堂 練 習(xí)X1型題： 馬某，高熱、昏迷，護(hù)士為其測(cè)量腋下溫度，檢視讀數(shù)為35 以下，估計(jì)體溫不升的原因可能是A.病情危重 B.測(cè)量時(shí)上肢未夾緊體溫計(jì)C.腋部汗液未擦干D.體溫表故障 E.測(cè)量時(shí)間少于10min本講重點(diǎn)要求內(nèi)容和掌握技能發(fā)熱和體溫過低程度的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱的4種熱型特點(diǎn)確認(rèn)異常體溫病人的觀察與護(hù)理能正確測(cè)量體溫課 后 作 業(yè)預(yù)習(xí)P154159： 脈搏、呼吸的評(píng)估與護(hù)理部位：水銀端斜放于舌下熱窩處囑病人閉口用鼻呼吸勿用牙咬勿說話測(cè)溫3min測(cè)口溫若不慎咬碎立即清除碎屑延緩汞的吸收促進(jìn)汞的

14、排出腋下有汗應(yīng)先擦干水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過胸測(cè)溫7-10min測(cè)腋溫取好體位潤滑肛表 插入深度：3-4cm測(cè)量時(shí)間：3min禁忌：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量。測(cè)肛溫第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理1、掌握呼吸困難病人的護(hù)理2、掌握呼吸、脈搏的測(cè)量和記錄方法3、熟悉呼吸、脈搏的異常變化4、了解呼吸、脈搏的生理性變化學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容一、正常脈搏及其生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) pulse problem-based learning 關(guān)于脈搏的已知知識(shí)脈搏的形成脈搏的生理和臨床意義需要學(xué)習(xí)的知識(shí)正常脈搏的生理變化脈搏的評(píng)估內(nèi)容正

15、確測(cè)量脈搏的方法一、正常脈搏及其生理變化 （一）脈搏的產(chǎn)生 （二）脈搏的生理變化（一）脈 搏 的 產(chǎn) 生 竇房結(jié)的自律細(xì)胞 興奮沖動(dòng) 心臟收縮 左心室 主動(dòng)脈 動(dòng)脈壓力增加 動(dòng)脈管壁擴(kuò)張 心臟舒張動(dòng)脈管壁彈性回縮動(dòng)脈管壁隨心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏（arterial pulse)2022/7/15脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率脈率：是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）正常情況下，脈率和心率是一致的正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次分脈率受諸多因素影響而引起變動(dòng)脈率：脈律是指脈搏的節(jié)律性它反映了左心室的收縮情況，正常脈律是跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等不規(guī)則的脈律稱為心律不齊觸診時(shí)血液流

16、經(jīng)血管的感覺脈搏的強(qiáng)弱與心搏量、脈壓差等有關(guān)正常情況下每搏強(qiáng)弱相同觸診時(shí)可感覺到的動(dòng)脈壁性質(zhì)正常動(dòng)脈管壁直、光滑、柔軟、有彈性（二）脈搏的生理變化二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理（一）異常脈搏的評(píng)估（二）異常脈搏的護(hù)理2022/7/15脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.速脈成人安靜狀態(tài)下脈率100次/分2.緩脈成人安靜狀態(tài)下脈率60次/分 異常脈搏的評(píng)估2022/7/15脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.間歇脈2.絀脈 同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 常見于？ 觸診？聽診？ 異常脈搏的評(píng)估若早搏的30次/h或6次/min，應(yīng)通知醫(yī)生并及時(shí)處理2022/7/15脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.洪脈 強(qiáng)大而有力常見于高

17、熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)不不全2.細(xì)脈 細(xì)弱而無力常見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄3.交替脈 指一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏常見于高血壓心臟病多見于動(dòng)脈硬化的病人早期僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀嚴(yán)重時(shí)不僅硬且迂曲甚至呈結(jié)節(jié)狀 異常脈搏的評(píng)估波形異常水沖脈(water hammer pulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈(dicrotic pulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等波形異常波形異常奇脈(paradoxical pulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見于心

18、包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一 異常脈搏的護(hù)理 加強(qiáng)觀察 休息和活動(dòng)3. 備齊急救物品4. 心理護(hù)理5. 健康教育哪些部位可以測(cè)量脈搏，你能正確找到這些測(cè)量部位嗎？想一想三、脈搏的測(cè)量【目的】 判斷脈搏有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷用 物操作要點(diǎn)1.安靜時(shí)測(cè)量2.測(cè)量部位、時(shí)間準(zhǔn)確 3.勿用拇指診脈4.按壓力適當(dāng)5.絀脈測(cè)量6.記錄 心律/脈率三、脈搏的測(cè)量【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘 第三節(jié)血壓的評(píng)估與護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)識(shí)記：血壓的生理變化（正常血壓、生理變化）；異常血

19、壓的評(píng)估及護(hù)理。血壓的形成；影響血壓的因素。了解：血壓計(jì)的種類及構(gòu)造。運(yùn)用：血壓測(cè)量的方法。學(xué)習(xí)內(nèi)容一、正常血壓及其生理變化二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理三、血壓的測(cè)量以血壓問題-為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)關(guān)于血壓的已知知識(shí)血壓的生理影響血壓的因素需要學(xué)習(xí)的知識(shí)高血壓程度的區(qū)分異常血壓的評(píng)估與護(hù)理正確測(cè)量血壓的方法Company Logo 相關(guān)概念血 壓：血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力 血壓分為動(dòng)脈血壓和靜脈血壓收縮壓：左心室收縮時(shí) 動(dòng)脈血壓上升到的最高值舒張壓：心室舒張末期 動(dòng)脈血壓下降到的最低值脈 壓：收縮壓與舒張壓之間的差距 血壓以KPa或mmHg為單位KPa7.5=mmHg mmHg0.133=KPa

20、記錄為收縮壓/舒張壓mmHg 如：120/80 mmHg 記錄方式 血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用一、正常血壓及其生理變化（二） 影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外周阻力影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量 （三）血壓的生理變化正常血壓血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn) 安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍 收縮壓：90139mmHg 舒張壓：6089mmHg 脈 壓：3040mmHg 右上左上1020mmHg 下肢上肢2040mmHg 立位坐位臥位部位和體位 生理變化年齡和性別 年齡 隨年齡的增長 性別女性更年期

21、前血壓低于男性更年期后差別減小 晝夜和睡眠 夜間白天午后或黃昏 過度勞累或睡眠不佳時(shí)環(huán)境和情緒 環(huán)境 寒冷血壓 高熱血壓 情緒激動(dòng)、恐懼緊張等血壓其 他 體型、運(yùn)動(dòng)等高血壓：未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg.連續(xù)不同日三次測(cè)出的血壓140/90mmHg收縮壓與舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。病人既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于14090mmHg，也診斷為高血壓。二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理WHO/ISH（1999）高血壓新的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類低血壓：收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg 并且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)。脈壓異常：脈

22、壓40mmHg稱增大 脈壓30mmHg稱減小 異常血壓的評(píng)估高血壓：未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg. 良好環(huán)境 合理飲食 密切觀察病情：四定 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 心理護(hù)理 健康教育： 良好的生活方式 會(huì)自我監(jiān)控血壓及緊急處理 異常血壓的護(hù)理根據(jù)血液通過狹窄的管道形成的渦流時(shí)發(fā)出響聲而設(shè)計(jì)的臨床廣泛應(yīng)用直接插管于動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè)壓力精確可靠但不方便且屬于有創(chuàng)性操作兩類直接法間接法三、血壓的測(cè)量水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì) 血壓計(jì)的種類 血壓計(jì)的構(gòu)造1. 輸氣球和閥門2. 袖帶3. 測(cè)壓計(jì)Company Logo 袖帶輸氣球 測(cè)壓計(jì)氣門（三）血壓測(cè)量的方法【目的】判斷血

23、壓有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷血壓測(cè)量的方法【操作步驟】核對(duì)測(cè)量：肱動(dòng)脈/腘動(dòng)脈 肱動(dòng)脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線肱動(dòng)脈患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜肱動(dòng)脈注氣聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升2030mmHg(2.64kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音

24、消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)腘動(dòng)脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm整理血壓計(jì)體位恢復(fù)記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg三、血壓的測(cè)量測(cè)量前檢查血壓計(jì) 密切觀察者做到四定正確選擇測(cè)量肢體排除影響因素 假性高血壓正確充氣、放氣重測(cè)血壓時(shí)正確記錄：170/90-50mmHg注意事項(xiàng)A3型題：張先生,60歲,出血性中風(fēng),意識(shí)模糊不清，左側(cè)肢體癱瘓1.測(cè)體溫、血壓應(yīng)選擇的部位分別是A.口腔、左上肢B.口腔、右上肢C.腋溫、左上肢D.肛溫、左上肢E.腋溫、右上肢課堂練習(xí)A3型題：張先生,

25、60歲,出血性中風(fēng),意識(shí)模糊不清，左側(cè)肢體癱瘓2.測(cè)得血壓155/95mmHg，此患者屬于.高血壓.臨界高血壓.低血壓.收縮壓正常，舒張壓正常.收縮壓，舒張壓均在正常范圍內(nèi)課堂練習(xí)A3型題：張先生,60歲,出血性中風(fēng),意識(shí)模糊不清，左側(cè)肢體癱瘓3.該病人需要監(jiān)測(cè)血壓變化，應(yīng)注意“四定”為.定時(shí)間 定部位 定體位 定專人測(cè)量.定時(shí)間 定部位 定地點(diǎn) 定血壓計(jì).定時(shí)間 定專人測(cè)量 定體位 定血壓計(jì).定時(shí)間 定部位 定體位 定血壓計(jì).定時(shí)間 定部位 定體位 定地點(diǎn)課堂練習(xí)課后作業(yè)預(yù)習(xí)P 165180 第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理識(shí)記：異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理；清理呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)；氧療的副作用。了解：

26、正常呼吸過程；呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。運(yùn)用：呼吸的測(cè)量；吸痰法；氧氣吸入法；痰標(biāo)本、咽拭子標(biāo)本的采集。 教學(xué)目標(biāo)學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容一、正常呼吸及其生理變化二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理三、測(cè)量呼吸的方法關(guān)于呼吸的已知知識(shí)呼吸的功能呼吸生理與調(diào)節(jié)呼吸的病理生理呼吸過程需要學(xué)習(xí)的知識(shí)呼吸困難程度的區(qū)分及臨床常見的3種類型異常呼吸的評(píng)估與護(hù)理正確測(cè)量呼吸的方法保持呼吸道通暢的措施氧氣療法以呼吸問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) 什么是呼吸？呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程

27、 1. 外呼吸（external respiration) （1）肺通氣 （2）肺換氣 2. 氣體運(yùn)輸(gas transport) 3. 內(nèi)呼吸 (internal respiration)空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺動(dòng)脈右心靜脈肺靜脈左心動(dòng)脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞 O2CO2CO2O2（一）呼吸過程一、正常呼吸的生理變化外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸肺通氣肺換氣（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)1.呼吸中樞： 延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)腦干中樞的活動(dòng)。（二）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、 噴嚏反射和屏氣反

28、射。3.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素正常呼吸可受到多方面生理因素影響而改變生理變化正常成人安靜狀態(tài)下： 頻率16-20次分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲呼吸與脈搏的比例為14-15 正常呼吸（三）呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 情緒性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境【目的】判斷呼吸有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷二、呼吸的測(cè)量【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備二、呼吸的測(cè)量【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診

29、脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘記錄二、呼吸的測(cè)量【注意事項(xiàng)】呼吸受意識(shí)控制，因此測(cè)量呼吸前不必解釋，在測(cè)量過程中不使患者察覺，以免緊張影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。危重患者呼吸弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)應(yīng)一分鐘。二、呼吸的測(cè)量 1.頻率異常呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分三、異常呼吸的觀察與護(hù)理呼吸過緩 (bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥

30、物中毒四、 異常呼吸的觀察與護(hù)理深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒2. 深度異常淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者2. 深度異常潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病3. 節(jié)律異常PaCO2上升刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復(fù)化學(xué)感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正?；瘜W(xué)感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)3. 節(jié)律異常間斷呼吸 又稱畢奧氏(

31、Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)3. 節(jié)律異常抑制性呼吸 指由于胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制?；颊弑砬橥纯?，呼吸較正常淺而快常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等患者。3. 節(jié)律異常嘆息樣呼吸 指在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥3. 節(jié)律異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物4. 聲音異常鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者4. 聲音異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾

32、病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病5. 形態(tài)異常常見的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。6.呼吸困難種類臨床表現(xiàn)原因常見于哪些疾病吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長，有明顯的三凹征上呼吸道部分梗阻氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長下呼吸道部分梗阻支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難吸氣、呼氣都費(fèi)力，呼吸頻率增加廣泛性肺部病變使呼吸面積減少重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液6.呼吸困難措施：給氧，協(xié)助患者戒煙，協(xié)助患者有效咳 嗽，

33、輔助排痰（如背部扣擊），濕化痰 液，體位引流，吸痰，藥物治療等病例：患者李某，男，65歲，退休工人，煙齡45年，2包/日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。病例1 男患，49歲，入院診斷為腦炎。病人入院后，口唇發(fā)紺，呼吸呈周期性變化，呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笥缮羁熳優(yōu)闇\慢，經(jīng)過一段時(shí)間暫停后，又重復(fù)上述變化。請(qǐng)你判斷該病人屬于哪種呼吸？為什么會(huì)出現(xiàn)此種呼吸？病例2 男患，56歲，住院期間，病人出現(xiàn)呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，在有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一短時(shí)間后，又開始呼吸，如此反復(fù)。請(qǐng)你判斷該病人為何種呼吸？此種呼吸常

34、見于哪種情況？ 有效咳嗽叩擊體位引流吸痰法氧氣療法（二）(二)促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出有效咳嗽叩打胸背部，借助振動(dòng)，使分泌物松脫而排出體外手法 坐位或臥位背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)鼓勵(lì)患者咳嗽一個(gè)部位叩打3060分鐘叩擊 置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位患者間歇深呼吸并盡力咳嗽 痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時(shí)間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次監(jiān)測(cè)：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽體位引流經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等吸痰法 吸痰裝置負(fù)壓裝置利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液 中心負(fù)壓裝置 吸引器管道連接到各病房床單位，使用時(shí)只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動(dòng)吸引器 由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成 吸痰法中心吸引吸